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1、第九章 醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)療廢物管理制度 一、醫(yī)療廢物管理責任人，要經(jīng)常性組織科室人員認真學習《醫(yī)療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責。 二、科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，醫(yī)療廢物要置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。 三、盛裝醫(yī)療廢物前，認真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療廢物達到包裝袋的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防止運送過程中遺撒。 四、化學性廢物中，批量報廢的化學試劑要交專門機構處理，批量報廢含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器械要交專門機構

2、處理。 五、醫(yī)療廢物中有病原體的標本和菌種等高危廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應當就地消毒處理后按感染性廢物處理。 六、放入包裝袋內(nèi)的醫(yī)療廢物不得取出。每個包裝物應當有警示標識，同時填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、生產(chǎn)日期、類別。 七、醫(yī)療廢物運送人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間、路線運送到醫(yī)療暫存地點并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時間不應超過2日。 八、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負責，應定期對暫存地點、設施及時進行清潔和消毒。按要求做好自身保護，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物泄露。 九、醫(yī)療廢物暫存處管理負責人應當做好醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運進行登記，登記資料至少保存三年。

3、 醫(yī)療廢物分類、收集管理制度 一、醫(yī)療廢物的分類 （一）感染性廢物 1.被病人血液、體液、排泄物污染的物品、包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各類敷料；一次性使用衛(wèi)生用品、一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。 2.醫(yī)療機構收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾。 3.病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液。 4.各種廢棄的醫(yī)學標本。 5.廢棄的血液、血清。 6.使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。 （二）病理性廢物 1.手術及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。 2.醫(yī)學實驗動

4、物的組織、尸體。 4.病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。 （三）損傷性廢物 1.醫(yī)用針頭 2.各類醫(yī)用銳器、包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。 3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓶。 （四）藥物性廢物 1.廢棄的一般性藥品；如：抗生素、非處方類藥品等。 2.廢棄的細胞毒性藥和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物；如硫唑嘌呤等?？梢芍掳┧幬铮蝗纾喉樸K、阿霉素等。免疫抑制劑。 3.廢棄的疫苗、血液制品等。 （五）化學性廢物 1.醫(yī)學影像室、實驗室廢棄的化學試劑。 2.廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。 3.廢棄的汞血壓計、汞溫度計。 二、醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運 （一）醫(yī)

5、療廢物分類收集 1.設置三種以上顏色的塑料污物袋；黑色塑料袋裝生活垃圾，黃色塑料袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物）。直接焚燒的特殊醫(yī)療廢物；如放射性廢棄物和其他特殊的廢棄物應注明“特殊”字樣標志進行收集。 2.醫(yī)院各科室應建立嚴格的污物分類收集制度。 ①醫(yī)護辦公室、病房、過道的生活垃圾污物兜均應套上黑色塑料袋。 ②治療室、注射室、換藥室、處置室、檢查室、手術室、產(chǎn)房、檢驗科、血庫、口腔科、特檢科、內(nèi)窺鏡室、感染科，必須具有醫(yī)療廢物收集的專用垃圾桶（兜）并套上黃色塑料袋，必要時加蓋，定點放置，標志明顯。 ③搶救室至少應具有兩個污物兜，一個收集醫(yī)療廢物并套上黃色塑料袋，定點放置，標志明顯。另一

6、個收集生活垃圾套上黑色塑料袋。 3.銳利器械（針頭）不應與其他醫(yī)療廢棄物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入專用銳器盒中。高危區(qū)的醫(yī)院污物建議使用雙層黃色塑料污物袋，并及時密封。放射性污物應存放在適當?shù)娜萜髦蟹乐箶U散。 4.分散的醫(yī)療廢物與生活垃圾由清潔工人定時分開收集并集中轉(zhuǎn)運。不能移動廢棄物污物箱，也應及時清理進行分類，按規(guī)定補充上新的污物袋以供使用。同時應防止污物袋（箱）的泄漏，造成環(huán)境污染。 （二）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運 1.醫(yī)院的醫(yī)療廢物及生活垃圾由清潔工人每日清理轉(zhuǎn)運1-2次，一次性醫(yī)療用品用后及時毀形、浸泡消毒后收集。醫(yī)療廢物運往醫(yī)院指定的焚燒地點集中焚燒處理。醫(yī)院所有醫(yī)療廢物、生活垃圾，

7、由清潔工人及時清運或在裝滿3/4時負責封袋運送，原則上每天下午17：00以前封袋運送一次到臨時儲存地點。在運送過程中嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理條例》對需轉(zhuǎn)運的醫(yī)療廢物進行封口結扎。 2.個別科室醫(yī)療廢物如需存放1-2天，存放地應有遮蓋設施，防止污染周圍環(huán)境，并設有沖洗及消毒實施，清洗過程的廢水應排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。 3.醫(yī)療廢物在臨時儲存地點的儲存不超過48h，應當及時送焚化爐進行集中焚燒處理。 4.醫(yī)療廢物在產(chǎn)生、臨時儲存、運送過程中各科室清潔工人和后勤負責人應防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散。如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散應按照《醫(yī)療廢物突發(fā)事件處置（應急）預案》處理 纖維性

