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心內(nèi)科護(hù)理查房 2012 4 11 1 2012 4 11 患者 陳某某 女 73歲 無職業(yè)漢族 已婚 出生地 廣東 病史陳述者 本人入院日期 2012 4 621 10記錄日期 2012 4 621 30 簡要病史 2012 4 11 2 2012 4 11 簡要病史 現(xiàn)病史患者與4年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛不適 伴心悸持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等 無向他處放射 無惡心 嘔吐 曾與我院就診確診為 冠心病 未規(guī)律治療 2天前上述癥狀自發(fā)加重 伴上腹部灼熱痛 氣促 有咳嗽咳少許粘液痰 并雙下肢 2012 4 11 3 2012 4 11 浮腫 遂于白蕉醫(yī)院輸液治療 療效欠佳 今為求進(jìn)一步治療 入我院 起病來 精神胃納欠佳 2便正常既往史 高血壓病史4年 血壓最高達(dá)190 110mmHg 冠心病4年曾有 慢性支氣管炎 慢性胃炎 個(gè)人史 戒煙2年 22歲結(jié)婚 否認(rèn)家族遺傳病史 簡要病史 2012 4 11 4 2012 4 11 入院體檢 T36 5 P90次 分R20次 分BP160 94mmHg神清 急性面容 雙肺呼吸音粗 可聞及干濕性啰音 心律不齊 早搏 心界擴(kuò)大 腹軟 上腹部壓痛 無反跳痛 雙下肢凹陷性水腫 2012 4 11 5 2012 4 11 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查CO2升高BUN升高GLV升高CRP CR UA升高CKMB升高RBC HGB HCT升高LYM MCHC低 2012 4 11 6 2012 4 11 2012 4 11 7 2012 4 11 2012 4 11 8 2012 4 11 輔助檢查 心電圖竇性心律 頻發(fā)性室性早搏 2012 4 11 9 2012 4 11 2012 4 11 10 2012 4 11 入院診斷 1 冠心病 心絞痛心律失常 頻發(fā)性早搏心功能四級2 高血壓3級 極高危組 3 肺部感染 2012 4 11 11 2012 4 11 護(hù)理診斷 P1 疼痛 胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān) P2 潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 P3 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 P4 潛在并發(fā)癥 猝死 P5 有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少 活動(dòng)少 不習(xí)慣床上排便有關(guān) 2012 4 11 12 2012 4 11 P6 氣體交換受損與肺部感染 冠心病有關(guān) P7 活動(dòng)無耐力與心肌氧供需失調(diào)有關(guān) P8 睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境的改變 疼痛有關(guān) P9 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病人年歲已高 雙下肢浮腫 長期臥床有關(guān) 2012 4 11 13 2012 4 11 護(hù)理目標(biāo) 1 患者主述胸痛次數(shù)減少 程度減輕2 患者能自訴胸悶 氣促程度減輕 3 a 短期 患者入院一周內(nèi)自訴活動(dòng)耐力增加 可在床上活動(dòng) b長期 患者活動(dòng)自如 活動(dòng)時(shí)心率 血壓正常 無明顯不適 4 病人主訴能很快入睡 睡眠狀態(tài)良好 2012 4 11 14 2012 4 11 5 患者很少發(fā)生壓瘡或無壓瘡 6 能描述預(yù)防便秘的措施 不發(fā)生便秘 7能說出預(yù)防感染的重要性 積極配合 減少或避免感染發(fā)生 8定期檢查腎功能 監(jiān)測水電解質(zhì)變化 不發(fā)生或很少發(fā)生水電解質(zhì)紊亂9病人不發(fā)生心力衰竭 若發(fā)生能及時(shí)得到搶救 10病人不發(fā)生猝死 如出現(xiàn)猝死能得到及時(shí)搶救 2012 4 11 15 2012 4 11 P1 疼痛 胸痛 措施 1 休息與活動(dòng) 心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止一切活動(dòng)臥床休息2 心理護(hù)理 安慰病人 解除緊張不安情緒 減輕心肌耗氧3 吸氧4 疼痛觀察 評估疼痛部位 性質(zhì) 程度 