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兒科學 CompanyLogo 新生兒窒息AsphyxiaoftheNewborn 2 CompanyLogo 足月兒 fullterminfant 37周 GA 42周 259 293天 早產(chǎn)兒 preterminfant GA 37周 259天 過期產(chǎn)兒 postterminfant GA 42周 294天 3 CompanyLogo 早產(chǎn)兒 足月兒 過期產(chǎn)兒 4 CompanyLogo 根據(jù)出生體重分類 正常出生體重兒 normalbirthweight NBW BW 2500g和 4000g巨大兒 macrosomia BW 4000g低出生體重 lowbirthweight LBW 兒BW 2500g 大多是早產(chǎn)兒也有足月或過期小于胎齡兒 5 CompanyLogo 根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類 小于胎齡兒 smallforgestationalage SGA BW 同胎齡兒體重第10個百分位適于胎齡兒 appropriateforgestationalage AGA BW在同胎齡兒體重第10 90個百分位大于胎齡兒 largeforgestationalage LGA BW 同胎齡兒體重90個百分位 6 CompanyLogo 7 CompanyLogo 高危兒 highriskinfant 已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒常見于以下情況母親疾病史母有各種急 慢性疾病吸煙 吸毒或酗酒史過去有死胎 死產(chǎn)或性傳播病史等 8 CompanyLogo 母孕史母年齡過大或過小孕期有陰道流血 高血壓 先兆子癇 子癇 羊膜早破 胎盤早剝 前置胎盤等分娩史難產(chǎn) 手術(shù)產(chǎn) 急產(chǎn) 產(chǎn)程延長分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒窒息 多胎兒 早產(chǎn)兒 小于胎齡兒 巨大兒 宮內(nèi)感染和先天畸形等 9 CompanyLogo 外觀 四肢屈曲狀 肌張力差 足月兒 早產(chǎn)兒 10 CompanyLogo 皮膚 11 CompanyLogo 耳殼 12 CompanyLogo 乳腺 13 CompanyLogo 外生殖器 男 14 CompanyLogo 外生殖器 女 15 CompanyLogo 跖紋 16 CompanyLogo 17 CompanyLogo 18 CompanyLogo 臨床常用的原始反射 覓食反射 rootingreflex 吸吮反射 suckingreflex 握持反射 graspreflex 擁抱反射 Mororeflex 早產(chǎn)兒上述反射常引不出 19 CompanyLogo 覓食反射 吸吮反射 握持反射 擁抱反射 20 CompanyLogo 常見的幾種特殊生理狀態(tài) 生理性黃疸 見新生兒黃疸節(jié) 21 CompanyLogo 馬牙 部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色 米粒大小的小顆粒原因上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退 22 CompanyLogo 乳腺腫大男女新生兒生后4 7天乳腺如蠶豆或核桃大小2 3周消退切忌擠壓 感染 母體雌激素中斷所致 23 CompanyLogo 假月經(jīng)女嬰生后5 7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致 24 CompanyLogo 新生兒紅斑 生后1 2天頭部 軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1 2天后自然消失 25 CompanyLogo 粟粒疹 鼻尖 鼻翼 顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小 黃白色皮疹脫皮后自然消失 26 CompanyLogo 病因 本質(zhì)是缺氧 凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息 可出現(xiàn)于妊娠期 但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后 27 CompanyLogo 28 CompanyLogo 29 CompanyLogo 30 CompanyLogo 31 CompanyLogo 32 CompanyLogo 33 CompanyLogo 病理生理 胎兒向新生兒呼吸 循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變 34 CompanyLogo 正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變 胎兒肺液從肺中清除 表面活性物質(zhì)分泌 肺泡功能殘氣量建立 肺循環(huán)阻力 體循環(huán)阻力 動脈導管和卵圓孔功能性關(guān)閉 35 CompanyLogo 正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點 呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài) 36 CompanyLogo 呼吸系統(tǒng) 足月兒 肺內(nèi)液30 35ml kg 分娩前 產(chǎn)道擠壓 1 3 1 2由口鼻排出 建立呼吸后 1 2 2 3肺間質(zhì)內(nèi)毛細血管和淋巴管吸收 肺液吸收延遲 濕肺 肺液從肺中清除 37 CompanyLogo 呼吸頻率安靜40次 分呼吸急促 60 70次 分胸廓呈圓桶狀 肋間肌薄弱 呼吸靠隔肌升降 腹式呼吸呼吸道狹窄 粘膜血管豐富 纖毛運動差 呼吸困難 38 CompanyLogo 早產(chǎn)兒 呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟表面活性物質(zhì) Surfactant 缺乏 肺透明膜病 PS正常 PS含量不足 功能異常 39 CompanyLogo 早產(chǎn)兒 紅細胞內(nèi)缺少碳酸酐酶 CO2 刺激呼吸中樞 肺泡數(shù)量少 呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方形 毛細血管與肺泡間距離大 氣體交換率低 40 CompanyLogo 早產(chǎn)兒 呼吸肌發(fā)育不全 咳嗽反射弱 呼吸淺快不規(guī)則易出現(xiàn) 呼吸暫停呼吸停止 20秒 伴心率 100次 分及發(fā)紺 周期性呼吸 呼吸暫停 41 CompanyLogo 循環(huán)系統(tǒng) 42 CompanyLogo 胎兒血液循環(huán) 生后血液循環(huán) 43 CompanyLogo 持續(xù)胎兒循環(huán) persistentfetalcirculation PFC 又稱持續(xù)肺動脈高壓 persistentpulmonaryhypertension PPH 嚴重肺炎 酸中毒 低氧血癥 肺血管壓力 體循環(huán) 