8、醫(yī)療廢物管理制度 根據(jù)國家質(zhì)監(jiān)督總局、教育部、公安部、環(huán)境保護部、衛(wèi)生部和國家工商總局的“關于印發(fā)《聯(lián)合打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項行動方案》的通知（國質(zhì)檢執(zhí)聯(lián)〔2011〕526號）和九衛(wèi)監(jiān)〔2011〕526號《關于開展打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項行動的通知》的要求，為進一步堅強我院纖維性醫(yī)療廢物管理的管理，特規(guī)定如下： 一、纖維性醫(yī)療廢物包括被病員血液、體液、排泄物污染的被服、敷料、一次性纖維衛(wèi)生用品（包括棉簽.棉球.一次性口罩.帽子.中單.麻醉包等）。 二、纖維性醫(yī)療廢物屬于感染性醫(yī)療廢物。 三、纖維性醫(yī)療廢物在科室實行單獨的醫(yī)療廢物桶（袋）分裝，不得與其他醫(yī)療廢物混裝。

9、 四、嚴格醫(yī)療廢物的登記、轉(zhuǎn)移、臨時存儲、轉(zhuǎn)運、處置等，任何醫(yī)療廢物都必須轉(zhuǎn)運到政府指定的專業(yè)的醫(yī)療廢物處置場所處置。任何人不得將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)買、租賃和其他非法處置方式處置。 五、纖維性醫(yī)療廢物用500mg/L（傳染病病人用1000-2000 mg/L）的含氯消毒液噴灑消毒處理后再轉(zhuǎn)運處置。 六、纖維性醫(yī)療廢物的科室、院內(nèi)轉(zhuǎn)移、臨時存儲、與醫(yī)療廢物處置場間的轉(zhuǎn)運都必須做好登記記錄。 醫(yī)療廢物交接登記制度 為了認真執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理條例》明確管理責任，在醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運、焚化過程中必須嚴格登記。 一、各醫(yī)療崗位在每次醫(yī)療活動產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（包括纖維性醫(yī)療廢物，單獨

10、分類）由本崗位醫(yī)務人員，按照醫(yī)療廢物的類別分類放置于包裝物或容器內(nèi)。 二、各科室、部門清潔工人每日分類、收集醫(yī)療廢物后應過秤重量，并在醫(yī)療廢物塑料污物袋上貼上《醫(yī)療廢物標簽》，標簽上注明：科室、廢物分類、公斤、產(chǎn)生日期，同時認真填寫《科室醫(yī)療廢物登記本》并簽字，醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室的人員同時簽字。 三、各科室、部門清潔工人在科室收集醫(yī)療廢物后，將醫(yī)療廢物盛裝在“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運桶”中，按照規(guī)定的時間、路線將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運到醫(yī)療廢物運送到臨時儲存地點（醫(yī)療廢物暫存間）。 四、各科室、部門清潔工人科室、部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運到醫(yī)療廢物運送到臨時儲存地點（醫(yī)療廢物暫存間）后，應當認真填寫《醫(yī)療廢物臨時存

11、儲轉(zhuǎn)運記錄本》，并醫(yī)療廢物暫存間管理員同時簽字。 五、儲存在臨時儲存地點的醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫存間管理員和后勤負責人應及時與處置單位（同興公司）聯(lián)系，將醫(yī)療廢物包裝好后稱重，每次轉(zhuǎn)移后認真填寫廢物處置單位的《醫(yī)療廢物收運報告單》和《醫(yī)療廢物臨時存儲轉(zhuǎn)運記錄本》并簽字。同時填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運聯(lián)單》，《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運聯(lián)單》其中兩聯(lián)保留在暫存間，每月底交護理部保存其中一聯(lián)，另外一聯(lián)由護理部交區(qū)環(huán)保局污防科。 六、醫(yī)療廢物臨時儲存地點的負責人應按月向醫(yī)院感染管理的主管部門——護理部填報《醫(yī)療廢物處置月報表》，護理部應整理《醫(yī)療廢物處置月報表》后向區(qū)衛(wèi)生行政部門報告。 七、護理部應每年向區(qū)衛(wèi)生行政部

12、門報告填報《醫(yī)療廢物處置年報表》。 八、專職清潔工人負責收集醫(yī)療廢物處置單位的每月《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》交護理部。 九、所有登記資料至少保存３年 醫(yī)療廢物暫時儲存制度 一、我院建立醫(yī)療廢物暫時儲存室。 二、袋裝的醫(yī)療廢物必須裝入暫時儲存室內(nèi)的相對應的集裝箱內(nèi)，不得露天存放。 三、醫(yī)療廢物暫時儲存時間不得超過48h。 四、儲存室要有嚴密的封閉措施，有工人專人管理，不準非工作人員接觸醫(yī)療廢物。 五、防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。 六、室內(nèi)集裝箱必須防滲漏和防雨水沖刷。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物

