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老年醫(yī)學總論Geriatrics 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院韓輝 僅供內(nèi)部學習使用 主要內(nèi)容 一老年醫(yī)學的概念及內(nèi)容二衰老的概念及機制三老年各系統(tǒng)代謝特點四健康老齡化概念及特點五老年人的用藥原則和藥物作用特點 一老年醫(yī)學的概念及內(nèi)容 僅供內(nèi)部學習使用 老年醫(yī)學概念 老年醫(yī)學 Geriatrics 是研究人類衰老機制的醫(yī)學分支 組成 人體老年性變化 老年病的防治 老年人衛(wèi)生與保健涉及領域 有關老年人疾病的預防 臨床診斷和治療 康復 照護 心理及社會等方面 是新興的綜合性學科 僅供內(nèi)部學習使用 老年醫(yī)學是一門新興學科 1967年美國57所大學中設立碩士課程1975年美國國立衰老研究所成立1989年美國開設老年醫(yī)學博士課程我國80年代開設老年醫(yī)學課程 僅供內(nèi)部學習使用 一 國外老年醫(yī)學的發(fā)展 二 我國老年醫(yī)學的發(fā)展 老年醫(yī)學的發(fā)展概況 一 國外老年醫(yī)學的發(fā)展 僅供內(nèi)部學習使用 公元前1500 埃及 埃伯斯伯比書 最早提出老年人衰弱希波克拉底認為衰老是濕冷感覺 心臟功能減退 阿維森納 1025年巨著 醫(yī)典 提出了老年保健問題 老年人需要有足夠的睡眠 應適當運動 適當飲食 13世紀英國自然科學家和哲學家培根 著書提出老年人應控制飲食 適當運動與休息 適宜的生活方式 良好的衛(wèi)生習慣和接觸異性可以防止衰老 19世紀末有了激素水平下降導致衰老的理論 1909年美籍奧地利醫(yī)學家納希爾 首次提出了老年醫(yī)學 Geriatric 他對生命晚期疾病的治療原則進行了專門的論述 強調(diào)社會因素對老年疾病的影響 這標志著老年醫(yī)學學科的形成 1914年他寫了 老年病及其治療 一書 成最早的老年醫(yī)學教科書 人們稱納希爾為老年病學之父 僅供內(nèi)部學習使用 同期英國的MarijoryWarrebcf博士稱老年醫(yī)學之母 她于1935年建立老年病床 發(fā)現(xiàn)許多長期住院的老年人其實是可以經(jīng)妥善評估及治療而出院的 如還提出老年人比起一般人更需要一套全面多專業(yè)領域評估 尤其是轉(zhuǎn)入看護機構(gòu)前 更應給予詳盡的生理及心理評估 1938年德國學者比爾格和阿布德哈隆創(chuàng)辦了國際上第一個老年醫(yī)學雜志 1939年英國成立了世界上第一個老年學術團體 英國老年研究會 僅供內(nèi)部學習使用 英國較早在老年醫(yī)學教育和老年醫(yī)療保健方面開展工作 一些教學醫(yī)院和綜合醫(yī)院先后成了老年病科 美國在老年醫(yī)學研究方面也成績顯著 時間與英國幾乎同步 1965年后進步顯著 日本起步相對較晚 但發(fā)展迅速 具世界領先水平 20世紀80年代后 聯(lián)合國和各國政府也逐漸認識到了老年問題的重要性 多次聯(lián)合國大會都設有老年問題的專題討論 僅供內(nèi)部學習使用 二 我國老年醫(yī)學的發(fā)展 僅供內(nèi)部學習使用 2000年前的醫(yī)學書籍中 對抗衰老和延年益壽有很多論述 并在老年保健方面積累了豐富的實踐經(jīng)驗 可以萌生于先秦 形成于秦漢唐 發(fā)展于宋元 先秦時期 黃帝內(nèi)經(jīng) 就系統(tǒng)地闡述了保健養(yǎng)生之道 提出 治本病 預防保健的指導思想 東漢張仲景 傷寒雜病論 提出辨證論治療原則 