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淺談，牙松動固定方式類別！ 松動牙目前在臨床上屬于拔牙適應癥，是目前導致拔牙的最主要原因。一般來說，口腔臨床醫(yī)生一看見牙齒松動，很自然會做出拔牙的決定。 宏觀上講，導致牙齒松動的最常見原因是長期慢性牙周病沒有得到很好的治療，最終導致牙周膜損害，牙槽骨大面積吸收。但有很多細節(jié)還需要更清晰的認識，這對臨床松動牙固定的設計很有幫助。 1 牙松動的原因1.1 炎癥 任何傷及牙周膜的炎癥都可能引起牙齒松動。臨床上常見的慢性根尖周炎急性發(fā)作、長期慢性牙周炎急性發(fā)作，都可能伴隨著牙齒松動癥狀。 具體來說，當炎癥侵襲到牙周膜后，牙周膜作為一種連接牙骨質和牙槽骨的連接纖維，處于極度充血腫脹狀態(tài)（圖1）。此時的纖維失去了彈性，好像一根麻繩浸泡在水中一樣，比正常狀態(tài)下延長了很多，已經失去了牽拉固定連接的功能。一旦這種充血腫脹狀態(tài)波及大部分或整個牙周膜，牙齒就開始松動。如果炎癥波及范圍廣，能導致牙齒松動度達到從0度至Ⅲ度的水平。 隨著臨床診斷治療水平的提高，對于根尖周炎癥和牙周炎癥都能做到準確診斷和及時到位的治療。如果患牙僅僅是由于單一的牙周膜炎癥引起的牙齒松動，一旦炎癥控制住或治療痊愈，牙齒松動度也隨后恢復正常。因為牙周膜纖維又恢復了連接牽拉和固定的功能。對于這類牙齒松動，預后良好。 但如果牙齒松動除了炎癥因素外，再加上其他相關因素，問題就變得復雜起來。 1.2 牙合創(chuàng)傷 牙合力的三維性：牙合創(chuàng)傷作為口腔疾病的一個概念，為大多數(shù)口腔專業(yè)醫(yī)生所熟悉。但大多數(shù)口腔醫(yī)生腦海中“牙合創(chuàng)傷”的概念僅僅停留在來自對牙合牙的咀嚼創(chuàng)傷。實際上，這類牙合創(chuàng)傷只是所有牙合創(chuàng)傷中的一部分。很多醫(yī)生有這樣的體會，在治療牙周病的同時，也進行了調牙合，就是調磨患牙或對牙合牙的牙尖，甚至脫離了牙合接觸，有的患牙松動度得到改善，但大多數(shù)患牙的松動度并沒有得到明顯改善。很顯然，此時的牙合創(chuàng)傷并沒有發(fā)生在這些牙尖上。 那么牙合創(chuàng)傷還有那些原因和發(fā)生方式呢？ 所謂牙合創(chuàng)傷，這里理解為患牙受到非平衡力量，使得牙周膜（韌帶）受到長期、持續(xù)的不正常牽拉。加上牙周炎癥作用，導致牙周膜無法抵抗這些力量，纖維受到損害甚至拉斷。 當一顆牙齒受力的時候，是三維受力（圖2）。這也是為什么有些磨牙在進化的過程中分化出三個牙根的原因。這三個方向力是： 垂直根向力：指與牙體長軸同方向的力。目前認為是主要咀嚼方向的力。 頰舌水平向力：指與牙體長軸垂直的頰舌向力。 近遠中水平向力：指與牙體長軸垂直的近遠中向力。這種力影響比較大。是靠牙與牙之間傳遞的力。所以一旦牙列不齊，這種力傳導到扭轉牙的時候，由于牙齒不是以正常位態(tài)接受和傳導這種力，對牙周膜損害很大。而這個方向的力卻是最容易被忽視的。 一顆牙齒受到的任何力都是這幾個力的合力。