13、或者容器的封口緊實、嚴密。 七、集裝箱避免陽光直射。 八、室外設有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和室內(nèi)禁止吸煙飲食的警示標識。門上設有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和危險物品警示標識。暫時儲存室的門加鎖，非專職工人不得入內(nèi)。 九、病理性廢物暫時儲存時，要由病理科進行防腐處理。 十、室內(nèi)配備消毒液噴灑設施和托帕等清潔設施，要每日進行清潔和消毒，可用0.2％過氧乙酸或500-100mg的含氯消毒劑噴霧、擦拭。 醫(yī)療廢物的消毒處理及記錄制度 一、醫(yī)療廢物的處理原則 1、分類收集原則：減少有害有毒廢物和帶傳染性廢物的數(shù)量，有利廢物的回收利用和處理。 2、回收利用原則：避免浪費。 3、減量化原

14、則：通過重復利用，破碎、壓縮、焚燒等手段減少固體廢物的體積和數(shù)量。 4、無公害原則：廢物處理必須遵守環(huán)保及衛(wèi)生法規(guī)標準要求。 5、分散和集中處理相結合的原則：分類收集的廢物分別進行處理。 二、感染性廢棄物的消毒處理 1、液體污物：主要指患者吃過的剩飯菜，排泄物，嘔吐物等。 （1）可作動物飼料的剩飯剩菜，必須煮沸30min后才能運用。 （2）沒有利用價值的剩飯剩菜、嘔吐物，加1/5量的漂白粉，攪勻后作用2h，倒入專用化糞池或運出。 （3）特殊傳染病病人的排泄物、嘔吐物必須經(jīng)嚴格無害化處理后方可傾倒。 2、固體污物 （1）無利用價值的可燃性污物，在條件允許的情況下可采用焚燒處理。

15、 （2）非可燃性固體污物應先消毒，然后根據(jù)物品的再利用價值，送廢舊物品收購站或城市垃圾處理站，消毒方法可選用含有效氯500mg/L-1000mg/L的消毒液浸泡60min。 3、感染病人污物的消毒處理 （1）病人的糞便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；嘔吐物加1/5量干漂白粉，攪勻后加蓋作用2h，再倒入廁所。 （2）傷寒病人的尿液每100ml加漂白粉3g，攪勻后加蓋，作用2h。 （3）患者使用過的便器用1%漂白粉上清液，含有效氯2000ml/L的消毒液，0.5%過氧乙酸浸泡30min。 （4）病毒性肝炎病人衣物可用具有消毒殺菌作用的洗滌劑進行浸泡清洗；可采用甲醛，環(huán)氧乙烷進行熏蒸消

16、毒。 （5）結核病人的痰盆收集后焚燒；也可加等量10%-20%漂白粉乳液（或1/5量的干粉），作用2h-4h或加等量1%過氧乙酸作用30-60min。 （6）真菌病人使用通過的毛巾，衣物等可用含0.2%過氧乙酸溶液浸泡30min后清洗；也可采用上述（4）的方法熏蒸。 （7）無經(jīng)濟價值的可燃性污物采用焚燒處理。 4、炭疽病人污物的消毒處理 （1）盡可能都采用焚燒處理，不能焚燒的，用含有效氯2000mg/L的消毒液或2%戊二醛浸泡擦拭30-60min。 （2）腸炭疽病人排泄物按5—2處理，但作用時間需延長至6h；病人所用便器按5—-3處理，但使用藥物濃度應加倍。 5、艾滋病病人污物的

17、消毒處理 （1）無經(jīng)濟價值的可燃性污物采用焚燒處理。 （2）病毒攜帶者和病人分泌物，排泄物用20%漂白粉乳液1：2混合后作用2 （3）液體污物可煮沸30min；也可加入含氯消毒劑（使混合液中有效氯達到1000mg/L），或過氧乙酸（使混合液中達到5000mg/L）作用30min。 （4）病人使用過的衣物、床單等可裝入防水口袋內(nèi)，外加一布袋后采用壓力蒸汽消毒；也可直接煮沸30min，對被血液或排泄物明顯污染的衣物，應采用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min處理。 三、放射性廢棄物的消毒處理 1、存放要求：盛放固體廢棄物的容器應在里面層用耐用的透明塑料袋，可以用效帶或加熱密封。