在老年病的治療中廣泛利用 僅供內(nèi)部學習使用 唐代著名醫(yī)學家孫思邈著 備及千金要方 著重闡述了老年病的防治 強調(diào)老年人用藥以補法為主 食療為先 防病延年 將抗老增壽與預防老年病綜合起來 宋代 我國第一部老年醫(yī)學專著 養(yǎng)老奉親書 問世 該書對老年人的生理 病理 心理及老年病的防治進行了闡述 為當時的老年研究開啟了新的思路 僅供內(nèi)部學習使用 我國現(xiàn)代老年醫(yī)學研究工作于上世紀50年代 1964年中華醫(yī)學會在北京召開老年醫(yī)學第一屆學術會議 這次會議對我國現(xiàn)代老年學和老年醫(yī)學的興起和發(fā)展具有劃時代的意義 僅供內(nèi)部學習使用 老年人年齡劃分和分期的標準 年齡分期分期名稱中文稱呼45 59老年前期 初老期 中老年人60 或65 老年期老年人80 高齡期高齡老人90 長壽期長壽老人 僅供內(nèi)部學習使用 我國老年人口現(xiàn)狀 年份老年人口數(shù)占總?cè)丝诒?000年1 32億10 1 2010年1 8億13 3 2020年2 4億17 17 2050年超4億超30 范疇 老年基礎醫(yī)學 老年臨床醫(yī)學 老年預防醫(yī)學 老年康復醫(yī)學 老年心理醫(yī)學及社會醫(yī)學等 診療模式 由以 疾病為中心 轉(zhuǎn)變?yōu)?以患者為中心 原則 全人醫(yī)療 多學科協(xié)作診療 全程照料 重視生活質(zhì)量 首要目標 提供全面合理的治療 照護與預防保健服務 最大限度地維持或改善患者的功能狀態(tài) 提高獨立生活能力和生活質(zhì)量 老年醫(yī)學范疇 1 老年基礎醫(yī)學主要圍繞人類衰老問題開展深入研究 不但研究老年期的一般表現(xiàn) 還要研究基本特征 各種疾病在衰老機體上發(fā)生發(fā)展的過程 衰老機制和延緩衰老的可能 是老年醫(yī)學的研究前沿 目前已開始從基因水平和分子水平進行基本原理的探討 近年又因引入了遺傳調(diào)控體系 使衰老醫(yī)學生物學突飛猛進 僅供內(nèi)部學習使用 2 老年臨床醫(yī)學主要圍繞老年人疾病的病因 病理和臨床特點 尋找有效的診療和防治方法 老年病特點 a 多病共存b 發(fā)病緩慢c 臨床表現(xiàn)不典型d 發(fā)病原因與年輕人有時不同e 容易發(fā)生并發(fā)癥或臟器功能衰竭f 藥物治療容易出現(xiàn)副作用 僅供內(nèi)部學習使用 3 老年預防醫(yī)學社區(qū)衛(wèi)生服務工作是老年預防醫(yī)學的重要環(huán)節(jié) 老年保健通過干預保持老年人身體各器官的正常功能 維護老年人身心健康 普及衛(wèi)生知識 對已患的疾病 即使不能治愈亦要爭取減少病殘 許多老年病是中年患病延續(xù)下來的 而多病的中年人也難得有健康的老年 所以老年預防醫(yī)學和老年保健研究都要涉及到中年的防病和中年的保健 僅供內(nèi)部學習使用 4 老年康復醫(yī)學利用醫(yī)學科技和康復工程手段 與社會康復 職業(yè)康復互相配合 改善因病致殘者的生理和心理的整體功能 預防性康復處理一般性治療措施有目的恢復已喪失的功能 僅供內(nèi)部學習使用 5 老年心理醫(yī)學心理學的分支學科 老年心理 個體差異大 各種心理技能的發(fā)展變化不一致 研究內(nèi)容 老年人感知覺 思維 記憶 情感 性格 能力等心理過程與特征 僅供內(nèi)部學習使用 6 社會醫(yī)學是近年來才發(fā)展起來的學科 是從社會的角度來探討老年醫(yī)學 根據(jù)管理學 統(tǒng)計學 流行病學和社會學等科學的方法和成果來研究社會環(huán)境對老年人健康的影響 同時也涉及對老年人的各種保健和福利事業(yè) 僅供內(nèi)部學習使用 