臨床藥學(xué)及藥學(xué)相關(guān)制度 臨床藥學(xué) 臨床藥學(xué)是一門綜合性的應(yīng)用科學(xué)，它是以病人為對象，運(yùn)用祖國醫(yī)藥、現(xiàn)代醫(yī)藥理論和技術(shù)，密切結(jié)合臨床，使藥物在體內(nèi)充分發(fā)揮作用，臨床藥學(xué)的核心問題是解決臨床藥效，確保病人用藥平安與合理。 臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容是：協(xié)助醫(yī)師正確選擇和應(yīng)用藥物治療；深入臨床參與合理用藥；治療藥物監(jiān)測；藥物不良反響監(jiān)測；藥學(xué)情報；藥物互相作用和配伍研究；臨床藥代動力學(xué)和生物利用度的研究；新制劑、新劑型的研究。 一、 藥物分類管理法 我國于1999年7月公布了?處方用藥與非處方用藥分類管理暫行方法?和?國家非處方藥目錄〔第一批〕?，它以法規(guī)和專業(yè)的理論對藥物分類加以論述和界定，實現(xiàn)了我國醫(yī)藥管理事業(yè)上的又一次飛躍，標(biāo)志著我國藥品分類管理制度正在建立，為保證全民享有健康保障、合理分配醫(yī)藥資源、減輕國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作出了奉獻(xiàn)。 非處方藥是相對于處方藥的一個名稱，簡稱OTC藥品，是不用醫(yī)師診斷和開處方，由消費者根據(jù)自覺病癥自行到藥店、市場柜臺去購置的藥品，亦可在正規(guī)藥房中自選。 我國第一批非處方藥西藥為23類165個品種，中成藥160各品種〔每個中、西藥品種均含有不同劑型〕。 二、 藥物互相作用 藥物相互作用，廣義地講應(yīng)當(dāng)包括藥物在體外和體內(nèi)的物理化學(xué)和藥理的配合變化。多種藥物合并應(yīng)用時，由于它們的相互作用，可使藥效加強(qiáng)或副作用減輕，也可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒、副作用。 體內(nèi)的藥物互相作用主要指藥物的藥理作用由于同時或前后〔短時間隔〕應(yīng)用其他藥物〔或食物〕所改變，如引起藥物作用加強(qiáng)或減弱、毒性增加或減小等。 （一） 藥動學(xué)的相互作用 指一種藥物的吸收、分布、代謝、排泄等為其他藥物所改變。 1. 改變胃腸道的吸收 〔1〕胃腸道的酸堿度：大多數(shù)藥物為弱有機(jī)酸或有機(jī)酸。弱酸性藥物如阿司匹林、呋喃呾啶、保泰松等，在胃內(nèi)酸性環(huán)境中吸收較好，不宜與碳酸氫根等堿性藥物同服；反之，弱堿性藥物如氨茶堿、安替比林等在堿性環(huán)境中易于吸收，與碳酸氫鈉等堿性藥物同服可增強(qiáng)其吸收。但近年來認(rèn)為阿司匹林〔粉劑或片劑〕的吸收，溶解度比解離度的影響更大。 〔2〕改變胃腸運(yùn)動功能：胃排空時間隨胃的固有運(yùn)動強(qiáng)度而變化。在胃迅速吸收的藥物，通過減慢胃排空速率，延長在胃內(nèi)的滯留時間有利于增加吸收，反之那么減少吸收，如阿托品類能延緩胃的排空，使主要在腸道吸收的藥物吸收減慢，作用延緩。 〔3〕改變腸的吸收功能：對氫基水楊酸能引起腸吸收障礙，與利福平合用時，使后者吸收減少，血藥濃度降低。長期使用苯妥英鈉、口服避孕藥、呋喃呾啶、氨苯蝶啶等藥物時，由于這些藥物阻礙葉酸在腸道的吸收，從而可引起巨細(xì)胞性貧血。 〔4〕絡(luò)合與吸附：四環(huán)素遇Ca2+、Mg2+、Al3+、Bi3+等生成絡(luò)合物，影響四環(huán)素的吸收，故四環(huán)素不能與某些制酸劑〔碳酸鈣、氫氧化鋁等〕，鐵劑〔硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨〕，鉍劑〔次碳酸鉍、次硝酸鉍〕合用；假設(shè)需合用時，應(yīng)錯開服藥時間〔相隔2-3小時〕，以免形成絡(luò)合物阻礙抗生素的吸收并降低其療效。 〔5〕改變腸道菌叢：一些藥物作用于正常菌叢而改變另一藥物的吸收，如氨甲喋呤通常受腸道內(nèi)正常菌叢的代謝，減低毒性后才被吸收；合用新霉素后，由于新霉素將這些細(xì)菌殺死，致使甲氨蝶呤毒性增強(qiáng)。 2.改變藥物分布 許多藥物進(jìn)入血液后，能與血漿蛋白結(jié)合，因而降低或失去活性。只有游離狀態(tài)的藥物才具有活性。游離型和結(jié)合型藥物之間處于一個動態(tài)平衡狀態(tài)，假設(shè)服用劑量增加，與血漿蛋白全部結(jié)合后，游離型藥物增加，在作用部位的濃度升高，療效增加，但也引起藥物反響。 臨床常見的與血漿蛋白結(jié)合時的相互作用的藥物如：保泰松與口服抗血凝藥華法林同時應(yīng)用，因保泰松可置換華法林與血漿蛋白結(jié)合，從而使血中游離的華法林的濃度增高，而有導(dǎo)致出血的危險。 抗凝血藥與降血糖藥同服，可使抗血凝藥作用增強(qiáng)。其原因：①降血糖藥可使抗血凝藥游離型增加；②抗血凝藥有抑制藥物代謝的作用，使降血糖藥物的代謝受阻，血中降血糖藥濃度升高，除易出現(xiàn)低血糖外，也進(jìn)一步增加了抗血凝作用。 3.改變藥物代謝 大多數(shù)藥物在肝臟為酶系所代謝，主要有賴于肝臟細(xì)胞中存在的肝微粒體酶的作用，此酶可使藥物羥基化、脫羧、脫胺或磺化、氧化等。此酶的活性又受藥物的抑制或誘導(dǎo)。 酶促作用：合并用藥誘導(dǎo)藥物代謝酶，促進(jìn)代謝，使藥效降低。具有酶誘導(dǎo)作用的藥物有：苯巴比妥、水合氯醛、眠爾通、苯妥英鈉、保泰松、安體舒通、利福平等。酶促作用可表現(xiàn)為：藥物本身代謝加速，加速其他藥物代謝，使藥物作用降低。如苯巴比妥和抗凝藥合并作用，前者可使后者的抗凝血作用降低。 酶抑作用：有些藥物通過抑制酶使另一藥物的代謝延緩，作用加強(qiáng)或延長。實際上酶抑制不單是一直藥酶，也抑制包括使藥物失效的多種酶，但單胺氧化酶、膽堿酯酶等，如優(yōu)降寧與利血平合用，可減弱利血平的降壓作用或翻轉(zhuǎn)為升壓作用。因為去甲腎上腺素在利血平使之釋放之前，大局部在神經(jīng)元內(nèi)被單胺氧化酶代謝，形成脫氨的無活性代謝物進(jìn)入循環(huán)。單胺氧化酶受優(yōu)降寧抑制后，由利血平所促進(jìn)釋放的去甲腎上腺素大局部被代謝而具活性，并作用于受體部位，以致表現(xiàn)利血平原有的降壓作用減弱或翻轉(zhuǎn)為升壓。此外，利血平的中樞抑制作用可能與它使腦內(nèi)單胺類耗竭有關(guān)。用優(yōu)降寧后，單胺類的破壞被抑制而濃度增高，因此利血平將產(chǎn)生與其原鎮(zhèn)靜作用相反的中樞興奮表現(xiàn)。 細(xì)胞色素P450特異性抑制和競爭性抑制引起的藥物互相作用。 CYP3A、CYP2C、CYP2D6、CYPIA2是重要細(xì)胞色素P450，與臨床許多藥物的代謝有關(guān)，凡能影響這些酶活性的因素均可導(dǎo)致藥物效應(yīng)的改變和不良反響的產(chǎn)生。這些相互作用在新藥上市以前往往難以發(fā)現(xiàn)。很多藥物在上市后的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)了因藥物作用而導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反響，藥物上市后的再評價對保證用藥平安、有效是十分重要的。 4.改變藥物排泄 主要表現(xiàn)在改變腎小管分泌或重吸收，以及影響電解質(zhì)平衡。 干擾藥物從腎小管分泌：許多有機(jī)酸類藥物如青霉素、退熱鎮(zhèn)痛藥〔水楊酸類、保泰松、消炎痛〕、丙磺舒、噻嗪類、氯磺丙脲等是主動從腎小管分泌排出的，如兩藥并用時，那么相互競爭主動轉(zhuǎn)運(yùn)過程。 影響腎小管的重吸收：腎小管重吸收作用與尿液平pH值有密切關(guān)系。弱酸性藥物如苯巴比妥、水楊酸類、雙香豆素等在酸性尿中曲于解離度小，脂溶性高，易于被動擴(kuò)散再吸收，故尿中排泄量減少；同樣理由，弱堿性藥物如抗組織胺藥、氨茶堿、度冷丁、丙咪嗪、苯丙胺等在堿性尿中的重吸收量增加，排泄量減少。反之，弱酸性藥在堿性尿中或弱堿性藥在酸性尿中，由于解離度大，脂溶性低，不易被動擴(kuò)散再吸收，因而尿中排泄量增加。因此，碳酸氫鈉能促進(jìn)弱酸性藥物的排泄，維生素C、氯化銨能促進(jìn)弱堿性藥物的排泄。 