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腕管綜合征carpaltunnelsyndrome CTS 陳建 鼠標(biāo)手 概述 由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高 使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓 以橈側(cè) 個手指麻木 疼痛 夜間或清晨較明顯 疼痛有時放射到肘 有時拇指外展 對掌無力 動作不靈活為主要表現(xiàn)而形成的綜合征 又稱遲發(fā)型正中神經(jīng)麻痹和腕管狹窄癥 多見于30 60歲女性 女性發(fā)病約為男性的5 6倍 雙側(cè)發(fā)病者約占1 3 1 2 雙側(cè)發(fā)病者女 男為9 1 女 男是因為女性手腕通常比男性小 腕部正中神經(jīng)容易受到壓迫 女性較多從事繁瑣 細(xì)碎 需要手部頻繁勞動的工作 女性對自己的身體感受比較在意 更容易覺察身體的疼痛 對疼痛傾向于 大驚小怪 而男性恰恰相反 由于現(xiàn)代人的生活方式急劇改變 愈來愈多的人每天長時間接觸 使用電腦 重復(fù)著在鍵盤上打字和移動鼠標(biāo) 腕關(guān)節(jié)因長期密集 反復(fù)和過度的活動 這種病癥也迅速成為一種日漸普遍的現(xiàn)代文明病 鼠標(biāo)手 易患人群 不但電腦族易患 其它一些頻繁使用雙手的工作者如音樂家 教師 編輯 記者 建筑設(shè)計師 礦工等都可能患此種病 此外 一些懷孕婦女 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 糖尿病 高血壓和甲狀腺功能失調(diào)的人 也可能患上腕管綜合癥 解剖 腕管為腕掌側(cè)一個骨性纖維管道 其橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨 尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨 背側(cè)為頭狀骨 舟狀骨 小多角骨及覆蓋其上的韌帶 掌側(cè)為腕橫韌帶 腕管內(nèi)有拇長屈肌腱 指淺屈肌腱 指深屈肌腱及正中神經(jīng)通過 9條肌腱 1條神經(jīng) 解剖 1 正中神經(jīng)的走行 自臂叢內(nèi)外側(cè)束發(fā)出后沿肱動脈外側(cè)下行 在肘窩處位于肱二頭肌腱膜深面 然后在旋前圓肌兩頭之間進(jìn)入前臂 沿前臂深淺二肌群間下行 至腕部變淺緊貼掌長肌深面 指淺屈肌淺面 通過腕橫韌帶內(nèi)入掌 正中神經(jīng)的分支 在前臂遠(yuǎn)端 與橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間 發(fā)出掌皮支 分布于掌心及魚際皮膚 分支圖入掌后發(fā)出魚際支 返支 和3條指掌側(cè)總神經(jīng) 解剖 2 正中神經(jīng)的支配 前臂大部屈肌群 手掌 大魚際的三個魚際肌 拇對掌肌 拇短展肌 拇短屈肌淺頭 及第1 2蚓狀肌 3 感覺 手掌側(cè)拇 示 中及環(huán)指橈側(cè)半 手背側(cè)示 中指遠(yuǎn)節(jié) 圖4 運(yùn)動 魚際支癱瘓 拇指不能對掌 不能與手掌平面成90度角 不能用拇指指腹接觸其他指尖 或出現(xiàn)猿手畸形 解剖 病因 任何能使腕管內(nèi)容物增多 增大或使腕管容積縮小的因素均可導(dǎo)致本病 多數(shù)病人病因不明 主要與下列因素有關(guān) 1 腕部外傷 包括骨折 脫位 扭傷 挫傷等 改變了腕管的形狀 減少了腕管原有的容積2 腕管內(nèi)各肌腱周圍發(fā)生慢性炎癥改變 如非特異性屈肌肌腱滑囊炎 類風(fēng)濕性肌腱滑膜炎 急性鈣化性肌腱炎等 滑膜增生 體積增大 3 占位性病變 腱鞘囊腫 良性腫瘤 惡性腫瘤引起腕管內(nèi)容物增多4 慢性勞損 如過度掌屈 背伸 或退行性變 腕骨骨質(zhì)增生等5 與內(nèi)分泌紊亂有關(guān) 多見于妊娠 體液滯留 哺乳 絕經(jīng)期婦女 也可見于甲低患者 改變體液平衡 糖尿病 引起神經(jīng)變性 病理 病變初期正中神經(jīng)水腫 充血 逐漸由于壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)纖維化 神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘消失 最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織 其神經(jīng)內(nèi)管消失并被膠原組織代替 成為不可逆改變 臨床表現(xiàn) 1 30 60歲的勞動人群 2 腕部 手掌橈側(cè) 橈側(cè)3或4個手指橈側(cè)麻木 疼痛 蟻?zhàn)吒?