18、液態(tài)廢棄物應根據(jù)廢棄物的化學和放射性質(zhì)，體積，處理和貯存方法來選擇合適的容器，衰竭的放射源應保存在防護層下。 2、放射性廢液 （1）用放射性核素量比較大，產(chǎn)生污水比較多的核醫(yī)學單位，必須有廢水專用處理裝置或分隔污水池，以存放和排放廢水。 （2）產(chǎn)生放射性核素廢液而無廢水池的單位，應將廢液注入容器存放10個半衰期后，排入下水道系統(tǒng)。如廢液含長半衰期核素，可先固化，然后按固體放射性廢物進行處理。 （3）放射性濃度不超過1x104Bq/L的廢閃爍液，或僅含有濃度不超過1x105Bq/L的廢閃爍液，可按一般廢棄物進行處理。 （4）對使用放射性藥物進行治療病人的排泄物應實施統(tǒng)一收集和處理。對專

19、用化糞池內(nèi)的排泄物應貯存10個半衰期后排入下水道系統(tǒng)；對無專用化糞池的單位，應為病人提供具有輻射防護性能的尿液、糞便收集器，最初幾天的收集物存放10個半衰期后作一般廢棄物處理；對收集含有131-H病人排泄物時，必須同時加入NaOH或10%KI溶液后密封存放待處理。 （5）填寫《放射廢液處理記錄本》。 3、固體廢物的消毒處理 （1）廢物袋、廢物包、廢物桶及其他存放廢物的容器必須在顯著位置標有廢物類型、核素種類、比活度范圍和存放日期的說明。 （2）內(nèi)裝注射器及碎玻璃等物品的廢物袋應附加外套。 （3）焚化可燃性固體廢物必須在具備焚燒放射性條件的焚化爐內(nèi)進行。 （4）同時污染有病原微生物的

20、固體廢物，必須先消毒，然后按固體放射性廢物進行處理。 （5）Bq量級以下且失去使用價值的廢棄密封放射源，必須在具備足夠外照屏蔽能力的設施里存放，待處理。 （6）比活度小于或等于7.4x104Bq/kg的醫(yī)用廢物，或廢物經(jīng)衰變比活度小于7.4x104Bq/kg以下后，即可按一般廢棄物進行處理。 （7）如果可能的話，將廢棄的密封放射源退換給供應商，或向當?shù)丨h(huán)境保護部門提出申請，要求處置放射源。 五、鋒利物的處理 鋒利物品應盡量焚化，并且可以和其他感染性廢棄物一起焚化處理。 六、遺傳毒性廢棄物的處理 1、返還給供應商。 2、高溫焚化：應采用雙室熱解焚化爐，最高溫度應達到1200攝氏度

21、以上。 3、對環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，硫酸長春新堿等可采用化學降解法。 4、也可選擇封存或使之自動失效的方法處理。 七、藥物性廢棄物的處理 1、對少量藥物性廢棄物可選擇填埋，封存處理，也可和感染性垃圾一起焚化處理。 2、對大量藥物性廢棄物首選焚化；也可封存后在衛(wèi)生填埋點處置。靜脈注射液可采用排入下水道或填埋方式處置；玻璃安瓶不能焚化處理，可先壓碎，然后與鋒利物品一起處理。 八、化學性廢棄物的處理 1、一般的化學性廢棄物，如糖，氨基酸和特定的鹽類，可以與市政垃圾一起處置，或者排入下水道。 2、少量的危險化學性廢棄物，如包裝內(nèi)的殘留化學物，可采用熱解焚化爐，封存或填埋處理。 3、大

22、量的危險化學性廢棄物，可返還供應商；某些可燃性的可采用焚化處理（含大量鹵代有機溶劑的不能焚化處理）；也可采用化學發(fā)處理；但不能排入下水道系統(tǒng)，也不能采取封存或填埋方法處理。 九、轉(zhuǎn)運工具及相關設施的消毒處理 1、轉(zhuǎn)運桶、運送車、儲存設施及相關物體表面用含有效氯1000-2000mg/L的消毒液噴灑或擦拭，作用60min以后清洗干凈，并作好記錄。 2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運后地面用含有效氯500-1000mg/L的消毒液噴灑或拖地，并作好記錄。 3、儀器設備使用后用500-1000mg/L的消毒液擦拭，并作好記錄。 4、防護用品使用后用1000mg/L的消毒液浸泡消毒60min以上，并作好記錄。

23、 5、手與皮膚操作后隨時消毒，用0.5%的碘伏溶液擦拭1-3min并清洗干凈。 醫(yī)療廢物處置人員專業(yè)技能與職業(yè)衛(wèi)生防護制度 醫(yī)療廢物處置單位應對運送人員進行有關專業(yè)技能和職業(yè)衛(wèi)生防護培訓，并達到如下要求： 一、專業(yè)技能 1.熟悉有關的環(huán)保法律法規(guī)，掌握環(huán)保部門制定的醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度。 2.熟知本崗位的職責和理解規(guī)范的重要性。 3.熟悉醫(yī)療廢物分類與包裝表示要求，裝卸、搬運醫(yī)療廢物容器（如包裝袋、利器盒等）、周轉(zhuǎn)箱（桶）的正確操作程序。 4.在運送途中一旦發(fā)生醫(yī)療廢物外溢、散落等應急情況時，知道如何采取應急措施，并即使報告。 二、職業(yè)衛(wèi)生防護 1.了解醫(yī)療廢物對環(huán)

