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1、1會(huì)計(jì)學(xué)picco參數(shù)解讀已看兩遍很好參數(shù)解讀已看兩遍很好23 Tb注射tdtTKV)T(TCObiibTDa 經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量心輸出量COTb = 血液溫度Ti = 注射液溫度Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)中心靜脈注射指示劑后，中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化分析熱稀釋曲線后，通過(guò)改進(jìn)的分析熱稀釋曲線后，通過(guò)改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到單次的心輸出公式計(jì)算得到單次的心輸出量量(CO ）心輸出量心輸出量4105 36,537Nor

2、mal CO: 5.5l/min36,53736,537T i melow CO: 1.9l/minHigh CO: 19l/minT i meT i meTemperatureTemperatureTemperature經(jīng)肺熱稀釋曲線經(jīng)肺熱稀釋曲線5心輸出量心輸出量COStroke volumeHeart RateAfterlaodContractilityPrelaodPCCO 脈搏輪廓連續(xù)心排量Pulse Contour Cardiac OutputPCCI 脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù)Pulse Contour Cardiac Index SV依賴于前負(fù)荷，心肌收縮力和后負(fù)荷 Index (

3、PCCI) related to body surface areaCardiac Output 每一分鐘心臟輸出的血液量6 經(jīng)肺熱稀釋非連續(xù)性監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CO 校準(zhǔn) 動(dòng)脈輪廓分析 連續(xù) (Beat-by-Beat)PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt通過(guò)熱稀釋法得到校正因子通過(guò)熱稀釋法得到校正因子7前負(fù)荷前負(fù)荷壓力指標(biāo)壓力指標(biāo)CVP / PCWP容量反映值容量反映值SVV / PPV容量指標(biāo)容量指標(biāo) GEDV / ITBVPiCCO前負(fù)荷參數(shù)解讀：PiCCO參數(shù)8前負(fù)荷的容量指標(biāo)：前負(fù)荷的容量指標(biāo)：全心舒張末期容積GEDV: 指數(shù)正常值 680

4、-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index 心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量 前負(fù)荷是充足CO的必要前提 GEDI is indexed to “理想體表面積”9GEDV 和和SV之間有良好的關(guān)聯(lián)性：之間有良好的關(guān)聯(lián)性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-190810ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和 Pre

5、load volume is necessary for an adequate CO ITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBVITBV 900 ml/m胸腔內(nèi)血容積ITBV: 指數(shù)正常值 850-1000ml/m211壓力和容量反映前負(fù)荷 ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine

6、, 19951112急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣病人 ichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 CVPITBVIPCWP13前負(fù)荷的容量反映值前負(fù)荷的容量反映值: :動(dòng)態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo) 過(guò)去30秒內(nèi) ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼氣過(guò)程回心血液量改變?cè)斐汕柏?fù)荷的改變?nèi)萘糠从持悼梢杂脕?lái)預(yù)測(cè)液體管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量變異每博量變異SVV：正常值10%脈壓變異脈壓變異PPV：正常值 10%141515Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5PLR a

7、s a “reversible volume challenge”容量反應(yīng)性方法：16前負(fù)荷是前負(fù)荷是CO的必要前提，心肌收縮力則是的必要前提，心肌收縮力則是CO的必須補(bǔ)的必須補(bǔ)充充 左心室收縮力指數(shù)：左心室收縮力指數(shù)：dPmx 全心射血分?jǐn)?shù)：全心射血分?jǐn)?shù)：GEF 心功能指數(shù)：心功能指數(shù)：CFI 心輸出力：心輸出力：CPOPiCCO心肌收縮力參數(shù)心肌收縮力參數(shù)：17心肌收縮力參數(shù)：心肌收縮力參數(shù)： 是p/t max的縮寫(xiě)，動(dòng)脈壓力波形上升支的最大斜率和速率 也就是收縮期大動(dòng)脈壓上升速度的快慢 它是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù): :d

8、pmx dpmx 正常值：正常值：900-1200900-1200 mmHg/smmHg/s 18dpmx臨床意義：反映了左心室最大壓力增加的速度。在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，直接反應(yīng)左心室功能情況。19全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右室射血分?jǐn)?shù)RVEF（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左室射血分?jǐn)?shù)LVEF（心臟超聲）12&3射血分?jǐn)?shù)：射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 用于評(píng)價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。20 反應(yīng)左右心室的收縮力，可以用于判斷左右心室的功能是否發(fā)生衰竭。 Global Str