癥狀夜間或清晨明顯 可放射到肘 肩部 活動及甩手后減輕 3 上述區(qū)域感覺減弱或消失 以示 中指末節(jié)掌面為多 拇外展 屈曲和對掌肌力減弱 壓迫腕掌側(cè) 背伸腕關(guān)節(jié)可加重癥狀 臨床表現(xiàn) 4 嚴(yán)重者 可見魚際肌萎縮 癱瘓 拇指 食指發(fā)紺 指尖壞死或萎縮性潰瘍 成為不可逆的改變 5 屈腕試驗 Phalen試驗 和神經(jīng)干叩擊試驗 Tinel征 均陽性 屈腕試驗 Phalen試驗 腕關(guān)節(jié)極度掌屈 一分鐘后 自覺正中神經(jīng)單一支配區(qū)麻木加重者為陽性 可雙側(cè)對比 也可在屈腕時 檢查者拇指壓迫腕部正中神經(jīng)部位 一分鐘后 麻木加重者為陽性 神經(jīng)叩擊實(shí)驗 Tinel征 用手指輕叩腕部 如出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)異常感者為陽性 屈腕試驗 Phalen試驗 神經(jīng)叩擊實(shí)驗 Tinel征 診斷依據(jù) 1 典型的臨床表現(xiàn) 2 屈腕試驗 Phalen試驗 陽性 3 神經(jīng)叩擊實(shí)驗 Tinel征 陽性 4 腕管封閉后癥狀明顯消退 5 輔助檢查 X線片 是否有骨性的壓迫 電生理檢查 比較敏感 可靠的指標(biāo) 肌電圖檢查示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度有變緩 此檢查目前在臨床上被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的診斷方式 MRI檢查腕管內(nèi)壓力測定超聲檢查 超聲測量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管綜合征的可靠方法 鑒別診斷 大多數(shù)病人不需作檢查 僅靠病史和臨床表現(xiàn)則能作出明確診斷 但仍需與頸椎病及胸廓出口綜合征等疾病鑒別 1 頸椎病神經(jīng)根型 除腕部以遠(yuǎn)的癥狀外尚有前臂 上臂的改變 Phalen征陰性 2 胸廓出口綜合征 為臂叢神經(jīng)壓迫 手臂內(nèi)側(cè)感覺異常 麻木痛 常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū) 另外還有鎖骨下血管的壓迫癥狀 1 非手術(shù)治療 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療CTS是有效的 適合于癥狀輕 病程短 全身情況不允許手術(shù)的患者 治療方法包括1 外固定 癥狀明顯者 用石膏托或夾板固定腕部于輕度背伸位1 2周 2 服消炎止痛類藥物 3 腕管封閉 用利多卡因和類固醇制劑作腕管內(nèi)注射 每周一次 次一療程4 中醫(yī)理療 治療 封閉進(jìn)針部位 進(jìn)針深度 2 手術(shù)治療 非手術(shù)治療2周無效 急性的CTS 腕管內(nèi)占位性病變的 癥狀較重的 應(yīng)及早行手術(shù)治療 切斷腕橫韌帶 解除對正中神經(jīng)的壓迫 有時需同時進(jìn)行正中神經(jīng)束間松解術(shù) 常規(guī)手術(shù)治療 切斷腕橫韌帶 解除對正中神經(jīng)的壓迫 優(yōu)點(diǎn)是松解徹底 適應(yīng)癥廣泛 還適應(yīng)于繼發(fā)性病例 缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大 痛苦多 病人恐懼心理 常規(guī)的手術(shù)方法即沿大魚際皮紋尺側(cè)作弧形切口 向近側(cè)延伸至腕關(guān)節(jié)掌腕皮紋 切開腕橫韌帶松解正中神經(jīng) 該術(shù)式已在臨床運(yùn)用多年 療效肯定 常規(guī)做正中神經(jīng)外膜松解 除非有明顯神經(jīng)受損的證據(jù) 否則不宜盲目做正中神經(jīng)束間松解 以免損傷神經(jīng)纖維 腕管內(nèi)注射潑尼松龍 減輕炎性反應(yīng) 減少瘢痕及粘連 切口設(shè)計1 切口設(shè)計2 注意保護(hù)正中神經(jīng)魚際支 切開皮下組織 切開腕橫韌帶 腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓變細(xì) 松解受壓的正中神經(jīng)外膜 將腕橫韌帶剪除約0 5cm 將腕橫韌帶剪除約0 5cm 微型鉤刀治療 微型鉤刀治療腕管綜合征具有皮膚切口小 組織創(chuàng)傷輕 手術(shù)時間短 臨床癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn) 方法在掌長肌腱尺側(cè) 距腕橫紋近側(cè)1cm作1cm長的橫切口 分離到深筋膜并切開 插入槽型擴(kuò)張導(dǎo)管 在槽的導(dǎo)引下插入微型鉤刀 從遠(yuǎn)至近把腕橫韌帶完全鉤割開 關(guān)節(jié)鏡治療 創(chuàng)傷小 出血少 手術(shù)時間短 恢復(fù)快 不僅能用于治療還能進(jìn)行診斷等 但只能用于是治療特發(fā)性的病例 而對繼發(fā)性病例不能選用 術(shù)后石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位3周 主動屈伸手指 防止肌腱粘連 術(shù)后配合應(yīng)用彌可保等神經(jīng)營養(yǎng)藥物 預(yù)防 1 盡量避免上肢長時間處于固定 機(jī)械而頻繁活動的工作狀態(tài)下 使用鼠標(biāo)或打字時 每工作一小時就要起身活動活動肢體 做一些握拳 捏指等放松手指的動作 2 使用電腦時 電腦桌上的鍵盤和鼠標(biāo)的高度 最好低于坐著時的肘部高度 這樣有利于減少操作電腦時對手腕的腱鞘等部位的損傷 3 使用鼠標(biāo)時 手臂不要懸空 以減輕手腕的壓力 移動鼠標(biāo)時不要用腕力而盡量靠臂力做 減少手腕受力 4 不要過于用力敲打鍵盤及鼠標(biāo)的按鍵 用力輕松適中為好 5 鼠標(biāo)最好選用弧度大 接觸面寬的 有助力的分散 6 使用鼠標(biāo)時配合使用 鼠標(biāo)腕墊 墊在手腕處 電腦病 控制好上網(wǎng)時間 注意鍛煉身體 身體倍棒 吃嘛嘛香 感謝掌指之間 腕管綜合征