影響電解質(zhì)平衡：排鉀性利尿藥如雙氫克尿噻等均可改變體內(nèi)鉀離子〔K+〕、鈉離子〔Na+〕的濃度，如與氨基糖苷類抗生素合用時，可能會引起永久性耳聾。其原因是耳內(nèi)聽覺靈敏性與耳內(nèi)淋巴的K+、Na+濃度有很大關(guān)系。假設(shè)使用較強(qiáng)排鉀利尿藥速尿，可逆轉(zhuǎn)耳內(nèi)淋巴K+、Na+的比例，使其對聽覺的靈敏性下降；加上氨基糖苷類 對耳蝸的毒性，因此可造成永久性耳聾。 （二） 藥效學(xué)的相互作用 主要是指一種藥物改變另一種藥物的作用。 1.作用于同一作用部位或受體的協(xié)同或相同作用：此類藥物合用常引起中毒。例如：抗膽堿藥與具有抗膽堿的其他藥物〔氯丙嗪、抗阻胺藥〕合用時，可引起膽堿能神經(jīng)低下的中毒病癥。氨基糖苷類抗生素〔鏈霉素、新霉素、卡那霉素〕與硫酸鎂合用時，由于這類抗生素可抑制神經(jīng)肌肉接點傳遞作用，可加強(qiáng)硫酸鎂引起的呼吸麻痹；假設(shè)與筒箭毒堿合用時亦可引起骨骼肌麻痹，甚至呼吸衰竭而死亡。 2、作用于不同的作用點或受體時的協(xié)同作用：臨床上常見的例子是鎮(zhèn)靜催眠藥與抗精神病藥合用時，中樞抑制作用可互相增強(qiáng)，單胺氧化酶抑制劑與氯丙嗪類合用時，不僅增加安定作用，而且增加降壓效應(yīng)。 3、敏感化現(xiàn)象：一種藥物可使組織或受體對另一種藥物敏感性增強(qiáng)，稱為敏感化現(xiàn)象，例如排鉀利尿藥可使鉀水平降低，從而使心臟對強(qiáng)心甙敏感化，易引起心律失常。 4、拮抗作用：是指藥物互相作用所引起的藥效降低現(xiàn)象。 〔1〕競爭性拮抗作用：例如甲磺丁脲的降血糖作用是由于促胰島腺素釋放的結(jié)果，這一作用可被化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的氯噻嗪類利尿藥拮抗，后者可抑制胰島素的釋放。 〔2〕非競爭性拮抗作用：即作用物與拮抗物不是作用于同一受體或同一部位。例如左旋多巴用于治療震顫性麻痹，此藥能通過血腦屏障入腦，在中樞部位被多巴胺脫羧酶脫去羧基而轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟投鹱饔?。由于外周組織中亦有大量多巴胺脫羧酶，使一局部左旋多巴在外周組織中被脫羧變成多巴胺，多巴胺不能通過血腦屏障，故不能發(fā)揮其抗震顫麻痹作用。多巴脫羧酶需維生素B6做輔酶，因此左旋多巴與維生素B6合用，由于維生素B6增加外周多巴酶活性，加速左旋多巴在外周部位脫羧變成多巴胺。因此左旋多巴不宜與維生素B6合用。 〔三〕抗生素之間的相互作用 抗生素對微生物作用的方式分三類。 第一類即速效殺菌劑，它能迅速殺滅繁殖期細(xì)菌，如青霉素類〔包括新型青霉素〕、頭孢菌素、萬古霉素、桿菌肽。第二類即緩效殺菌劑，主要殺滅靜止期細(xì)菌，如多粘菌素類、氨基糖苷類抗生素、利福霉素類。第三類即速效抑菌劑，主要是抑制細(xì)菌生長，如四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素、林可霉素。 第一類與第二類聯(lián)用一般多為協(xié)調(diào)作用。 第一類與第三類聯(lián)用多用呈拮抗作用。 氨基糖甙類抗生素彼此間不宜合用，與多粘菌素也不宜聯(lián)用，主要原因是對腎臟的毒性。 （四） 藥物與食物間相互作用 1.食物對藥物吸收的影響：食物可奪取胃腸道內(nèi)液體，因而影響藥物的崩解與溶解；食物也可以增加胃腸道內(nèi)容物粘度，阻礙藥物向胃腸道壁的擴(kuò)散，因此可減少或延緩其吸收。 空腹服用撲熱息痛20分鐘可達(dá)最高血藥濃度，但飯后服，療效可推遲2小時。四環(huán)素類在飽腹時服用，其血藥濃度比空腹時降低50%-80%。食物可減慢苯巴比妥的吸收，甚至達(dá)不到產(chǎn)生催眠作用所需的血藥濃度。 2.食物中高蛋白、鈣鎂離子與藥物之間的互相作用：左旋多巴是依靠主動運(yùn)轉(zhuǎn)從小腸中吸收。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要“載體〞系統(tǒng)，因此高蛋白飲食可降低左旋多巴的療效，低蛋白飲食那么可增加其療效。 3.藥物與某些飲料間的相互作用 〔1〕酒：有些糖尿病人往往因為限制飲食或為攝取能量而喝酒，但飲酒前后服用降血糖藥物是非常危險的。因D860和氯磺丙脲能抑制乙醛脫氫酶，在乙醇氧化成乙醛后，由于抑制乙醛脫氫酶不能繼續(xù)氧化乙酸最后變成二氧化碳和水，可產(chǎn)生“乙醛蓄積綜合征〞，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、劇烈頭痛、顏面赤紅、呼吸困難、低血壓等。 酒也能加強(qiáng)中樞抑制藥的作用，故不宜與鎮(zhèn)靜及安眠劑合用，否那么會引起過度中樞抑制。 〔2〕茶：茶中含有大量鞣質(zhì)、茶堿、咖啡等成分，鞣質(zhì)可與鐵劑〔硫酸亞鐵〕、人造補(bǔ)血藥、生物堿類〔可待因〕及氨基比林結(jié)合成難溶性化合物而影響這些藥物的吸收。潘生丁的擴(kuò)冠作用，可因咖啡因、茶堿等互相作用而失效。因此服用這類藥物也不能飲茶或以茶水送服。 4.藥物與高糖食物的相互作用：食用糖分含量高的食物可增加血糖，尤其對糖尿病患者的血糖影響更大，可的松類科升高肝糖原，升高血糖引起尿糖。服用這些藥物應(yīng)食用低糖飲食。服苦味健胃藥時不可同時食糖，否那么苦味被糖掩蓋而使藥物的作用喪失。異煙肼不可與乳類食品同服，因其中乳糖可減少人體對異煙肼的吸收。 三、抗生素的使用原那么 〔一〕選用抗生素的根本原那么 1.病毒性疾病或估計為病毒性疾病者不宜使用抗生素。因此，除肯定為細(xì)菌引起或有細(xì)菌繼發(fā)感染外，一般不采用抗生素。 2.對病情嚴(yán)重的細(xì)菌感染者，有條件時應(yīng)盡早別離出其病原菌并測定藥敏，再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇和調(diào)整抗生素。 3.發(fā)熱原因不明者不宜使用抗生素，盡可能作出病原學(xué)診斷，再根據(jù)疾病情況考慮在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗完成后再使用抗生素。 4.除眼科、耳鼻喉科、皮膚科等專科需要外，應(yīng)防止在皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素，因其易引起過敏反響和產(chǎn)生耐藥菌株，有礙于這些抗生素日后的全身應(yīng)用。 5.嚴(yán)格控制應(yīng)用抗生素作為預(yù)防措施。預(yù)防性應(yīng)用抗生素目的假設(shè)在于防止某一二種特殊細(xì)菌侵入人體或血液循環(huán)中而發(fā)生感染，可獲得相當(dāng)效果；假設(shè)其目的在于防止多種細(xì)菌的侵入而發(fā)生感染，常勞而無功。防止無針對性地以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。 6.選用抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。常用抗生素的主要適應(yīng)證如下。 〔1〕青霉素G：鏈球菌、肺炎球菌、敏感金黃色葡萄球菌、腸球菌所致的感染性心內(nèi)膜炎、氣性壞疽，炭疽桿菌、厭氧球菌感染以及梅毒、淋病等。 耐青霉素的半合成青霉素：耐青霉素G金黃色葡萄球菌所致的各種感染。 廣譜半合成青霉素：流感桿菌、奇異變形桿菌、沙門氏菌屬、腸球菌及敏感革蘭氏陰性桿菌所致的各種感染。 〔2〕頭孢菌素類：對青霉素G耐藥或敏感金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌以及敏感革蘭氏陰性桿菌所致各種感染。 第一代頭孢菌素：對革蘭氏陽性菌具有高度敏感性，對革蘭氏陰性細(xì)菌的抗菌活性那么較差。 第二代頭孢菌素：除對革蘭氏陽性細(xì)菌具有較強(qiáng)活性外，對革蘭氏陰性細(xì)菌的抗菌活性有所擴(kuò)大，對第一代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌一般也可有效。 第三代頭孢菌素：比第二代頭孢抗菌作用更廣、更強(qiáng)，特別對革蘭氏陰性細(xì)菌的作用更為廣泛，對綠膿桿菌感染更為有效。 〔3〕氨基糖苷類：革蘭氏陰性桿菌所致的各種感染。 