24、境和健康的危險性，以及堅持使用個人衛(wèi)生防護用品的重要性。 2.運送人員在運送過程中須穿戴防護手套、口罩、工作服、靴等防護用品； 3.運送人員體檢：2次/年，必要時進行預防性免疫接種。 醫(yī)療廢物事故報告制度 一、一旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，其工作人員特別是負責醫(yī)療廢物收集、運送、暫時貯存的工作人員有責任和義務立即向感染管理科報告，感染管理科在 48 小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局、環(huán)保局、醫(yī)院應急事故小組報告。 二、調(diào)查處理結束后，必須將調(diào)查處理結果向市衛(wèi)生局、環(huán)保局、醫(yī)院應急事故小組書面報告，報告內(nèi)容包括： 1.事故發(fā)生的時間、地點、原因及其簡要經(jīng)過； 2.泄露、散落醫(yī)療廢

25、物的類別和數(shù)量、受污染的原因及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室： 3.醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散已造成的危害和潛在影響； 4.已采取的應急處理措施和處理結果。 三、發(fā)生醫(yī)療廢物導致傳染病傳播或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應當按照《傳染病防治法》及有關規(guī)定報告，并采取相應措施。 四、當發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致人員傷亡或健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援的重大事故時應當在 2 小時內(nèi)向區(qū)政府、衛(wèi)生局報告，并采取相應緊急處理措施。 五、工作人員在工作中被醫(yī)療廢物污染或損傷時，在采取緊急處理措施的同時立即向感染管理科報告。 醫(yī)院污水處理管理制度 一、嚴格按“三廢”

26、處理要求進行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。 二、工作人員必須持證上崗，按規(guī)定程序每天檢查污水流量，不間斷地加藥，是處理后的污水應達到GB8978-1996《污水綜合排放標準》。 三、醫(yī)院污水處理設備連續(xù)運轉(zhuǎn)時，對PH和余氯每日至少檢測2次。每2周至少檢測大腸菌群一次，并作好相應記錄。 四、醫(yī)院污泥或糞便處理的構筑物應做到密閉化、防腐、防漏、防止蚊蠅，未經(jīng)無害化處理，不得任意清掏和使用。 五、配合環(huán)保部門采樣檢測工作，采檢報告應保存完好，以供檢查。 六、藥液必須存放在干燥通風處，工作場地禁止吸煙。 醫(yī)療廢物處置人員培訓制度 一、培訓范圍 全院醫(yī)療廢物處置人員

27、及相關人員 二、培訓方式 講座、座談、觀看宣傳片、網(wǎng)上學習等，以現(xiàn)場講課為主，宜圖文并茂、現(xiàn)場演示。 三、培訓時間 每年不少于1次培訓，人員調(diào)動時，需要重新進行培訓，培訓合格后方可上崗。 四、培訓內(nèi)容 1.預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。 2.預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生等。 3.消毒隔離基本知識。 4.清潔程序及清潔方法。 5.相關消毒藥械的正確使用。 6.手衛(wèi)生 7.職業(yè)安全與個人預防。 8.醫(yī)療廢物管理。 第十章 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 一、醫(yī)院感染管理委員會由院長主持每季度召開一次，特殊情況隨時召開，醫(yī)院感染委

28、員會成員、醫(yī)院感染管理科成員參加。 二、根據(jù)醫(yī)院感染管理的實際情況，一般每季度或半年一次，遇有特殊問題隨時進行。 三、醫(yī)院感染管理科負責通知參加會議人員、會議時間，并作好記錄。 四、感染管理委員會會議主要內(nèi)容： 1.依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。 2.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的擴建、改建和新建，提出建設性意見。 3.對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。 4.解決和處理有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。 醫(yī)院感染管理科工作制度 在醫(yī)院感染管理委員會領導下，嚴

29、格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，建立健全各級各類人員的崗位職責。負責醫(yī)院感染管理的日常工作。 一、制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。 二、每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報。向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。 三、對全院消毒、滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。 四、醫(yī)院感染發(fā)病率應低于8%，一類切口手術部位感染率應低于0.5%。 五、每年開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查；至少開展1-2項目標監(jiān)測。 六、對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應于24小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關部門，及時進行流行病學

30、調(diào)查分析、處理，制定防控措施。 七、定期匯總醫(yī)院各臨床標本及感染病例標本的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。 八、半年開展一次醫(yī)院感染管理知識培訓，提高醫(yī)護人員感染管理控制意識。 九、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置，查驗衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的處理情況。 十、開展醫(yī)院感染的專題研究。 醫(yī)院感染管理制度 一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及xx省醫(yī)院感染管理的有關規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領導醫(yī)院感染管理工作。 二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控

