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1、體外膜肺氧合在縱膈移位致心搏驟停中的應(yīng)用 體外膜肺氧合（ECMO）乍為危重患者的一種治療手段，主要用于循環(huán)支持，呼吸 支持，體外循環(huán)替代。對(duì)于一些心搏驟停患者，由于缺血缺氧，心肺復(fù)蘇困難，同 時(shí)全身器官因?yàn)槿毖毖?，造成不同程度損害。體外膜肺氧合可以使機(jī)體在脫離或 部分脫離自身心肺的情況下進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換，暫時(shí)替代心肺的部分功能或 減輕心肺的負(fù)荷，迅速糾治各種原因所致的呼吸心搏驟停引起的呼吸循環(huán)功能衰 竭，保證重要臟器的灌注，使其獲得一定時(shí)間來(lái)完成功能上的改善和病理上的修 復(fù)，幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期。 2011 年廣東中山市人民醫(yī)院成功地應(yīng)用了體外膜肺氧 合搶救了 1 例因縱

2、膈移位致心臟驟停的患者，現(xiàn)將實(shí)施方法報(bào)道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 患者，女， 45 歲，體質(zhì)量50 kg ，因左側(cè)腎上腺增生并結(jié)節(jié)在本院行左側(cè)腎上 腺腫物切除，既往有高血壓病史，生化檢查排除了嗜 鉻細(xì)胞瘤可能性。余未見異常。患者在全身麻醉下右側(cè)臥位下行手術(shù)治療?；? 者行右頸內(nèi)靜脈穿刺成功置管。手術(shù)過(guò)程順利，麻醉復(fù)蘇后返回病房。 12 h 后， 患者訴呼吸困難并發(fā)綱，緊急行氣管插管并送ICU治療。在ICU拍胸片示右側(cè)血?dú)? 胸，左側(cè)心臟移位，縱膈移位，中心靜脈導(dǎo)管入胸腔。緊急行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù) 并行左側(cè)鎖骨下中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）,胸腔引出3 00

3、0 ml血水。1 h 后，胸腔引流減少，經(jīng)快速輸入血制品后血壓基本正常。 2 h 后，患患血壓迅速 下降，血壓 65/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,中心靜脈壓 21 mm Hg 心^率 130 次/min.給予血管活性藥物，效果不理想，5 min后患者心搏驟停，立即行心臟按 壓，血壓50/40 mm Hg,中心靜脈壓21 mm Hg氣道壓35 mm Hg雙側(cè)瞳孔散大 6 mm體格檢查心臟移位。經(jīng)專家會(huì)診緊急行ECMOt療,ECMO!行后，心率立即恢 復(fù) 140 次/min ,血壓 70/60 mm Hg,中心靜脈壓 7 mm Hg ECM就量 2.5 L/m

4、in. 通過(guò)快速補(bǔ)液來(lái)維持ECM胱量和應(yīng)用血管活性藥物以維持全身重要器官的灌注。 并立即送手術(shù)室行右側(cè)開胸探查術(shù)，術(shù)中視胸管堵塞，右鎖骨下靜脈破裂出血，胸 腔吸出3000 ml血水，2000 ml血塊。行靜脈修補(bǔ)術(shù)，送回ICU。生命體征：血壓 95/72 mm Hg,中心靜脈壓10 mm Hg心^率130次/min ,血管活性藥物：多巴胺15 μg/(kg?min) ，腎上腺素0.05 μg/(kg?min) ，去甲腎上腺素 0.1 μg/(kg?min) 。 ECMO量2.67 L/min 。并行腦部高壓氧治療。 1.2 ECMO建立與應(yīng)用 ECMOS注系統(tǒng)由 Me

5、dtronic Biopump 離心泵、Medtronic 氧合器、Stockert? 變溫水箱以及Medtronic提供的Cameda干素涂抹ECMO!裝等成。ECMO0充液采 用復(fù)方電解質(zhì)注射液(勃脈A)1000 ml進(jìn)行ECMOt充排氣。切開右側(cè)股動(dòng)脈、股靜 脈同時(shí)全身肝素化 (1 mg/kg) ; 分別經(jīng)股動(dòng)、靜脈分別插入 15 Fr (10 cm) 和 19 Fr(45 cm)Medtronic 肝素涂層插管，行股靜脈-股動(dòng)脈(V-A) ECMQ ECMO1問(wèn)機(jī)械輔助通氣模式為容 控或同步間歇強(qiáng)制通氣加壓力支持(SIMV+PS),呼吸頻率6,10次/min,潮氣量 6,10 ml/

6、kg ，吸入氧體積分?jǐn)?shù)40%,50% , 氣道峰壓 20 cm H2O, 避免過(guò)高的呼氣末 正壓(≤8 mm Hg)。維持ACT值在160,200 s,流量2,3 L/min, 血溫維持在 35,36? 。流量隨生命體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。在原發(fā)出血沒有糾正前，對(duì)于容量 不足的可從ECM舔統(tǒng)旁快速輸入血制品等以保證 ECM就量以維持重要器官的最基 本灌注。 1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者輔助前后的生命體征: 血壓，心率，中心靜脈壓。血?dú)馍瘷z查 : 乳 酸，BNP N-端腦利鈉肽前體(BNP)。心臟彩超。 2 結(jié)果 患者輔助時(shí)間 24 h ，生命體征和射血分?jǐn)?shù)(EF) 逐漸恢復(fù)