我國老年人的死亡序列 僅供內(nèi)部學習使用 功能 生活質(zhì)量 骨關節(jié)炎 規(guī)范治療 康復照料 高血壓病 老年癡呆 預防 健康綜合管理 從關注 病 到關注 人 老年人 僅供內(nèi)部學習使用 老年醫(yī)學特色 整體性和連續(xù)性老年醫(yī)學核心技術 多學科團隊老年綜合評估老年綜合征 僅供內(nèi)部學習使用 老年醫(yī)學的展望 僅供內(nèi)部學習使用 1 繼續(xù)大力普遍而深入的開展老年預防醫(yī)學 增加老年人健康體質(zhì)2 加強老年基礎醫(yī)學研究3 繼續(xù)加強臨床醫(yī)學研究 提高對老年疾病更有效的防治措施 4 重視老年社會醫(yī)學研究5 研究提高提出老年人生活質(zhì)量的措施并評價其效果6 加強老年病防治研究專業(yè)隊伍的培訓 僅供內(nèi)部學習使用 二衰老的概念與機制 僅供內(nèi)部學習使用 31 人體組織結(jié)構(gòu)和生理功能出現(xiàn)自然衰退的現(xiàn)象 生命過程中 當機體生長發(fā)育達成熟期以后 隨著增齡而出現(xiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)的退行性改變 是生理功能的降低以及心理功能的衰退等所組成的共同表現(xiàn) 衰老概念 Aging 僅供內(nèi)部學習使用 32 衰老的基本特點 漸進性必然性保守性內(nèi)生性危害性 僅供內(nèi)部學習使用 33 衰老機制 1 細胞衰老2 衰老的信號通路3 端粒與衰老4 線粒體與衰老5 基因組穩(wěn)定性與衰老6 晝夜節(jié)律與衰老7 衰老機制的假說 僅供內(nèi)部學習使用 34 細胞衰老cellularsenescence 復制性衰老replicativesenescence早熟性衰老prematuresenescence發(fā)育性衰老developmentalsenescence 僅供內(nèi)部學習使用 35 衰老信號通路 1 p53 p21信號通路2 p16 Rb信號通路3 Skp2 p27信號通路 僅供內(nèi)部學習使用 36 端粒 telomer 70年代末由Blackburn和Gall發(fā)現(xiàn) 是染色體末端的DNA重復片斷 這些小顆粒中并不含有基因 但它們可保護染色體免受傷害 常被比做鞋帶兩端防止磨損的塑料套 不同個體的端粒初始長度也不同 但對每個個體來說 它們則可隨時間流逝而變短 端粒丟失到一定程度即失去對染色體的保護 細胞隨之發(fā)生衰老和死亡 僅供內(nèi)部學習使用 端粒與衰老 37 線粒體與衰老 ATP 活性氧自由基清除 自噬 僅供內(nèi)部學習使用 基因組穩(wěn)定性與衰老 衰老基因 的表達重復基因耗損DNA修復能力下降基因突變 僅供內(nèi)部學習使用 晝夜節(jié)律與衰老 晝夜節(jié)律是指人體隨地球白天和黑夜24小時變化而出現(xiàn)的生理節(jié)律現(xiàn)象 控制該節(jié)律的機制成為晝夜鐘 circadianclock 僅供內(nèi)部學習使用 40 衰老機制的假說 1 自由基致衰老假說2 端?？s短致衰老假說3 其他 遺傳程序?qū)W說 自由基學說 免疫功能下降學說 交聯(lián)學說 差錯災難學說 體細胞突變學說 內(nèi)分泌降低學說 有害物質(zhì)蓄積學說 腸道微生態(tài)學說等 僅供內(nèi)部學習使用 41 自由基學說 Freeradicaltheory 自由基是具有一個以上的不成對電子的分子或原子的總稱 是正常代謝的中間產(chǎn)物 也來自于環(huán)境 主要包括 氧自由基 羥自由基 過氧自由基 氮氧自由基自由基具有強氧化作用 損傷生物體的大分子或多種細胞成分 