所以，想通過磨除牙尖或脫離牙合接觸來去掉牙合創(chuàng)傷，只是僅僅去掉了垂直根向力，那只有30%的可能性在臨床有效果。 因此，在考慮調整去除這些牙合力的時候，三維方向的牙合力都應該考慮到。這樣，牙合創(chuàng)傷才能真正去除，臨床才能取得滿意的效果。 牙弓的意義：在人類進化的過程中，前牙弓的形態(tài)為弓形，這在抵消牙合力方面有積極意義。 一般來說，人類的牙齒的牙體長軸不是垂直于頜骨水平面，而是向前傾（圖3）。所以，當咬牙合發(fā)生的時候，垂直根向力也不是垂直于頜骨水平面，而是形成向前的牙合力。也就是說垂直根向力部分轉化為近遠中水平向力。后牙的近遠中水平向力沿中央溝，通過牙齒之間的鄰接面向前面的牙傳導，最后傳導到前牙弓，被對側同時傳導到前牙的相同力量抵消，從而使牙齒即使受到20—40公斤的甚至更大的力時，也安然無恙（圖4）。有些經過訓練的人可以用牙齒拖動汽車或更重的物品，就是利用牙弓形態(tài)來抵消巨大的外力，達到了表演效果。這實際上與使勁手握生雞蛋，但雞蛋不會被捏破的道理是一樣的。 這些情況是發(fā)生在牙弓內每顆牙的中央溝或切嵴都均勻坐落在牙弓線上的前提上。一旦某顆牙由于扭轉，易位等原因，其中央溝或切嵴沒有坐落在牙弓線上，就意味著這顆牙不能平衡地傳導近遠中水平向力，等于把這些力大部分自己承受下來，不能很好的傳遞到下顆牙，這樣，這顆牙就受到了類似扭力和推力的打擊（圖5）。長此以往，牙周膜就受到了傷害，隨著牙周病的發(fā)生，牙齒就出現(xiàn)了松動。這一點，在X片上能反應出來[4]。 此外，隨著年齡的增長，牙齒磨耗也在增加。這種磨耗不僅僅發(fā)生在牙合面，也發(fā)生在鄰接面。大多數(shù)情況下，鄰接面的磨耗與近遠中水平向力成比例變化，一直處于在牙弓上的平衡狀態(tài)。但有些牙齒的鄰接面發(fā)生磨耗后失去了這種平衡，使得力量傳導逐漸偏離了牙弓線，不能得到很好的抵消，最終有一天在牙周病的誘發(fā)下，發(fā)生了牙齒松動（圖6）。 牙周膜的損傷：牙周膜概念是肉眼觀看得到的感官印象，特別是在X光片里看到的影像類似膜結構，實際上是纖維韌帶結構。所以有的時候稱為牙周韌帶更確切。 牙周韌帶由于其連接功能，埋在牙槽骨和牙骨質里的部分都為鈣化纖維，然后逐漸鈣化減弱，成為真正的纖維結締組織（圖7）。但受到不正常扭力時，受到損害的不是非鈣化纖維組織本身，而是連接牙骨質或牙槽骨的鈣化纖維部分。醫(yī)生拔牙時在牙齒脫位的時候都有明顯的突然撕脫感，其實這是鈣化部分的牙周韌帶折斷，而不是非鈣化部分纖維的拉斷。在牙周韌帶受到扭力的時候，受到傷害的也是這部分鈣化纖維（圖8）。 牙齒坐落在牙槽窩內，被牙周韌帶托著，形成了自己的生理松動度。實際上可以看成一個體內的微動關節(jié)。當牙齒突然受到非正常力時，如果牙周韌帶軟組織部分被拉傷，二周就基本愈合，癥狀消失，這就是我們常說的“牙振蕩”。但如果牙齒受到外力脫位后再固定愈合，就需要二個月以上，說明需要鈣化愈合。這與骨折愈合或體內大韌帶重新固定愈合過程很相似。 當牙周炎癥侵襲破壞結合上皮后，牙周韌帶處于充血狀態(tài)，此時再加上牙合創(chuàng)傷力，使牙齒處于經常性不正常的活動下，促使炎癥區(qū)的牙周韌帶損傷斷裂，同時由于炎癥和牙合創(chuàng)傷作用使得牙周韌帶無法與牙骨質或牙槽骨固定位置接觸，形成鈣化愈合，導致牙槽骨失去了功能刺激，使得牙槽骨吸收，就形成了附著喪失和牙周袋。 