31、網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。 三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。 四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤10%。 五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。 六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定

32、期檢查督促實行。 七、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓，做好技術指導工作。 九、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理，預防醫(yī)務人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。 十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。 ?? 醫(yī)院感染培訓制度?? 一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。 二、職工培訓部按培訓計劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護相關知識的培訓和考試。 三、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人

33、員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動； 四、每半年對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。 五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務學習或?qū)ｎ}講座，探討當前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。 六、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。 七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員

34、要不定期進行業(yè)務培訓，開展講座與學術交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。 八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。 九、積極開展預防醫(yī)院感染的學術活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學術交流。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。 二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。 三

35、、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。 四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。 五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。 六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。 七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最

36、后認定或否定。 八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個案登記表”。 “醫(yī)院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。 九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標準的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標考核內(nèi)容，實施目標考核。 十、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監(jiān)測資料應妥善歸檔保存。 醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度 一、感染管理科按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，對醫(yī)院各科室消毒、滅菌效果進行監(jiān)測管理。 二、各科室有健全的消毒隔離制度，定期采

37、取相應消毒、滅菌措施，并有執(zhí)行記錄。 三、感染管理科采取定期或不定期對各科室消毒、滅菌效果進行監(jiān)測。 四、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，消毒、滅菌合格率達100%，不合格物品不得進入臨床使用。 五、使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測消毒劑每季度一次、滅菌劑每月監(jiān)測一次?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸每日監(jiān)測、戊二醛每周監(jiān)測一次，并做好記錄。 六、壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應每鍋進行（指示卡或帶張貼在記錄本上），化學監(jiān)測應每包進行，生物監(jiān)測（無菌物品培養(yǎng)）每月進行，并做好相應記錄。 七、紫外線消毒應進行日常監(jiān)測：包括燈

38、管應用時間，累積照射時間和使用人、監(jiān)督人簽名，新紫外線燈管（普通直管熱陰極低壓汞紫外線消毒燈）三0W照射強度不低于九0Uw/cm2（新燈照20W＞60Uw/cm2，15 W＞20Uw/cm2），使用中的燈管(30W)不得低于70uw/ cm2；高強度紫外線消毒燈：要求輻射 253.7nm 紫外線的強度(在燈管中心垂直距離1.0m處測定)為：功率 30W 燈>170μW/cm2；11W 燈>40μW/cm2。感染管理科每半年對各科室紫外線照射強度進行一次監(jiān)測。各科室新更換或新購進紫外線燈也應通知感染管理科進行監(jiān)測。 按國家衛(wèi)生部頒布的《消毒技術規(guī)范》第三版第二分冊（醫(yī)院消毒規(guī)范）規(guī)定，室內(nèi)懸吊

39、式紫外線消毒燈安裝數(shù)量（30Ｗ紫外線燈，在垂直1.0m處輻射強度高于70μuw/ cm2）為平均每立方米不少于1.5Ｗ，并且要求分布均勻、吊裝高度距離地面1.8～2.2ｍ，使得人的呼吸帶處于有效照射范圍。連續(xù)照射不少于30min，紫外線的輻射強度與輻射距離呈反比，懸掛太高，影響滅菌效果。如果是物體表面消毒，燈管距照射表面應以1.0m為宜，殺菌才有效。 八、各種消毒后的內(nèi)窺鏡及其它消毒物品，每月進行生物學監(jiān)測，并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)窺鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，消毒后的內(nèi)窺鏡細菌總數(shù)應≤20cfu/件，切實保證消毒質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 九、進入人體無菌組織，器官或接觸破損皮膚，粘膜的醫(yī)療用品應嚴

40、格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。 十、血液透析室每月應對出、入透析液進行監(jiān)測，入口液細菌總數(shù)必須≤20cfu/mL，出口液細菌總數(shù)≤20cfu/mL，不得檢出致病微生物。 十一、對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每月一次，包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手監(jiān)測，監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。 十二、感染管理科對一次性無菌醫(yī)療用品的采購、管理、回收處理起監(jiān)督作用。使用中若發(fā)生熱源反應，感染或其它異常情況，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，并扱告院領導。 十三、加強重點部門科室感染管理監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施。 十四、科室輸液發(fā)生熱源反應時，臨床兼職

41、感染管理監(jiān)控護士應認真填寫《熱源反應信息反饋表》上報感染管理科，感染管理科應會同采購部門、藥房負責人進行調(diào)查分析，并按照《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》的要求處理。 院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度 一、發(fā)現(xiàn)感染病例后住院醫(yī)師應認真填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》并報告臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師、護士審核和科主任簽字后報感染管理科，由感染管理科人員去復查核對。 二、感染管理科定期對全院各科室進行物體表面的細菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液等的監(jiān)測，有專職人員抽取標本，化驗室專職人員進行化驗。重點科室如手術室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應每月監(jiān)測一次。感染管理科將每次監(jiān)