可使不飽和脂肪酸形成脂肪酸形成過氧化脂質(zhì) 對生物膜 小動脈和中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害 造成核酸變性 蛋白質(zhì)合成受阻 引起蛋白質(zhì)變性 若長期損害會引起細胞的衰老和死亡 僅供內(nèi)部學習使用 42 自由基氧化蛋白質(zhì)氧化 DNA突變斷裂脂質(zhì)氧化 細胞膜起泡細胞凋亡組織器官衰老 僅供內(nèi)部學習使用 43 端粒縮短致衰老假說 在新細胞中 細胞每分裂一次 染色體頂端的端粒就縮短一次 當端粒不能再縮短時 細胞就無法繼續(xù)分裂了 這時候細胞也就到了普遍認為的分裂100次的極限并開始死亡 因此 端粒被視為 生命時鐘 僅供內(nèi)部學習使用 44 憑借 發(fā)現(xiàn)端粒和端粒酶是如何保護染色體的 這一成果 揭開了人類衰老和罹患癌癥等嚴重疾病的奧秘的三位美國科學家 獲得2009年的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎 僅供內(nèi)部學習使用 衰老與老年病的相關證據(jù) 1 尸檢不存在 無疾而終 的現(xiàn)象2 衰老性炎癥3 活化端粒酶或清除衰老細胞可減輕老年病癥狀4 端粒縮短與老年病 延緩衰老的作用機制 1 熱量限制作用 calorierestriction CR 給予低熱量 但保證足量蛋白質(zhì)和微量元素的飲食2 自噬作用 autophagy 通過激活特定信號通路 把大分子或損傷的細胞器經(jīng)溶酶體降解的過程 是與凋亡不同的程序性死亡途徑3 線粒體低促效應應激反應中線粒體通過激活相關信號通路 改善自身健康狀態(tài) 減少自由基產(chǎn)生 延長壽命的現(xiàn)象 延緩衰老的策略 清除衰老細胞 藥物延緩衰老 限食療法 補充干細胞和活性因子 三老年各系統(tǒng)代謝特點 僅供內(nèi)部學習使用 外觀特征變化a身高縮短b頭發(fā)變白 脫落c面部皺紋明顯增多d皮膚干燥 皺紋多 老年斑 僅供內(nèi)部學習使用 神經(jīng)系統(tǒng)變化中樞神經(jīng)系統(tǒng) a大腦體積緩慢變小 重量減輕b腦溝增大 腦膜增厚 側(cè)腦室擴大c神經(jīng)細胞減少以顳上回 中央前回 海馬等部位減少最為明顯d脂褐素 老年色素 隨增齡呈線性增加 當增加一定程度時 就會導致神經(jīng)細胞的死亡 僅供內(nèi)部學習使用 神經(jīng)系統(tǒng)變化周圍神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)束內(nèi)結(jié)締組織增生 神經(jīng)內(nèi)膜增生 變性 因而導致神經(jīng)傳導速度減慢 感覺遲鈍 信息處理和記憶能力減退 僅供內(nèi)部學習使用 52 僅供內(nèi)部學習使用 53 僅供內(nèi)部學習使用 僅供內(nèi)部學習使用 55 循環(huán)系統(tǒng)變化 1 有功能的心肌細胞減少 心肌收縮功能降低 心排出量降低2 心肌間質(zhì)的膠原和彈性硬蛋白隨增齡而增加 心內(nèi)膜出現(xiàn)局部或彌漫纖維化 心臟瓣膜的鈣化 心包變直厚而僵化均導致心肌的順應性降低 特別是左心室的舒張期順應性下降 3 外周血管壁硬化 外周阻力增加4 心搏量隨增齡遞減5 心肌收縮 舒張時限延長6 心臟對頸動脈竇敏感度增加 僅供內(nèi)部學習使用 56 呼吸系統(tǒng)的變化 呼吸道粘膜萎縮 潤化氣體的功能減弱氣道肌力減退 導致打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停肺彈性回縮力衰減呼吸運動效率減退通氣功能下降支氣管粘膜腺體增生 分泌物增多 清除力下降咳嗽反射減退 易誤吸 