卵圓孔 動脈導管重新開放 右向左分流 嚴重紫紺 低氧血癥 吸入高濃度氧紫紺不能減輕 44 CompanyLogo 正常循環(huán) 45 CompanyLogo 心率波動范圍大90 160次 分 160次 分 過速早產(chǎn)兒偏快血壓足月兒50 80 30 50mmHg早產(chǎn)兒偏低部分早產(chǎn)兒可伴有動脈導管開放 46 CompanyLogo 47 CompanyLogo 48 CompanyLogo 呼吸改變 原發(fā)性呼吸暫停 primaryapnea 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧繼續(xù) 呼吸停止 心率減慢 肌張力存在 對刺激有反應(yīng) 血壓稍 伴有紫紺病因解除 清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸 49 CompanyLogo 繼發(fā)性呼吸暫停 secondaryapnea 缺氧持續(xù) 幾次喘息樣呼吸 呼吸停止 肌張力消失 對刺激無反應(yīng) 蒼白 心率和血壓持續(xù) 此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸 否則將死亡 50 CompanyLogo 呼吸暫停時心率和血壓的變化 51 CompanyLogo 血液生化和代謝改變 PaO2 pH 及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放 血糖正?；?繼之糖原耗竭血糖 高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合 肝酶活力 未結(jié)合膽紅素 低鈉血癥心鈉素 抗利尿激素分泌異常 稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放 鈣泵失靈 鈣內(nèi)流 52 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀 53 CompanyLogo 宮內(nèi)窒息 早期胎動 胎心率 160次 分晚期胎動 胎心率 100次 分羊水胎糞污染 54 CompanyLogo 新生兒窒息 Apgar評分系統(tǒng)皮膚顏色 appearance 心率 pulse 對刺激反應(yīng) grimace 肌張力 activity 呼吸 respiration 55 CompanyLogo 56 CompanyLogo 傳統(tǒng)窒息分度 重度0 3分輕度4 7分正常8 10分生后1分鐘 5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇 15 20分鐘仍需評分 57 CompanyLogo 目前國內(nèi)外多數(shù)學者觀點單獨的Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預后的唯一指標 尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴重疾病時 58 CompanyLogo 美國兒科學會 AAP 和婦產(chǎn)科學會 ACOG 1996年共同制訂了以下窒息診斷標準臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒 pH 7Apgar評分0 3分 并且持續(xù)時間 5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 如驚厥 昏迷或肌張力低多臟器受損CommitteeonFetusandNewborn AmericanAcademyofPediatrics andCommitteeonObstetricPractice AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists UseandabuseoftheApgarscore Pediatrics 1996 98 1 141 142 59 CompanyLogo 多臟器受損癥狀 60 CompanyLogo 61 CompanyLogo 62 CompanyLogo 復蘇方案 ABCDE 方案 A airway 盡量吸凈呼吸道粘液B breathing 建立呼吸C circulation 維持正常循環(huán)D drug 藥物治療E evaluation 評價A是根本 B是關(guān)鍵 E貫穿于整個復蘇過程中 63 CompanyLogo 注意事項 分秒必爭 產(chǎn) 兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案呼吸 心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循 64 CompanyLogo 復蘇步驟和程序 最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓藥物治療 65 CompanyLogo 出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標 任何1項為 否 初步復蘇 是足月嗎 羊水清嗎 有呼吸或哭聲嗎 肌張力好嗎 66 CompanyLogo 初步復蘇步驟 要求在生后30秒內(nèi)完成 67 CompanyLogo 擺好體位 頭輕微仰伸位 咽后壁 喉和氣管成直線 復蘇時正確和不正確的頭位 68 CompanyLogo 清理呼吸道 先吸引口腔 然后是鼻腔 69 CompanyLogo 羊水混有胎糞 且新生兒無活力嬰兒呼吸前 氣管插管 將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進行氣管內(nèi)吸引有活力的定義 呼吸規(guī)則 肌張力好及心率 100次 分 70 CompanyLogo 刺激新生兒呼吸的可行方法 71 CompanyLogo 72 CompanyLogo 氣囊面罩正壓人工呼吸 73 CompanyLogo 胸外心臟按壓 雙拇指或中食指按壓胸骨體下1 3處 頻率為90次 分 每按壓3次 正壓通氣1次 按壓深度為胸廓前后徑的1 3 74 CompanyLogo 藥物治療 腎上腺素指征100 氧充分正壓人工呼吸 同時胸外按壓30秒后 心率仍 60次 分劑量及方式0 1 0 3ml kg 1 10000 臍靜脈導管內(nèi)注入0 3 1ml kg 氣管導管內(nèi)注入5分鐘后可重復一次 75 CompanyLogo 擴容劑指征給藥30秒后 HR 100次 分 血容量不足劑量及方式生理鹽水10ml kg 10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血 76 CompanyLogo 碳酸氫鈉指征經(jīng)上述處理無效 確定有嚴重代謝性酸中毒劑量及方式5 碳酸氫鈉3 5ml kg加等量5 葡萄糖液 緩慢靜脈推注 77 CompanyLogo 納洛酮指征正壓人工呼吸后心率和膚色恢復正常但仍出現(xiàn)呼吸抑制且其母產(chǎn)前4 6小時有注射麻醉藥史劑量每次0 1mg kg 靜脈或氣管內(nèi)注入間隔0 5 1小時可重復1 2次 78 CompanyLogo 復蘇后觀察監(jiān)護 體溫 呼吸 心率血壓 尿量 膚色窒息所致多器官損傷 并發(fā)癥嚴重 轉(zhuǎn)運 NICU 79 ThankYou