42、測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測，重測結果反饋到科室。 三、每半年監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結果反饋到科室。凡強度不合格的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染管理科進行復核，復核后及時反饋到科室。 四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫報表，將填寫的報表交感染管理委員會主任復核簽字后，由感染管理科上報衛(wèi)生局醫(yī)政處。 五、每半年區(qū)CDC到我院進行一次全面監(jiān)測，監(jiān)測后的結果，反饋到本院。經(jīng)本院感染管理委員會研究采取一定的措施。由感染管理科專職人員具體辦理，并將監(jiān)測結果反饋到具體科室。 醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告控制制度 一、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病

43、例時，經(jīng)治醫(yī)生應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人（科主任）報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報告醫(yī)院感染管理科。 二、科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找原因，采取有效控制措施，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。 三、醫(yī)院感染管理科應加強醫(yī)院感染散發(fā)病例的監(jiān)控和統(tǒng)計，當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，應于二四小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關部門。 四、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部。 五、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力等方面給予保證。 六、確診為

44、傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的規(guī)定進報告和控制處理。 6.寫出調(diào)查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。 院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度 一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。 二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內(nèi)感染的基礎理論學習，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。 三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。 四、《醫(yī)院感染病例報告卡》由各科住院醫(yī)師填寫，臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師、護士負責核對，共同完成，24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理

45、科。填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》時，應字跡清楚，項目齊全。 五、病人出院后，各科住院醫(yī)師認真填寫《醫(yī)院感染個案登記表》，留病歷存檔。 六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。 醫(yī)院感染管理自查制度 一、醫(yī)院感染管理科及科室感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理控制的實際情況，對易發(fā)生醫(yī)院感染的主要環(huán)節(jié)進行檢測，通過定期檢查和隨時抽查等方式，了解醫(yī)院各科室感染管理控制情況。 二、醫(yī)院感染管理科每月自查監(jiān)測的主要環(huán)節(jié)與項目： 1.手術室：空氣、滅菌醫(yī)療用品、手術床、醫(yī)務人員手等。 2.監(jiān)護室：空氣、呼吸器具、濕化瓶、醫(yī)務人員手等。 3.注射室、治療室、換藥室：使用中的皮膚消毒液、醫(yī)務

46、人員手、注射器、針頭、器械消毒液、空氣、操作臺等。 4.普通病房：空氣、物表、濕化瓶、醫(yī)務人員手等。 5.供應室：壓力滅菌工藝檢測、化學檢測、生物監(jiān)測、無菌區(qū)空氣、滅菌醫(yī)療用品、操作臺等。 6、.檢驗室與血庫：使用中剩余標本消毒液、操作臺、注射器、針頭、醫(yī)務人員手、報告單、儲血冰箱等。 7.庫房：一次性無菌醫(yī)療用品 依據(jù)國家《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》以及衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》與《醫(yī)院感染管理規(guī)范》進行抽樣監(jiān)測，并將監(jiān)測結果報告單保存、備查?？剖以诒O(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)院感染危險因素時，有針對性地進行改進，必要時上報醫(yī)院感染管理科。 合理使用抗菌藥物制度 一、應嚴格掌握抗菌藥物的

47、適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實驗，選擇第三的，毒副作用小的抗菌藥物。 二、嚴格掌握與控制預防性抗菌藥物的使用，在使用過程中，應注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。 三、盡量減少抗菌藥物的使用不當和對其的依賴性。 四、已確定為病毒性或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。 五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗菌藥物，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對病情特別嚴重的細菌感染患者，再抽血送培養(yǎng)后，可試選抗菌藥物，待細菌培養(yǎng)結果出來，再按藥敏指導用藥。 六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的

48、過敏反應，尤其青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶銀等。 七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物，應能達到協(xié)同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的木的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的?？咕幬锫?lián)合用藥的指征是單用一種抗菌藥物不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防治細菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，β－內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類以聯(lián)合應用。 八、選用抗菌藥物要嚴格掌握適應癥。 （一）應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用毒副作

49、用小的抗菌藥物。 （二）盡量能避免應用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導致耐藥菌株的產(chǎn)生。 （三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗菌藥物。 （四）對新生兒、老人、孕婦及肝腎功能障礙者，謹慎選用抗菌藥物及酌情調(diào)整給藥方案。 九、使用抗菌藥物應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗菌藥物之間，抗菌藥物和激素、維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗菌藥物的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應?？咕幬锏慕o藥時間及方法要視其血藥濃度毒副作用而定。 十、藥械科應定期統(tǒng)計各科抗菌藥物消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原

50、菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗菌藥物的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。 十一、嚴格控制抗菌藥物的預防使用。 （一）禁止無針對性地，以廣譜抗菌藥物作為預防感染的手段。 （二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗菌藥物。 （三）風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗菌藥物，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳胺類藥物，可考慮應用抗菌藥物。 （四）外科手術的預防性用藥。 抗菌藥物的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間長及疑為愛細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對