僅供內(nèi)部學習使用 57 消化系統(tǒng)變化 食管裂孔疝增多粘膜萎縮 腸上皮化生 胃酸分泌隨增齡而降低 小腸粘膜上皮細胞數(shù)目減少 腸絨毛變粗變短 吸收功能下降大腸肌纖維萎縮 肌層變薄 肌張力減低 便秘膽囊壁張力降低 膽汁減少胰腺重量減輕 胰酶分泌下降 影響脂肪吸收 僅供內(nèi)部學習使用 58 泌尿系統(tǒng)變化 腎體積和重量逐漸減少 腎小球數(shù)目逐漸減少 腎血流量和腎小球濾過率減少 每10年下降10 腎小管細胞數(shù)目減少 重吸收功能下降 尿濃縮和稀釋功能下降 酸化能力減退 僅供內(nèi)部學習使用 造血系統(tǒng)變化 骨骼中紅骨髓逐漸減少 脂肪細胞增加胸腺 淋巴組織 脾臟逐漸萎縮紅細胞內(nèi)二磷酸甘油酸及ATP減少白細胞中性粒細胞核分葉過多粒細胞功能功能減退 僅供內(nèi)部學習使用 60 生殖系統(tǒng)變化 男性 精囊前列腺重量減輕 睪丸萎縮 精子數(shù)目減少內(nèi)分泌功能減退 生育力減退女性 易出現(xiàn)陰道脫垂 子宮 輸卵管 卵巢逐漸萎縮 僅供內(nèi)部學習使用 61 內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 下丘腦 垂體軸的反饋受體敏感性降低腎上腺退行性改變 雄激素 皮質(zhì)醇降低甲狀腺攝碘分泌激素能力降低胰島功能減退松果體 下丘腦活動減弱骨質(zhì)疏松 僅供內(nèi)部學習使用 僅供內(nèi)部學習使用 骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn) 疼痛 駝背 變矮 呼吸障礙 骨折 僅供內(nèi)部學習使用 四健康老齡化的概念及特點 僅供內(nèi)部學習使用 65 健康老齡化 定義 發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程 核心理念 生理健康 心理健康 適應社會良好 僅供內(nèi)部學習使用 66 健康老齡化特點 1 重要臟器的增齡性改變未導致功能異常 無重大疾病 相關高危因素控制在與其年齡相適應的達標范圍內(nèi) 具有一定抗病能力2 認知功能基本正常 能適應環(huán)境 處事積極樂觀 自我滿意或自我評價好 僅供內(nèi)部學習使用 67 健康老齡化特點 3 能正確處理家庭和社會人際關系 積極參加家庭和社會活動4 日常生活活動正常 生活自理或基本自理5 營養(yǎng)狀況良好 體重適中 保持良好生活方式 僅供內(nèi)部學習使用 五老年人用藥原則和藥物作用特點 僅供內(nèi)部學習使用 69 多病共存起病緩慢變化迅速發(fā)病方式獨特臨床表現(xiàn)不典型并發(fā)癥多藥物不良反應多 僅供內(nèi)部學習使用 老年病特點 70 多病共存 老年人患病多在6種以上 如高血壓病 冠心病 糖尿病 腦梗塞 疾病的癥狀具有非典型性和模糊性特點 僅供內(nèi)部學習使用 71 起病緩慢 老年病多屬慢性病 其起病隱匿發(fā)展緩慢 長時間無癥狀 常因體驗或因其他癥狀就醫(yī)才發(fā)現(xiàn) 僅供內(nèi)部學習使用 72 變化迅速 起病隱匿發(fā)展緩慢 病情遷延當疾病發(fā)展到一定階段 器官功能處于衰竭的邊緣 一旦發(fā)生應繳反應 可使原來免強維持代償狀態(tài)的器官發(fā)生功能衰竭 導致病情惡化 僅供內(nèi)部學習使用 73 發(fā)病方式獨特 老年人最脆弱的部位是腦 下尿路 心血管 無論何種疾病發(fā)生 都可以跌倒 不想活動 精神癥狀 大小便失禁及生活能力喪失等老年五聯(lián)征表現(xiàn)出來 僅供內(nèi)部學習使用 74 表現(xiàn)不典型 相當一部分老年人因衰老 病殘和疾病交織在一起 使疾病臨床表現(xiàn)不典型 