1.3 牙槽骨吸收 應該說，如果炎癥和牙合創(chuàng)傷可誘發(fā)牙齒松動的話，牙槽骨大面積吸收就是導致牙齒松動的直接原因。而炎癥和牙合創(chuàng)傷是可以調整和控制的。但牙槽骨一旦發(fā)生了吸收，是無法再復原的。 牙槽骨吸收到什么程度牙齒就會發(fā)生松動？在炎癥消除和去掉牙合創(chuàng)傷前提下，由于有牙周膜潛力存在，臨床曾經觀察到即使牙槽骨吸收至根尖1/3時，牙齒也不會松動，能正常行使功能（圖9）。當然小于1/3時，牙齒就開始松動。如果伴有炎癥和牙合創(chuàng)傷，牙槽骨吸收不到根長1/3，牙齒也有可能松動Ⅱ度以上。 所以牙齒松動是上述三個原因共同作用的結果。如果通過治療，減少一個因素，臨床上就觀察到牙齒松動度在降低。把所有導致牙齒松動的因素都去除掉或加以彌補，牙齒的松動度就可以恢復正常。通過牙周系統(tǒng)治療，炎癥可以很好的控制。而去除牙合創(chuàng)傷和彌補牙槽骨吸收帶來的影響，就需要借用修復手段來達到目的。這就是松動牙固定。 2 松動牙固定是牙周治療中很重要的部分系統(tǒng)的牙周治療包括： 在整個系統(tǒng)牙周治療中，牙齦疾病一般用齦上潔治+病因治療就可以治愈。個別假性牙周袋很深的病例需要做齦下刮治。牙齦手術主要是對牙齦進行整形。而大部分牙周病病例做完齦下刮治后就能很好消炎控制。只有少部分病例才適合做牙周手術。而松動牙，只要符合松動牙固定的適應癥，牙周基礎治療或手術治療后就可以考慮做松動牙固定。 從牙周系統(tǒng)治療順序來說，松動牙固定屬于牙周病治療的最后一步或最后兩步。這一點，在牙周治療計劃制定中一定要考慮到。[1,2] 3 松動牙固定的意義、原理和適應癥由于牙齒松動，根據(jù)患者的要求和實際情況，以及臨床治療條件，我們做松動牙固定的意義： 1）恢復患牙的功能。 2）提高患牙的使用壽命。 3）降低拔牙率。 4）有助于牙周維護和治療。 3.1 松動牙固定有其理論基礎 3.1.1 剩余牙周膜仍有一定的支持作用 只要有牙周膜存在，就具備一定對牙齒的支持程度。也許所剩的牙周膜不足以抵抗患牙所受的牙合力，但對于減輕基牙的負擔還是有意義的。如果所剩的牙周膜還能抵抗30%的牙合力，對基牙的要求和數(shù)量就可以相應的減少。 3.1.2 變單牙活動為整體活動 單個牙松動Ⅱ度以上，一般是兩個方向以上的活動度超出了正常生理松動度。如果兩顆以上的牙齒固定成為一個整體，被固定的所有牙齒受力后只能統(tǒng)一按照力的方向活動。那么只能按照活動度最小的牙齒活動范圍活動。如果松動牙固定設計合理，在不損傷基牙的情況下，松動牙活動度就會明顯降低，達到了固定的目的和效果[3]。 3.1.3 各單牙牙周膜支持力之和小于這些牙周膜形成的整體支持力 根據(jù)研究結果，同等數(shù)量的每顆松動牙所剩的牙周膜對咬合力的單獨抵抗能力相加后之和小于相同數(shù)量的所有松動牙固定在一起形成的抵抗力[5]（圖10）。其表達式是：A+B+C+D+E+F＜ABCDEF 牙周固定的適應癥：任何一種療法都有其適應癥，超出了適應癥，治療就容易失敗。 