〔4〕四環(huán)素類：立克次氏體病、布氏桿菌病、支原體肺炎、霍亂、回歸熱、衣原體感染。 〔5〕氯霉素類：傷寒、副傷寒、立克次氏體病、流感桿菌和各種厭氧菌所致感染。 〔6〕大環(huán)內(nèi)酯類：革蘭氏陽性球菌所致各種感染、L型細(xì)菌敗血癥、軍團(tuán)菌病。 〔7〕多粘菌素類：除變形桿菌外的各種革蘭氏陰性桿菌特別是綠膿桿菌所致的各種感然。 〔8〕林可霉素和氯林可霉素：革蘭氏陽性球菌所引起的各種感染，對金黃色葡萄球菌所致的急性或慢性骨髓炎尤有應(yīng)用指征。 7.抗生素聯(lián)合應(yīng)用：較單獨用一種抗生素有更明顯的指征，一般以二聯(lián)為宜。聯(lián)合原那么如下： 〔1〕病因未明的嚴(yán)重感染。 〔2〕單一抗生素不能控制的嚴(yán)重混合感染或難治性感染。 〔3〕較長期使用抗生素，細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能性。 〔4〕聯(lián)合使用抗生素時，個別毒性較強(qiáng)的用量可以減少，從而可減少毒性反響。 〔5〕結(jié)核病等慢性感染性疾病需長期用藥，為延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生 〔6〕聯(lián)合用藥時應(yīng)考慮可能產(chǎn)生的配伍禁忌及相互作用。 8.一般感染時，抗生素使用至體溫正常、病癥消失后72-96消失。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的療程為6-8周，且宜用殺菌劑。治療敗血癥宜用至病癥消退后2-3周，假設(shè)為金黃色葡萄球菌引起者，時間宜更長。溶血性鏈球菌咽喉炎的療程不少于10日。傷寒病用抗生素一般為2周。 9.急性感染者采用抗生素治療48-72消失，假設(shè)療效不顯著，應(yīng)多方面分析原因，假設(shè)確系抗生素選擇不當(dāng)者，那么應(yīng)改用其他敏感藥物。 10.合理選擇給藥方案： 〔1〕凡ß-內(nèi)酰胺類抗生素〔除長效制劑外〕靜脈滴注時，要采用間歇給藥方案，將每次劑量溶于100-250ml輸液內(nèi)快速滴注或采用靜脈推注，按每8小時或每6小時1次的方法給藥。每日1次連續(xù)滴注的給藥方法不合理。 〔2〕慶大霉素1-1.5mg/〔kg.次〕〔或80mg/次〕，每8小時肌內(nèi)注射或靜脈滴注1次，也可每日2次靜脈滴注，間隔8小時。一般不宜采用靜脈推注給藥法。近幾年來，臨床用每天一次的給藥方法，療效好，毒副作用小。 〔3〕大環(huán)內(nèi)酯類〔如紅霉素、白霉素〕，及多系類抗生素〔如兩性霉素B〕因間歇滴注毒性大，可采用連續(xù)給藥方案。 11.需做皮膚試驗的抗生素：為預(yù)防抗生素的過敏反響，除詢問有無過敏史外，使用青霉素類及頭孢菌素類抗生素必須做皮內(nèi)試驗，陽性者不得使用。鏈霉素除非有特殊指征，一般可不作皮內(nèi)試驗。 〔二〕預(yù)防性應(yīng)用抗生素 預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)慎重考慮和注意以下問題：患者是否必須使用，應(yīng)用后有無發(fā)生耐藥菌感染的可能；應(yīng)用抗生素，針對哪幾種致病菌，其敏感性如何；預(yù)防用藥療程越短越好〔風(fēng)濕熱等例外〕；以選用抗菌劑抗生素為宜，但其副作用必須很少，輕微。 1. 預(yù)防用藥的適應(yīng)癥 〔1〕風(fēng)濕熱患者可定期采用青霉素G或是芐星青霉素G殺滅咽喉部的溶血性鏈球菌。每月肌內(nèi)注射120萬U。持續(xù)使用在10年內(nèi)或40歲后無復(fù)發(fā)者可以停藥。 〔2〕風(fēng)濕熱或先天性心臟病患者，手術(shù)前后應(yīng)用青霉素G，以防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。 〔3〕預(yù)防腦膜炎球菌感染：磺胺嘧啶或磺胺二甲基異噁唑每天1-2g，分2次口服，連續(xù)2-3日。 〔4〕外科領(lǐng)域中抗生素主要用以預(yù)防感染，也用于外傷、燒傷、休克和昏迷病人，以及留置導(dǎo)尿管者、氣管切開者、應(yīng)用激素者等。藥動學(xué)證明術(shù)前半小時至1小時靜脈用抗生素一次，可有效地控制術(shù)后感染。外科手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素主要有以下情況：①防止感染性心內(nèi)膜炎：可術(shù)前半小時至1小時，術(shù)后1-2日靜脈滴注〔或肌內(nèi)注射〕有效抗生素。②預(yù)防氣性壞疽：對肢體開放性傷口及其塵土污染的傷口可在術(shù)前予靜脈滴注〔或肌肉注射〕，術(shù)后每6-8小時1次，連續(xù)5日使用青霉素G鈉或氯林可霉素、氯霉素、頭孢噻吩等抗生素。③急性膽囊炎、急性阻塞性化膿性膽管炎、膽道手術(shù)于術(shù)前30分鐘應(yīng)用頭孢噻吩或頭孢唑啉或慶大霉素靜脈滴注，術(shù)后仍繼續(xù)用藥。④胃、腸道手術(shù)、消化性胃、十二指腸潰瘍及其穿孔、胃癌、腸梗阻、外傷性腸道損傷、結(jié)腸癌、直腸癌、闌尾炎等擇期手術(shù)者，術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射慶大霉素8萬U和靜脈推注2g氨芐青霉素，并于術(shù)前一日靜脈滴注甲硝唑，術(shù)后繼續(xù)用藥直至感染被控制。⑤神經(jīng)外科清潔手術(shù)、胸外科手術(shù)、下肢手術(shù)，一般手術(shù)前30分鐘應(yīng)用頭孢唑啉和慶大霉素1次；假設(shè)手術(shù)超過4小時，術(shù)中追加1次。⑥口腔、咽部手術(shù)，用頭孢唑啉和抗厭氧菌藥物可降低術(shù)后感染率。⑦感染性病灶作切除時，應(yīng)使用抗生素以防感染擴(kuò)散〔根據(jù)致病菌藥敏結(jié)果選擇抗生素〕。⑧燒傷患者的敗血癥預(yù)防：可按創(chuàng)面特別是焦痂下的主要細(xì)菌選擇抗生素。療程一般是1-2周。⑨經(jīng)陰道及腹腔子宮切除，術(shù)前30分鐘靜脈用氨芐青霉素G2g，滅滴靈0.5g，可降低術(shù)后感染?！餐饪祁A(yù)防用藥以我院抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用方案為主〕 〔5〕新生兒感染的預(yù)防：新生兒乙型鏈球菌感染的病死率較高，可考慮對在圍生期有早產(chǎn)、羊膜破裂已久、產(chǎn)婦發(fā)熱等情況的帶菌嬰兒給予青霉素G預(yù)防。 〔6〕念珠菌感染的預(yù)防:當(dāng)虛弱病人長期應(yīng)用廣譜抗生素時，可能引起二重感染，可適中選用抗真菌感染的抗生素。 四、治療藥物監(jiān)測〔TDM〕 治療藥物監(jiān)測是通過測定血藥濃度并利用藥物代謝動力學(xué)的原理和公式使用給藥方案個體化，以提高療效，防止或減少毒性反響。同時也可為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價值的實驗室依據(jù)。還可以對某些特殊病例是否遵醫(yī)囑服藥進(jìn)行檢測。實踐證明血藥濃度檢測有助于醫(yī)師合理選用藥物；并針對個體差異及病情變化，及時調(diào)整給藥方案，在搶救及治療病人中收到良好效果。 （一） 治療藥物的監(jiān)測的程序 1、申請：臨床要求進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，應(yīng)填寫申請表，寫明監(jiān)測的目的。因采樣的設(shè)計，包括采樣的時間與次數(shù)，隨監(jiān)測目的的不同而異。 2、取樣：待測樣品除血漿、血清及全血外，也可用唾液、鳥、腦脊液等。為了了解給藥方案是否適宜，單側(cè)尿藥濃度常常是沒有價值的；但對藥動學(xué)、生物利用度及藥物代謝的研究是有用的。 至于取樣的多少和具體時間，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的要求、目的，具體藥物以及數(shù)據(jù)處理的方法而定。在取樣時一定要有準(zhǔn)確的時間概念，否那么將對結(jié)果解釋帶來很大誤差。 3、測定：方法有微生物法、分光光度法、高效液相色譜法〔HPLC〕、放射免疫法〔RIA〕、熒光偏振免疫法〔FPIA〕和均相酶免疫法〔EMIT〕等。 