7、，見表1。意識(shí)清醒無(wú) 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。無(wú)器官并發(fā)癥，各器官功能正常。治療過(guò)程中乳酸逐漸恢復(fù)正 常，具體變化見表2, BNP逐漸恢復(fù)正常，具體變化見表2。9 d后患者成功出 院。 3 討論 3.1 心搏驟停原因 患者放置胸管以后引流減少一定程度上掩蓋了病情?；颊哂覀?cè)大量的血液，血 凝塊壓迫右肺，擠壓縱膈使左側(cè)胸腔壓力增大。血壓下降后的加壓輸血加劇了左胸 的高壓，胸腔高壓狀態(tài)，擠壓縱膈，使大動(dòng)脈、心臟擺動(dòng)扭曲造成呼吸循環(huán)衰竭， 心跳驟停死亡，大量的失血及貧血加劇了這一發(fā)生，與姜立昕,1, 的報(bào)道相似。 3.2 成功原因分析 心肺復(fù)蘇成功與否與心搏驟停原因、心搏驟停與心肺復(fù)蘇間

8、期、心肺復(fù)蘇時(shí)心 臟冠脈流量及氧供等相關(guān)，其中起決定作用的因素是能否及時(shí)恢復(fù)有效的自主循 環(huán)，迅速將充足的含氧血液送往腦和冠狀動(dòng)脈, 以防止血流中斷引起的細(xì)胞損害 ,2 3, 。在心臟自主循環(huán)還沒有恢復(fù)前如何保證全身其他器官的灌注非常重要，與復(fù)蘇 后的器官功能 緊密相關(guān)，尤其是大腦。因此如何保證復(fù)蘇期間的全身器官的氧供至關(guān)重要。 體外膜肺氧合(ECMO技術(shù)是用于心臟直視手術(shù)時(shí)暫時(shí)替代心肺功能的一種技 術(shù) ,4, 。它可以使機(jī)體在脫離或部分脫離自身心肺的情況下進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交 換，暫時(shí)替代心肺的部分功能或減輕心肺的負(fù)荷，迅速糾治各種原因所致的呼吸心 搏驟停引起的呼吸循環(huán)功

9、能衰竭，保證重要臟器的灌注，使其獲得一定時(shí)間來(lái)完成 功能上的改善和病理上的修復(fù)，幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，改善預(yù)后，5,。ECMOt療期 間, 心臟和肺得到充分的休息，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。體外 膜肺氧合還可酌情控制機(jī)體溫度， 降低氧耗，保護(hù)重要生命臟器功能，尤其可同 時(shí)進(jìn)行亞低溫治療，對(duì)腦復(fù)蘇具有重要作用，2,。隨著患者原發(fā)病的糾正，ECMO 繼續(xù)輔助，心功能不斷恢復(fù)，患者心率、CVP孚L酸、BN國(guó)漸接近正常值。乳酸 的不斷下降與ECMOI助的成功和患者的預(yù)后呈相關(guān)性，6,。Elliott,7, 極力推薦血 乳酸作為監(jiān)測(cè)休克復(fù)蘇的最佳和終末指標(biāo)，它能準(zhǔn)確評(píng)估休克的嚴(yán)重程

10、度，預(yù)測(cè)病 死率和觀察復(fù)蘇的效應(yīng)。 Manikis 等,8, 和 Durham 等,9, 認(rèn)為血乳酸水平恢復(fù)至正 常的時(shí)間對(duì)存活至關(guān)重要。心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BN叫泌的主要條 件,BNP是多肽類神經(jīng)激素，心肌組織及急性或慢性擴(kuò)張，都會(huì)引起心臟電生理性質(zhì) 的急性或慢改變，10,。當(dāng)出現(xiàn)心功能衰竭時(shí)，血漿BNPZK平明顯升高,BNP已成為 診斷心力衰竭較靈敏、較特異的一個(gè)生化指標(biāo)。無(wú)論患者有無(wú)急性心力衰竭， NT- proBNP 值升高的患者病死率更高,11, ?；颊咴谑а孕菘烁纳坪笮墓δ苎杆倩? 復(fù)，全身氧合代謝明 顯改善。這與其他原因引起的心臟驟停和低心排在心功能恢復(fù)的快慢上

11、有明顯 區(qū)別,12-13,。這和患者在發(fā)生心搏驟停后立即建立ECMO：善心臟氧合和負(fù)荷相 關(guān)，使心肌受損較小。而其他的很多是心肌有原發(fā)性損害或心臟受損較大，需要較 長(zhǎng)時(shí)間來(lái)恢復(fù)。 3.3 急救應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 該患者應(yīng)用ECM御證重要器官氧供，并迅速進(jìn)行原發(fā)病的治療，改善了患者 的預(yù)后。對(duì)于此類患者，因心臟負(fù)荷重，常規(guī)復(fù)蘇方法復(fù)蘇困難，而且心臟復(fù)蘇后 進(jìn)行手術(shù)治療過(guò)程危險(xiǎn)，應(yīng)用 ECM御證重要器官灌注，防止二次心搏驟停帶來(lái)的 不良后果，獲得了一定時(shí)間來(lái)完成原發(fā)病的治療，并且使手術(shù)過(guò)程更加安全。 參考文獻(xiàn) ,1, 姜立昕 . 胸部刀傷遲發(fā)氣胸全麻死亡1 例分析 ,J,. 吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)

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