9、oke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分?jǐn)?shù)：GEF 正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV21在前負(fù)荷充足的情況下，心衰病人需進(jìn)一步給予強(qiáng)心治療，CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況心功能指數(shù) CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI22它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它是評(píng)價(jià)全心狀況表現(xiàn)的指標(biāo) 預(yù)測(cè)心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)心肌收縮力參數(shù)：心輸出力CPO= MAP x CO指數(shù)正常值：0.5-0.7 W/m2 23后負(fù)荷后負(fù)荷SVR

10、I 全身血管阻力 指數(shù)正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow (CO) =血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO)壓力 阻力在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小24肺相關(guān)參數(shù)：肺相關(guān)參數(shù)： 肺血管外面的水。 包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響) 床邊直接量化肺水腫程度 計(jì)算理想體重的ELWI：肺水僅出現(xiàn)在肺臟中，肺的體積最有意義EVLW 指數(shù)正常值：3-7 ml/kg25EVLW和胸部和胸部X光片的對(duì)比光片的對(duì)比嚴(yán)重肺水腫嚴(yán)重肺水腫ELWI 21 ml/kgELWI 21 ml/kg中度肺水腫中度肺

11、水腫ELWI 11 ml/kgELWI 11 ml/kg沒(méi)有發(fā)生肺水腫沒(méi)有發(fā)生肺水腫ELWI 5 ml/kgELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響受床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制26肺相關(guān)參數(shù)：肺相關(guān)參數(shù)：PVPI 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) 正常值：正常值：1-3肺水與肺血管中的血液比值 臨床意義：判斷肺水腫的類(lèi)型判斷肺水腫的類(lèi)型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水腫 感染 ARDS靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過(guò)負(fù)荷27Preload1. 前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容2. 優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化

12、3. 進(jìn)一步擴(kuò)容將會(huì)導(dǎo)致肺水增加 同時(shí)CO無(wú)法獲得提高參數(shù)參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)7COEVLW35328 利尿減少肺水也可能會(huì)影響前負(fù)荷從而影響CO的值 容量管理的目標(biāo)是獲得平衡充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 3參數(shù)參數(shù) 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)29血流動(dòng)力容量管理決策樹(shù)CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (

13、ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加容量增加容量 (! = 慎重慎重)V- = 減少容量減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV

14、* (%) 101010測(cè)測(cè)量量結(jié)結(jié)果果目目標(biāo)標(biāo)治治療療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐1010101030CeVOX光學(xué)模塊： 通過(guò)放置在中心靜脈導(dǎo)管主腔的專(zhuān)用光纖探頭和CeVOX光學(xué) 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管，可以獨(dú)立監(jiān)測(cè)氧合參數(shù)31 設(shè)備 光學(xué)模塊 光纖探頭32氧合參數(shù)：氧合參數(shù)：ScvOScvO2 270-80 70-80 % %O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心靜脈氧飽和度 (70-80%) 臨床意義：判斷組織氧不足的指征SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只

15、能通過(guò)右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性33氧合參數(shù)：氧合參數(shù)：DO2I 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 ) 指每秒提供給組織的氧的總量S(c)vO2CO, HbOxygen intake Oxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2) 指每秒鐘被組織消耗的氧的總量34- +34O2 消耗O2 供給O2 輸送

16、O2 攝取PiCCO監(jiān)測(cè)優(yōu)化組織氧合優(yōu)化組織氧合CeVOX監(jiān)測(cè)- +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細(xì)胞?選擇最佳的治療方案選擇最佳的治療方案 機(jī)械通氣？- + +- +3536GEDV 和和SV之間有良好的關(guān)聯(lián)性：之間有良好的關(guān)聯(lián)性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-190837ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和 Preload volume is necessary for an adequate CO

17、ITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBVITBV 900 ml/m胸腔內(nèi)血容積ITBV: 指數(shù)正常值 850-1000ml/m23839全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右室射血分?jǐn)?shù)RVEF（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左室射血分?jǐn)?shù)LVEF（心臟超聲）12&3射血分?jǐn)?shù)：射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 用于評(píng)價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。40肺相關(guān)參數(shù)：肺相關(guān)參數(shù)： 肺血管外面的水。 包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響) 床邊直接量化肺水腫程度 計(jì)算理想體重的ELWI：肺水僅出現(xiàn)在肺臟中，肺的體積最有意義EVLW 指數(shù)正常值：3-7 ml/kg