4、數(shù)據(jù)處理。 5、結(jié)果解釋。 〔3、4、5由實驗室完成〕 〔二〕哪些藥物需要監(jiān)測 血藥濃度的監(jiān)測固然很重要，但并不是所有藥物在各種情況下都需要監(jiān)測。以下情況進(jìn)行監(jiān)測是十分必要的： 1.治療指數(shù)低，平安范圍窄，毒副作用強(qiáng)的藥物，如地高辛、碳酸鋰等。 2.具有非線性藥動學(xué)特性并且體內(nèi)消除速率常數(shù)與計量有依賴關(guān)系的藥物如乙酰水楊酸，苯妥英鈉，保泰松等半衰期都隨計量增加而延長；當(dāng)劑量增加到一定程度時，再稍增加，即可引起血藥濃度很大變化。 3.患有肝、腎、心或胃腸道疾病時用藥。因此類情況，常會引起動力學(xué)參數(shù)的顯著變化。如腎功能損害時，可減少藥物從腎臟排泄；肝功能損害時，降低藥物代謝速率或減少藥物與血漿蛋白結(jié)合；心臟病患者可降低心輸出功能，使肝、腎血流和血容量分布發(fā)生改變；胃腸道功能不良者口服藥物吸收不完全等。 4.一些需要長期使用的藥物，而在長期使用過程中，血藥濃度可能因各種原因而發(fā)生變化，并逐漸升高引起人們不易發(fā)覺的毒性反響，或者逐漸降低以致無效。 5.合并用藥時，由于藥物的相互作用可引起藥物的吸收、分布或代謝的改變。通過血藥濃度的測定，可以有效地作出校正。 6.服藥順從性不好的病人，如精神病患者。 7.藥物過量或中毒時。 8.目前國內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測的藥物有：①抗生素類：氨基糖苷類〔慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、小諾霉素〕。②心血管類：地高辛、奎尼丁、利多卡因、普魯卡因胺等。③抗癲癇藥物：苯妥英鈉、丙戊酸、安定等。④抗哮喘藥：茶堿。⑤抗癌藥物：甲氨蝶呤。 五、藥物不良反響監(jiān)測 藥物不良反響是指在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能過程中，給予正常用法、用量的藥物時出現(xiàn)的與治療目的有關(guān)的有害反響。 藥物不良反響監(jiān)測是對藥品的有害性進(jìn)行平安性防范的一系列措施，其目的是使藥品管理部門和生產(chǎn)、經(jīng)營單位及時了解有關(guān)藥物不良反響的情況，并采取必要的預(yù)防和管理措施，防止藥物不良反響在更大范圍內(nèi)的危害，有效地保障人們用藥平安。藥品不良反響監(jiān)測室各級醫(yī)、藥、護(hù)人員法定的責(zé)任。 監(jiān)測方法有多種，有自愿報告制度，重點醫(yī)院監(jiān)測，重點藥物監(jiān)測等，臨床上多采用自愿報告制度，醫(yī)師、護(hù)士發(fā)現(xiàn)藥品不良反響信號及時報告給藥劑科專職人員并填寫藥物不良反響報告表，然后報給各省、市不良反響監(jiān)測中心，將大量分散的不良反響病例收集起來，經(jīng)加工、整理、因果關(guān)系評定后儲存，并將不良反響信息及時反響給各 報告單位，以保障用藥平安。 藥學(xué)相關(guān)制度 臨床用藥管理制度 1. 臨床用藥是使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的終結(jié)目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循平安、有效、經(jīng)濟(jì)的原那么，加強(qiáng)協(xié)作，知識互補(bǔ)，共同為病人用藥的平安性負(fù)責(zé)。 2. 醫(yī)院根據(jù)國家規(guī)定的“根本藥品目錄〞、“國家根本醫(yī)療保險藥品目錄〞制定醫(yī)院“處方集〞和“醫(yī)院藥品供給目錄〞。藥學(xué)部門在“醫(yī)院藥品供給目錄〞內(nèi)組織有效的供給。 3. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的抗菌藥物處方權(quán)限、麻醉藥處方權(quán)限、“醫(yī)院藥品供給目錄〞外藥品處方權(quán)限和審批方法等相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定。 4. 使用自費藥品或乙類藥品，以及擴(kuò)展用藥須經(jīng)患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。 5. 醫(yī)師應(yīng)取得處方權(quán)才能開具處方，藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字前方可發(fā)藥。 6.醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉醫(yī)院制定的藥物治療醫(yī)囑書寫標(biāo)準(zhǔn)與查對制度，并能得到切實地執(zhí)行。 7. 為確保需要時得到急診用藥，加強(qiáng)病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應(yīng)制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科與護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)管。 7.1 各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。 7.2 各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字確認(rèn)后，送藥劑科備案。 7.3 病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期〔每月〕查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期 3 個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。 7.4 藥劑科應(yīng)有臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供給的途徑。 8. 藥品不良反響監(jiān)測報告制度 8.1 護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反響，應(yīng)立即報告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務(wù)處及藥劑科。 8.2 藥劑科在收到 ADR 報告表或報告 后，藥師應(yīng)即時〔至少報告的當(dāng)日〕前往調(diào)查，要與臨床醫(yī)師構(gòu)通，降低病人用藥風(fēng)險，分析因果，填寫“藥物不良反響報告表〞，并按規(guī)定程序上報。 8.3 在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反響及采取的措施。 8.4 臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反響，記錄不良反響的治療及預(yù)后情況。 評價所報藥品不良反響或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務(wù)科。 8.5 醫(yī)務(wù)部及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反響及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥平安。 9. 用藥錯誤監(jiān)測報告制度。 9.1用藥錯誤是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。用藥錯誤出現(xiàn)于處方〔或醫(yī)囑〕、抄寫、配方、給藥的整個用藥中。一但出現(xiàn)必須及時、正確地進(jìn)行處理。 9.2發(fā)生或發(fā)現(xiàn)用藥錯誤的科室有義務(wù)保護(hù)現(xiàn)場，保全證據(jù)，科室質(zhì)量控制小組在接到報告后必須立即參與事件的處理，負(fù)責(zé)事件的調(diào)查，歸集資料留檔備查，并按規(guī)定報告，以利于事件的調(diào)查和處理。 