3.2 前牙松動牙固定適應癥 3.2.1對基牙要求 前牙的松動牙固定一般以兩尖牙作為基牙。后牙一般至少以一顆磨牙作為基牙。所以，對基牙的要求包括： 1）松動度＜Ⅰ度。 2）牙槽骨吸收＜1/2根長。 3）無明顯的移位和易位。 4）牙周病得到很好的控制。 5）牙體牙髓疾病得到治療。 3.2.2 對松動牙要求：（圖11，12） 1）牙周病已經得到有效的控制。 2）牙齒松動度小于3度。 3）根尖尚存有牙周膜。 4）已消除牙合創(chuàng)傷或固定后能消除牙合創(chuàng)傷。 5）牙體牙髓疾病得到治療。 4 松動牙固定的分型以及優(yōu)缺點松動牙的固定方法很多，適用范圍也不一樣。目前根據(jù)文獻報道，松動牙固定主要依據(jù)固定時間長短，固定原理不同，使用材料不同進行分類。 4.1 依據(jù)固定時間分型 松動牙臨時固定(Short-term Splint)：這類固定主要適用于牙外傷或急性炎癥引起的牙齒松動。固定時間一般為數(shù)月，最長不超過一年。固定目的是使牙齒暫時穩(wěn)定，有利于牙周組織愈合。如果預測到牙周炎癥和外傷愈合后牙齒松動度無法消失，就不適用此法。 這種方法主要使用蠟線，鋼絲和復合樹脂作為固定材料（圖13，14，15，16 ）。 松動牙暫時固定（The Provisional Splint）： 這里“暫時”的概念為五年以內。通常是配合系統(tǒng)牙周治療，在患者要求下采取的措施。臨時固定通常用復合樹脂作為基質，再加上鋼絲或高強度纖維[7]（圖17）。我們在臨床的使用體會是一般使用時間不超過五年。這主要是由于復合樹脂特性所決定的。目前復合樹脂在口腔環(huán)境中的老化問題還得不到很好的解決，所以隨著復合樹脂長期在口腔環(huán)境中性能下降，固定夾板就會發(fā)生折斷，脫落等情況（圖18）。另一方面，單純依靠樹脂突進行粘接固位（圖19），其強度也不能長期承受咬合剪切力（主要是水平向力量），通常是纖維不斷，但樹脂已老化松碎。所以，有觀點認為凡是以復合樹脂為粘接界面的牙周夾板固定都屬于暫時固定[6]（圖20，21）。 所以，臨床上如果設計使用樹脂做松動牙暫時固定，要考慮到： 1）固定是有時間限制的。如果預測到在時間限制內牙齒松動度得到緩解，就可以使用。如果是牙齒不可逆性松動，就要跟患者交代清楚，同時要為夾板脫落折斷后留有修理和重新設計的余地。 2）樹脂夾板固定有美觀優(yōu)勢。對于前牙不可逆性松動的固定，考慮到患者的強烈要求，經濟承受能力和工作生活的時間安排，可以設計使用樹脂夾板固定。但一定要向患者說清楚其時效性，甚至可以簽定知情同意書，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。 松動牙永久固定（Definitive Splints）：根據(jù)英文的表達，應理解為“最終夾板”固定。引申理解為“終生夾板”固定。顧名思義：永久固定，是指無論從技術上還是材料上，都要能夠長期在口腔的環(huán)境中發(fā)揮功能。就目前的口腔修復材料來看，經得起歷史和時間檢驗的材料只有合金類材料和瓷類材料。 所以，要達到松動牙永久固定的目的，只能利用這兩類材料和修復專業(yè)技術來實現(xiàn)。