共存的多種疾病之間相互影響 使癥狀不典型 如老年人體力活動因關節(jié)炎 偏癱而受限時使冠心病不表現(xiàn)出心絞痛 無痛性心肌梗死占20 80 三多一少糖尿病的典型表現(xiàn) 老年人無癥狀占50 僅供內(nèi)部學習使用 75 并發(fā)癥多 感染水 電解質(zhì)失衡多器官功能衰竭運動減少性疾病 僅供內(nèi)部學習使用 76 藥物不良反應多 老年人肝腎功能減退 而導致藥物代謝和排泄功能降低 僅供內(nèi)部學習使用 77 老年人用藥原則 受益原則五種藥物原則小劑量原則擇時原則暫停藥原則及時停藥原則 僅供內(nèi)部學習使用 78 受益原則 要有明確的適應癥要求用藥的受益 風險比值 1 如房顫無血液動力學改變 無需使用抗心律失常藥物 選擇療效確切而無不良反應的藥物對老年人革蘭氏陰性桿菌應選頭孢三代或喹諾酮類藥物 不使用氨基糖苷類抗生素 僅供內(nèi)部學習使用 79 五種藥物原則 使用 5種藥的藥物不良反應 發(fā)生率為4 5種為27 3 僅供內(nèi)部學習使用 80 小劑量原則 老年人使用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥濃度 使藥物不良反應增加 僅供內(nèi)部學習使用 81 擇時原則 根據(jù)疾病 藥代動力學和藥效學的晝夜規(guī)律選擇最合適的用藥時間進行治療 已達到提高療效和減少不良反應的目的 僅供內(nèi)部學習使用 82 暫停藥原則 一旦發(fā)生藥物不良反應 暫停藥是最簡單 最有效的處理措施 僅供內(nèi)部學習使用 83 及時停藥原則 老年人常期服藥十分常見 其中有些藥物不需長期服用 應及時停藥 如治療腦供血不全藥物 抗抑郁癥藥物 僅供內(nèi)部學習使用 84 老年人藥物作用特點 1 對大多數(shù)藥物敏感性增高 作用增強對中樞抑制藥敏感性增加使影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的藥物作用增強對肝素及口服抗凝藥特別敏感對腎上腺素敏感對耳毒性藥物很敏感藥物變態(tài)反應發(fā)生率增加 僅供內(nèi)部學習使用 85 老年人藥物作用特點 2 對少數(shù)藥物敏感性降低 作用減弱類固醇胰島素 受體興奮劑和阻斷劑阿托品興奮劑苯丙胺 士的寧 僅供內(nèi)部學習使用 老年人藥物不良反應防治原則 1 治療前確定診斷和最佳治療方案 結(jié)合患者實際病癥2 適當減少用藥劑量 用藥從小劑量開始 合并用藥盡量減少用藥品種3 以下幾種情況應進行血藥濃度監(jiān)測 治療指數(shù)低 毒性大的藥物 如地高辛 具有非線性動力學特征的藥物 如苯妥英鈉 有心肝腎胃腸道疾病的老年患者 4 多種藥物合并用藥已出現(xiàn)藥物不良反應時必須及時停藥并對癥治療 僅供內(nèi)部學習使用 87 老年人藥物作用特點 3 對大藥物耐受性降低多藥合用耐受性明顯下降對胰島素 葡萄糖耐受降低對易引起缺氧的藥物耐受性差對損害肝臟的藥物耐受力下降對排泄慢 易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降 僅供內(nèi)部學習使用 88 老年人藥物作用特點 4 用藥依從性差老年人記憶力減退對藥物不了解或一知半解忽視按規(guī)律服藥的重要性 僅供內(nèi)部學習使用 Ourcountryhascomeintoagingsociety Caringfortheelderlyisimperative Let sdomorecontributionsfortheelderly 僅供內(nèi)部學習使用 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity ThankYou 僅供內(nèi)部學習使用