9.3醫(yī)院質(zhì)控科要召開有當(dāng)事人或責(zé)任人、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)參加的質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組會議，進(jìn)行深入分析，確定原因及責(zé)任者，責(zé)成責(zé)任部門認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，制定和落實糾正措施。依據(jù)調(diào)查結(jié)果做出最終處理決定，并簽署意見。 9.4加強(qiáng)對藥師、醫(yī)師、護(hù)師的教育培訓(xùn)。對用藥錯誤處理實行“三不放過〞原那么，即原因不清不放過、責(zé)任者和員工沒有受到教育不放過、沒有防范措施不放過。 10.藥品召回制度。 藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度疑心藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人平安與診療質(zhì)量時，應(yīng)啟動“藥品嚴(yán)重突發(fā)性群體不良事件應(yīng)急預(yù)案〞收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房及病房。 11. 實施用藥動態(tài)分析制度。 藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。 12. 嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事效勞作為考核醫(yī)師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)。 處方制度 為標(biāo)準(zhǔn)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療平安,根據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?藥品管理法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例?、?麻醉藥品和精神藥品管理條例?和新的?處方管理方法?等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本制度。 1. 處方管理的一般規(guī)定 1.1 醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循平安、有效、經(jīng)濟(jì)的原那么。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。 1.2 處方由醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生廳規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。 1.3 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合以下規(guī)那么： 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯? 字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的中文名稱〔通用名〕書寫，沒有中文名稱的可以使用標(biāo)準(zhǔn)的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，藥品用法可用標(biāo)準(zhǔn)的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句。 患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨開具處方；開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使〞的順序排列。 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 處方醫(yī)師的簽名式樣應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否那么應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、納克〔ng〕為單位；容量以升〔L〕、毫升〔ml〕為單位；國際單位〔IU〕、單位(U)；中藥飲片以克〔g〕為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 2. 處方權(quán) 2.1 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本院取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在本院開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名前方有效。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)部、藥劑科注冊的簽名留樣備案后，方可開具處方。 2.2 使用麻醉藥品和第一類精神藥品必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格，醫(yī)務(wù)部下文具有處方權(quán)的醫(yī)生開具處方，但不得為自己開具該類藥品處方。其他醫(yī)生需使用時，須經(jīng)本院具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)醫(yī)生審核，并簽名前方有效。 2.3 試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在本院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名前方有效。 2.4 進(jìn)修醫(yī)師由醫(yī)務(wù)科對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。  3. 處方的開具 3.1 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和考前須知等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 3.2 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。 3.3 處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 3.4 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3.5 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 3.6 門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，病歷中應(yīng)當(dāng)留存以下材料復(fù)印件：①二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；②患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；③為患者代辦人員身份證明文件。并要求其簽署?知情同意書?。 3.7 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于本院內(nèi)使用。 3.8 為門〔急〕診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 3.9 為門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。 