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強(qiáng)化降脂保護(hù)心腦 ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科劉應(yīng)才教授 血脂基本概念 血脂是血漿內(nèi)中性脂肪 甘油三酯和膽固醇 和類脂 磷脂 糖脂 固醇 類固醇 的總稱血脂的 車 脂蛋白高密度脂蛋白 HDL 低密度脂蛋白 LDL 中間密度脂蛋白 IDL 極低密度脂蛋白 VLDL 乳糜微粒 CM 不同 車 里的 乘客 HDL C LDL C所有 乘客 TC TG 臨床常用的血脂檢測(cè)指標(biāo) 總膽固醇 TC 1 2 甘油三酯 TG 3 血漿高密度脂蛋白膽固醇 HDL C 4 血漿低密度脂蛋白膽固醇 LDL C 眾多危險(xiǎn)因素 冰凍三尺非一日之寒 LDL C 是缺血性心腦血管病死病殘最重要危險(xiǎn)因素之一 保護(hù)心腦血管降LDL C功不可沒 1 6億高脂血癥 三高 三低 10 50 50 LDL C 1 0mmol L 主要血管事件20 主要冠脈事件23 風(fēng)險(xiǎn) 全因死亡10 血脂異常的診斷思路 確定血脂是否 增高 盡可能查明原因 原發(fā) 繼發(fā) 血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國成人血脂異常防治指南 JACC2013 常見繼發(fā)性高脂血癥 血脂異常的分型 1 高膽固醇血癥單純血清TC水平增高 2 高甘油三酯血癥單純血清TG水平增高 3 混合型高脂血癥血清TC與TG水平均增高 4 低高密度脂蛋白膽固醇血癥僅HDL C水平減低 降低LDL C顯著改善患者的臨床預(yù)后 JAMA1997 證據(jù)范圍內(nèi) LDL C 越低越好 JAmCollCardiol2005 46 1411 6 血脂異常的治療思路 何時(shí)啟動(dòng)降脂治療 降脂治療的靶目標(biāo) 選用何種降脂藥物 何時(shí)評(píng)估治療效果 怎樣確?；颊甙踩?EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 患者危險(xiǎn)性分層 EuropeanHeartJournal 2003 24 987 1003 重視治療性生活方式改變 TLC 管住嘴 邁開腿 少吃多動(dòng) 血脂異?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層和治療目標(biāo) 藥物治療 血脂管理的基石 他汀類藥物 ATPIII 各類調(diào)脂藥物的特點(diǎn) Lancet2010 376 9753 1670 1681 即使基線LDL C 2mmol L 也能從他汀治療中獲益 積極vs 常規(guī) 他汀vs 對(duì)照 所有研究 2010匯總分析 他汀心血管獲益與基線LDL C水平無關(guān) 心血管病致死致殘風(fēng)險(xiǎn)越高LDL C靶標(biāo)越低 VOYAGER薈萃分析 循證劑量下最可能達(dá)標(biāo)的他汀是 瑞舒伐他汀和阿托伐他汀 單用他汀無法使LDL C達(dá)標(biāo)者 常可聯(lián)用依折麥布 重度高膽固醇血癥 2014年EAS 空腹血清LDL C 5mmol L 嚴(yán)重高膽固醇血癥患者可選用他汀加依折麥布 家族性高膽固血癥患者首選大劑量他汀類藥物 未達(dá)標(biāo)高?；颊呖陕?lián)合用藥 降脂治療要兼顧有效性和安全性 靶目標(biāo)LDL C 70mg或LDL C降幅 50 關(guān)注他汀類藥物的安全性 降脂治療需個(gè)體化 規(guī)范化 監(jiān)測(cè)有效性和安全性患者出現(xiàn)藥物相關(guān)的癥狀 肝酶 AST ALT 超過正常上限3倍 肌酶超過正常上限5倍應(yīng)暫停服藥停藥后仍需每周復(fù)查肝功和CK 直至恢復(fù)正常 小結(jié) 防治ASCAD的核心措施之一是血脂管理 應(yīng)根據(jù)CVD風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)一 二級(jí)預(yù)防LDL C是降脂首要目標(biāo) 越高危的人群越需強(qiáng)化干預(yù)LDL C沒有 正常值 證據(jù)范圍內(nèi) 越低越好 降低LDL C的基石是他汀類藥物降脂治療的靶目標(biāo)因危險(xiǎn)分層而不同 6 3 0 7 極高危患者必須選擇阿托伐他汀或瑞舒伐他汀 方能實(shí)現(xiàn)LDL C降至70mg dL或降幅 50 降脂治療要關(guān)注用藥安全性 肝酶 AST ALT 超過正常上限3倍 肌酶超過正常上限5倍應(yīng)暫停服藥 降脂達(dá)標(biāo)任重道遠(yuǎn)