51、院內(nèi)感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗菌藥物在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。 十二、一般感染時，抗菌藥物使用至體溫正常或癥狀消失后72-96小時停藥，對于急性感染采用抗菌藥物治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據(jù)藥敏結果選用其它敏感藥物。 十三、為預防抗菌藥物過敏反應的發(fā)生，在使用β-內(nèi)酰胺類，青霉素類，頭孢素類等抗菌藥物前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗。 醫(yī)院消毒隔離制度 一、醫(yī)務人員在做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等

52、，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。 二、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。 三、病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用一次性濕套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。 四、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。 五、患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。 六、注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。 七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一

53、次性餐具。 八、便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/L 健之素）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。 九、治療室、產(chǎn)房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。 十、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每周清洗消毒二次，由專人負責。 十一、門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉簽、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。 十二、嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。 十三、床單元隔離： 1.隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。 2.清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。 3.隔

54、離單位門外應設泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑溶液。 4.患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。 5.隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含溴或含氯消毒劑浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。 6.保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態(tài)。 7.臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。 十四、凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。

55、十五、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。 十六、對麻醉機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。 十七、各種內(nèi)窺鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內(nèi)窺鏡，用后進行嚴格消毒。 十八、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。 十九、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。 二十、醫(yī)療拉圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活拉圾放入黑色袋中，醫(yī)療拉圾放入黃色袋中，醫(yī)療拉圾應在48小時內(nèi)送到

56、醫(yī)院集中地。 各部門的消毒隔離制度見各部門。 醫(yī)務人員職業(yè)防護制度 一、標準預防 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均均有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為： 1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播； 2.強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員，又防止疾病從醫(yī)護人員傳至病人； 3.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。 二、標準預防的措施 1.洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后洗手或使用快速手消劑。 2

57、.手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可以防止醫(yī)務人員把自身手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可以預防醫(yī)務人員變成傳播微生物時的媒介，即防止醫(yī)務人員將從病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。 3.面罩、護目鏡和口罩：戴面罩、護目鏡及口罩可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。 4.隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水等污染時使用。脫去隔離衣后應立即洗手，以避免污染。 5.可重復使用的設備：用過的可重復使用的設備被血液、體液、分泌物、排泄

58、物污染，為防止皮膚黏膜暴露危險和污染衣服或?qū)⑽⑸镌诓∪撕铜h(huán)境中傳播，應確保在下一個病人使用之前清潔干凈和適當?shù)叵緶缇?，一次性使用的部件應棄去? 6.環(huán)境控制：保證醫(yī)院有適當?shù)娜粘Ｇ鍧崢藴屎托l(wèi)生處理程序，在徹底清潔的基礎上，適當?shù)叵敬矄?、設備和環(huán)境的表面(床欄桿、床單位設備、輪椅、洗臉池、門把手)等，并保證該程序的落實。 7.銳器：使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等，以防刺傷。禁止將使用后一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 8.操作：醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作、清潔及

59、環(huán)境表面消毒時，嚴格遵守各項操作規(guī)程。 9.病人：污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應隔離。 三、醫(yī)護人員的防護要求 1.基本防護 防護對象：在醫(yī)療機構中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。 著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。 2.加強防護 防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員；傳染病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或診斷為傳染病的醫(yī)護人員和司機。 著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用以下防護用品。 隔離衣：進入傳染病區(qū)時； 防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時； 外科口罩：進入傳染病區(qū)時； 手套：操作人員皮膚破損或接觸

60、體液或破損皮膚粘膜的操作時； 面罩：有可能被病人的體液噴濺時； 鞋套：進入傳染病區(qū)時。 3.嚴密防護 防護對象：進行有創(chuàng)操作，如給SARS病人進行氣管插管、切開吸痰等操作和做傳染病尸解的醫(yī)務人員。 要求：在加強防護的基礎上，應使用面罩。 洗手制度 一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手： （一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后； （二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； （三）穿脫隔離衣前后，摘手套后； （四）進行無菌操作前后，處理

61、清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后； （五）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。 二、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。 三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 四、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。 五、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒： （一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前； （二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

62、（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后； （四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后； （五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。 六、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 七、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。 門診、急診消毒隔離制度 一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口和隔離室。 二、在實施標準預防的基礎上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采

63、取相應的消毒隔離措施。 三、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。 四、所有診室必須設置流動水洗手設備，緊急情況下配備“杰雪”消毒液進行手消毒。 五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。 六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。 七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。 八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶

64、、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。 九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

65、 十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。 十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應設立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。 十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。 十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。 注射室消毒隔離制度 一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設置流動水洗手設

66、備或速干手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。醫(yī)務人員的手要每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不得超過10cfu/cm2。 二、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。 三、無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內(nèi)。 四、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。 五、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500cfu/m3。 六、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。 七、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