3.10 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 3.11 對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于本院內(nèi)使用。 3.12 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門〔急〕診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。 4. 處方的調(diào)劑 4.1 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師在本院取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名式樣應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科留樣備查。 4.2 具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及平安用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。 4.3 藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。 4.4 藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、考前須知等。 4.5 藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。 4.6 藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： ①規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；②處方用藥與臨床診斷的相符性；③劑量、用法的正確性；④選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑦其它用藥不適宜情況。 4.7 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。 4.8 藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對〞：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 4.9 藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 4.10 藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。 4.11 藥師對于不標(biāo)準(zhǔn)處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。   4.12 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將本院根本用藥供給目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。 4.13 除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)院不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。 5. 處方的監(jiān)督管理 5.1 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。 5.2 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 5.3 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。 5.4 醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)院予以取消： ①被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；②考核不合格離崗培訓(xùn)期間；③被注銷、撤消執(zhí)業(yè)證書；④不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；⑤不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；⑥因開具處方牟取私利。 5.5 未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。 5.6 除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。 5.7 未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。 5.8 處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)院妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 5.9 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。 處方點評制度 為了加強(qiáng)我院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的平安、經(jīng)濟(jì)、有效和適當(dāng)，防止和減少藥物不良反響與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)?處方管理方法?、?藥品管理法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等規(guī)定制定本制度。 1. 臨床合理用藥是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、診斷、治療疾病的過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，到達(dá)有效預(yù)防、診斷和治療疾病的目的，同時保護(hù)人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害。 2. 由藥劑、醫(yī)務(wù)、院感、臨床專家等組成“臨床藥學(xué)質(zhì)量考核評價小組〞，在院長或分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，開展日常工作，定期對處方合理用藥進(jìn)行評價，每月對不合理或異常使用藥品的科室和個人、當(dāng)月門診用量、門診單張?zhí)幏浇痤~前十名的醫(yī)生進(jìn)行公示。 3. 點評的內(nèi)容和方法 3.1 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)配處方時，應(yīng)對處方的前記、正文和醫(yī)生簽字等逐項進(jìn)行審查，對不符合規(guī)定者要與處方醫(yī)生聯(lián)系，由醫(yī)生修正前方可調(diào)配。同時應(yīng)對處方用藥適宜性進(jìn)行評價，包括以下內(nèi)容：①對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；②處方用藥與臨床診斷的相符性；③劑量、用法、劑型與給藥途徑是否合理；④是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；⑤是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況應(yīng)告知開具處方的醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方；發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)及時做好記錄，并向臨床藥學(xué)質(zhì)量考核評價小組報告。 3.2“臨床藥學(xué)質(zhì)量考核評價小組〞每月隨機(jī)抽查3000~5000張?zhí)幏胶徒痤~排名前50位的處方進(jìn)行點評： 按照?