這里就有學科交叉的現(xiàn)象。由于牙周專業(yè)和修復專業(yè)技術之間不溝通和不了解，極大的限制了松動牙永久固定夾板的開發(fā)。有的時候，在基層綜合診所反倒很容易開展起來。 4.2 松動牙永久固定一般分兩類 4.2.1 不可摘式松動牙永久固定 步驟：1）根管治療：在符合松動牙永久固定的適應癥前提下，要對相關的松動牙和基牙進行根管治療。這主要出于兩點原因：一是牙周病松動牙的牙髓狀況都處于不正常狀態(tài)；二是利用修復手段做松動牙固定必須要進行牙體預備，牙體磨除量較大，易傷及牙髓。 2）松動牙固定設計和實施：不可摘式松動牙永久固定的設計基本沿用了修復專業(yè)固定橋設計原則，多采用聯(lián)冠設計。后牙建議使用各種合金材料；前牙出于美觀要求，使用烤瓷類材料（圖22，23）。但在松動牙固定設計和實施時還要考慮到： A. 由于松動牙尚存有牙周膜，有一定的支持力，所以對基牙的要求相對低一些。 B. 不可摘式松動牙永久固定的設計除了考慮松牙固定外，還要全面考慮到消除牙合創(chuàng)傷。所以在解剖外形和鄰接面的設計上要求恢復標準外形或適當減徑，并把中央溝或切嵴排進牙弓線內，以達到牙合力的平衡。 C. 在設計牙冠固位體時，要為后續(xù)的牙周維護留出空間。所以盡量設計為嵌體、半冠或齦上全冠。不提倡做齦下冠緣，絕對禁止出現(xiàn)齦下冠邊緣懸突，否則是對牙周組織的巨大損害。 4.2.2 可摘式松動牙永久固定 一般是結合修復缺失牙修復的同時，對已經松動但不需要拔除的牙齒做的固定。臨床常采用套筒冠或關節(jié)卡來實現(xiàn)松動牙的固定。 套筒冠適用于多牙缺失，剩余牙多牙松動的情況。其最大特點是把所涉及的牙齒（一般是單頜全部剩余牙）合為一個整體，降低松動度。主要缺點是： 1）義齒所涉及的所有牙齒都要做根管治療。 2）為了取得共同就位道，需要大量磨除所涉及的牙齒。 3）費用過高，其價格和成本目前大多數(shù)國人難以承受。 由于上述原因，現(xiàn)在在我國開展的不廣泛。 此外，國外也在積極開發(fā)可摘式松動牙永久固定用于牙周病晚期的牙周固定。在日本就開發(fā)出一種帶關節(jié)的牙周夾板來固定松動牙，很有創(chuàng)意（圖24 ）。 4.3 臨床注意事項 在準備為患者設計松動牙固定的方案時要考慮到以下幾點： 4.3.1 在為患者做牙周系統(tǒng)治療設計時就要對松動牙固定有所考慮。 4.3.2 松動牙固定的時機一般在系統(tǒng)牙周治療后進行。但在個別情況下（如固定后更利于在牙齒上加力刮治，防止治療時脫落），可以考慮在系統(tǒng)治療前進行。 4.3.3 松動牙固定的方案一定要與患者協(xié)商。要將價格，就診次數(shù)，治療過程，預后等情況向患者詳細交代，經過患者的同意，簽定知情同意書后方可進行。否則容易引起醫(yī)療糾紛。 4.3.4 松動牙永久固定要綜合考慮到固定、去除牙合創(chuàng)傷、有利于牙周維護等因素來進行設計。 4.3.5 松動牙暫時固定一般用在前牙，主要是考慮低成本美觀要求。但特別是在使用期限上要和患者溝通到位，取得患者的理解。一旦脫落可以考慮修補，重做或更換烤瓷連冠或鑄造舌側帶釘夾板等方式進行固定。