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國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目知情同意書 尊敬的患者： 目前我們正在開展一項(xiàng)關(guān)于“******”的研究，該項(xiàng)目由國家自然科學(xué)基金資助，將歷時(shí)*年時(shí)間完成。 本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)研究。如果您同意加入此項(xiàng)研究，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如有任何疑問請(qǐng)您向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。 一、 研究項(xiàng)目背景和目的：（說明本項(xiàng)目是一個(gè)科學(xué)研究項(xiàng)目并說明研究目的） 標(biāo)書摘要部分作背景和目的即可***************************************** ***************************************** 本研究將在***醫(yī)院進(jìn)行，預(yù)計(jì)要收集*例正常粘膜組織、*例腺癌組織。 二、參與試驗(yàn)的內(nèi)容和過程：（患者參與哪些試驗(yàn)項(xiàng)目、參與時(shí)間、操作步驟等） 如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對(duì)每位受試者進(jìn)行編號(hào)，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的術(shù)后組織標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，您的標(biāo)本僅用于本項(xiàng)目的臨床研究。 三、研究可能的收益 通過對(duì)您的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)將有助于對(duì)您所患疾病做出明確的診斷并能分析********的情況，為您目前的治療提供必要的建議，或?yàn)槟蘸蟮闹委熂半S訪提供有益的信息。 此項(xiàng)研究同時(shí)能為腫瘤的***治療提供重要的理論依據(jù)的新的靶點(diǎn)。 四、參加本項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)及補(bǔ)償措施： 本項(xiàng)研究不會(huì)對(duì)您的身體、心理及社會(huì)關(guān)系等造成傷害，更不會(huì)對(duì)您的疾病診斷和治療產(chǎn)生負(fù)面影響。整個(gè)研究過程接受**醫(yī)院倫理委員會(huì)的監(jiān)督，研究過程中如遇到任何疑問可向研究醫(yī)生咨詢。 五、隱私問題: 如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。您的醫(yī)療記錄將保存在醫(yī)院，為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會(huì)的成員按規(guī)定可以被允許在研究單位查閱您的個(gè)人資料。任何有關(guān)本項(xiàng)研究結(jié)果的公開報(bào)告將不會(huì)披露您的個(gè)人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。在任何時(shí)候，您可以要求查閱您的個(gè)人信息，如有需要可以修改這些信息。 當(dāng)您簽署了這份知情同意書，代表您同意您的個(gè)人和醫(yī)療信息被用于上述所描述的場合，您的檔案將保存在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院檔案柜中，僅供研究人員查閱。 此項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，我們不會(huì)公開您的個(gè)人醫(yī)療資料信息。 六、您的權(quán)力： 您參與試驗(yàn)是完全自愿的，您可以隨時(shí)退出試驗(yàn)而無需理由，絕不會(huì)影響您和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系及今后的診治；您的所有個(gè)人資料和觀察記錄均屬保密，僅供本研究使用；試驗(yàn)期間，您可隨時(shí)了解有關(guān)的信息資料，如在試驗(yàn)中發(fā)生問題或需要咨詢有關(guān)問題時(shí),可與主管醫(yī)師聯(lián)系。 作為一名患者，我在了解了本項(xiàng)試驗(yàn)的目的、方法、可能獲得的治療利益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)后，愿意參加此項(xiàng)研究，并與醫(yī)生充分合-------------------------------------------------------------------- 患者簽名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 醫(yī)師簽名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日