處方管理方法?和醫(yī)院制訂的?處方制度?的有關(guān)規(guī)定，對處方各項進(jìn)行全面審查。 對處方用藥適宜性進(jìn)行評價，包括以下內(nèi)容：a、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由；麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品的處方用量是否嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定；是否嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的指征，醫(yī)生是否掌握我院細(xì)菌監(jiān)測情況和耐藥情況，門診處方抗菌藥物以單用為主，盡可能防止聯(lián)合用藥，需要聯(lián)合用藥的，只能選擇兩種一線抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用〔抗結(jié)核藥除外〕；門診患者治療以一線抗菌藥物為主，如因病情需要使用二線藥物的應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)師同意后，方能使用，嚴(yán)禁在門診治療中使用三線抗菌藥物。處方用量原那么上不超過3日量，最多不超過7日〔抗結(jié)核藥除外〕，特殊情況下，經(jīng)診醫(yī)生必須在病歷上予以記載。b、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，是否開具大處方。c、醫(yī)生是否根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品使用說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和考前須知等開具處方，除特殊情況外必須注明臨床診斷。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。d、醫(yī)生是否隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，門診部用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。使用中藥〔含中藥飲片、中成藥〕時，是否根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原那么，注意配伍禁忌，合理選藥。e、醫(yī)生制定用藥方案時是否根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物的本錢與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯詻Q不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物到達(dá)預(yù)期的目的。對較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反響較大以及價格昂貴的藥物應(yīng)實行審批制度。 4. 每月將處方抽查情況匯總，上報分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等，并用?不合格處方反響表?反響給臨床醫(yī)生整改。 5. 醫(yī)務(wù)部應(yīng)對用藥不當(dāng)?shù)尼t(yī)生處方定期進(jìn)行公示；質(zhì)控科按?不合理用藥的責(zé)任追究制度?和醫(yī)院有關(guān)獎罰規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的獎懲。 查對制度 1. 臨床科室 1.1 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號〔門診號〕。 1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對〞：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 2. 藥房 2.1 配方時，一查處方, 對科別、姓名、年齡；二查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；三查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；四查用藥合理，對臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明藥品名稱、用法、用量。 2.2 發(fā)藥時，核對人員必須認(rèn)真查對，嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)配的“四查十對〞的根底上，再次核對藥品的質(zhì)量有無過期失效、變色、破碎、異嗅和不應(yīng)有的沉淀，包裝是否合理；核對取藥患者的姓名、性別、年齡是否相符；核對藥袋、瓶簽和注射單是否書寫準(zhǔn)確，無誤前方可發(fā)藥。 麻醉藥品、一類精神藥品管理制度 1.總那么〔略〕 2. 麻醉、一類精神藥品的調(diào)配和使用制度 2.1 各藥房、臨床科室、急診科的麻醉、一類精神藥品的基數(shù)，由醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組根據(jù)臨床使用情況制定，醫(yī)務(wù)部下文后執(zhí)行。 2.2 門診藥房應(yīng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識，并由專人負(fù)責(zé)調(diào)配。 2.3 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，由醫(yī)務(wù)部下文確定取得麻醉、一類精神藥品處方資格。開具麻醉、一類精神藥品應(yīng)使用專用處方。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑?麻醉、一類精神藥品處方管理制度?的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)生開具麻醉、一類精神藥品處方時，應(yīng)在病歷中記錄，不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或為自己開具麻醉、一類精神藥品處方。 2.4 調(diào)配人員應(yīng)嚴(yán)格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定審核、發(fā)藥，簽署姓名，并進(jìn)行專冊登記，對不符合規(guī)定的麻醉藥品、一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。專用帳冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。 2.5 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)為使用麻醉藥品、一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷，并留存患者身份證的復(fù)印件；門診患者病歷一式二份，其中一份隨處方、?知情同意書?、和身份證復(fù)印件取藥時留存藥房，作為患者下次復(fù)診時到藥房取病歷后給醫(yī)生診治開藥用。麻醉藥品注射劑型僅限于本院內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用；醫(yī)生應(yīng)當(dāng)為使用麻醉藥品非注射劑型和一類精神藥品的患者建立隨診或者復(fù)診制度，并將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、一類精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥。本院購置的麻醉、一類精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。 3. 麻醉、一類精神藥品的平安管理制度 3.1 麻醉藥品、一類精神藥品管理人員調(diào)整時須在監(jiān)督人員在場情況下進(jìn)行交接清點并記錄，交接完成后報存藥劑科；存放麻醉藥品、一類精神藥品的保險柜實行雙鎖雙人負(fù)責(zé)制，歷任管理人員情況須在藥劑科備案。 3.2 對麻醉、一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤。必要時應(yīng)能及時查找或追回。藥劑科及各醫(yī)療科室對麻醉、一類精神藥品，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖保管，不得與其它藥品混放,交接班時應(yīng)按數(shù)清點。 3.3 麻醉藥品空白專用處方應(yīng)統(tǒng)一編號、計數(shù)管理、建立完善的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。 3.4 不得為患者辦理 麻醉、一類精神藥品退藥。患者不再使用麻醉、一類精神藥品時，應(yīng)要求患者將剩余局部無償交回，由本院按照有關(guān)規(guī)定銷毀處理。 3.5 嚴(yán)禁非法使用儲存轉(zhuǎn)讓或借用麻醉、一類精神藥品，對違反規(guī)定濫用麻醉、一類精神藥品者，有權(quán)拒絕發(fā)藥，并及時向上級報告。 3.6 如發(fā)現(xiàn)有麻醉、一類精神藥品在運(yùn)輸、儲存、保管過程中發(fā)生喪失或被盜、被搶的；發(fā)現(xiàn)有騙取或冒領(lǐng)麻醉、精神藥品的，應(yīng)當(dāng)立即報告所在地公安部門、藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門。 3.7 節(jié)假日值班人員應(yīng)對麻醉藥品、一類精神藥品存儲設(shè)施進(jìn)行巡查，以保證藥品儲存、保管處于平安狀態(tài)。 4. 麻醉、一類精神藥品空安瓿、廢貼的回收、銷毀制度 4.1 麻醉、一類精神藥品，由護(hù)士憑原批號的空安瓿或廢貼和處方到藥房領(lǐng)取，填補(bǔ)臨床科室基數(shù)；藥房由專管人員憑空安瓿或廢貼和處方到藥庫領(lǐng)取，填補(bǔ)藥房基數(shù)。 4.2 如因不慎空安瓿或廢貼喪失、破損等原因時，由經(jīng)手人寫明原因，經(jīng)手人、證明人、科主任簽字后上報醫(yī)務(wù)部、主管院長審批。 4.3 負(fù)責(zé)麻醉、一類精神藥品管理人員，必須認(rèn)真核對空安瓿或廢貼藥名、批號、數(shù)量等是否相符，確認(rèn)無誤后，方可調(diào)配發(fā)藥或使用，并妥善保管，做好記錄。每月由科室麻醉、精神管理小組清點無誤后封存。 4.4 由醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組定期〔季度〕對回收的空安瓿、廢貼進(jìn)行清點，核對無誤后監(jiān)督銷毀，并做好記錄。 5.麻醉、一類精神藥品殘損、過期失效的報廢和銷毀制度 5.1 專管人員應(yīng)加強(qiáng)對麻醉、一類精神藥品管理，根據(jù)臨床需要做好采購或請領(lǐng)方案，認(rèn)真核對批號，做到先進(jìn)先出，近期先用，防止過期失效。調(diào)配和使用麻醉、一類精神藥品時要仔細(xì)認(rèn)真，防止破損。 5.2 單劑量麻醉、一類精神藥品注射劑處方，當(dāng)使用不完需廢棄時，應(yīng)在開方醫(yī)師監(jiān)督下，由注射護(hù)士執(zhí)行廢棄，并在處方上注明，雙方簽字。 5.3 如因不慎造成麻醉、一類精神藥品破損，或有過期失效時，由專管人員將破損或過期失效品種、數(shù)量、金額、批號、原因等以書面報告形式依次向科室領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科、主管院長報告并獲批準(zhǔn)，由財務(wù)科驗收后，向崇左市衛(wèi)生局提出申請，并在其監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對銷毀情況進(jìn)行登記。 6. 麻醉藥品、精神藥品處方管理制度 6.1 開具麻醉藥品、一類精神藥品使用專用處方。 開具處方應(yīng)按照規(guī)定的樣式書寫完整，字跡清晰。 6.2 具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署?知情同意書?。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 6.3 麻醉藥品注射劑僅限于本院內(nèi)使用，或者由本院派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。 6.4 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個月復(fù)診或者隨診一次。 6.5 麻醉藥品非注射劑型和一類精神藥品需要帶出院外使用時，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示以下材料前方可開具麻醉藥品、一類精神藥品處方：〔1〕二級以上醫(yī)院開具的診斷證明〔2〕患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；〔3〕代辦人員身份證明。 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。 6.6 麻醉藥品、一類精神藥品處方由本院按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。單張?zhí)幏降淖畲笙蘖浚? 麻醉藥品、一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。 第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉、一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量。 對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于院內(nèi)使用。 6.7 麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 抗菌藥物系指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用〔局部也可用于局部〕的各種抗生素、喹諾酮類、呋喃類、磺胺類、硝咪唑類、異煙肼等化學(xué)藥物?？咕幬镏粚δ愁愇⑸镉行?。提倡合理使用抗菌藥物的目的是在有效地控制感染的同時，防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反響和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布施行的?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)的?廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?(簡稱?標(biāo)準(zhǔn)?)的要求，為了促進(jìn)和保證我院抗菌藥物的合理應(yīng)用，制定本規(guī)定。 1. 總那么 第一條 醫(yī)院抗菌藥物使用率低于50%〔醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)要求〕。 第二條 限制無指征的抗菌藥物使用，即非感染性疾病和單純病毒性感染不用抗菌藥物。如檢查發(fā)現(xiàn)無指征使用抗菌藥物的病歷那么按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處分。 第三條 應(yīng)用抗菌藥物治療前，先留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率到達(dá)50％以上。如達(dá)不到50％那么按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處分。 第四條 掌握好抗菌藥