持續(xù)時(shí)間 觀察病人與無面色蒼白 惡心 嘔吐等5 用藥護(hù)理6 減少和避免誘因 2012 4 11 16 2012 4 11 P2 氣體交換受損 與肺部感染 冠心病有關(guān) 措施 1 遵醫(yī)囑予以氧氣吸入 2 環(huán)境與休息 安靜潔凈 適當(dāng)開窗通風(fēng) 衣著寬松 蓋被輕軟 端坐臥位 2012 4 11 17 2012 4 11 3 加強(qiáng)病情觀察 呼吸困難的類型 程度 監(jiān)測氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?4 加強(qiáng)心理護(hù)理 緩解病人的緊張情緒 5 保持呼吸道通暢 2012 4 11 18 2012 4 11 P3 活動(dòng)無耐力 與心肌氧供需失調(diào)有關(guān) 措施 1 評估活動(dòng)耐力 確定既往活動(dòng)的類型強(qiáng)度 持續(xù)時(shí)間和耐受力 2 制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃 可遵循臥床休息 床床邊活動(dòng) 病室內(nèi)活動(dòng) 病室外活動(dòng) 上下樓梯的活動(dòng)步驟進(jìn)行 3 監(jiān)測活動(dòng)過程中的反應(yīng) 一旦出現(xiàn)不適 立即停止活動(dòng) 就地休息 4 協(xié)助指導(dǎo)病人生活自理 2012 4 11 19 2012 4 11 P4 睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境的改變 疼痛有關(guān)措施 1 加強(qiáng)病房管理 創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境2 加強(qiáng)病人的心理護(hù)理 囑咐家屬多陪伴病人3 加強(qiáng)病人的醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理減輕疼痛 必要時(shí)運(yùn)用止痛劑4 運(yùn)用音樂 按摩等方式促進(jìn)病人入睡 2012 4 11 20 2012 4 11 措施 1 保持床單位清潔 平整 干燥 2 根據(jù)情況使用氣墊床3 定時(shí)協(xié)助其更換體位 4 保持皮膚干燥 清潔 及時(shí)更換衣物 5 對壓瘡好發(fā)部位加強(qiáng)按摩 6 抬高下肢 P5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與病人年歲已高 水腫 長期臥床有關(guān) 2012 4 11 21 2012 4 11 措施 1 評估排便情況 2 加強(qiáng)飲食指導(dǎo) 3 協(xié)助其養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣 4 指導(dǎo)病人及家屬腹部按摩 5 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 P6 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少 活動(dòng)少 不習(xí)慣床上排便有關(guān) 2012 4 11 22 2012 4 11 P8 潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)紊亂 1服藥治療高尿酸 觀察藥物的療效與不良反應(yīng) 2監(jiān)測腎功能 水電解質(zhì)變化 3告知病人要低嘌呤飲食 2012 4 11 23 2012 4 11 措施 1 休息體位 半坐臥位2 給氧3 建立靜脈通道 遵醫(yī)囑正確用藥并觀察藥物的療效與不良反應(yīng) 4 密切觀察患者病情 注重主訴 出現(xiàn)異常及時(shí)搶救 P9 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 2012 4 11 24 2012 4 11 P10 潛在并發(fā)癥 猝死措施 1 加強(qiáng)巡視 密切觀察病情 傾聽患者主訴 如有無胸悶 氣促不適2 心電血壓監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測心電血壓變化3 遵醫(yī)囑用藥并告知患者及家屬的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)4 囑家屬留陪客一人 加強(qiáng)看護(hù)5 囑患者絕對臥床休息6 完善相關(guān)檢查 如定期復(fù)查電解質(zhì)及床邊心電圖等 2012 4 11 25 2012 4 11 護(hù)理評價(jià) 1 患者自述胸痛次數(shù)減少 程度減輕 2 患者4月10日查體雙肺呼吸音粗仍可聞及濕性啰音 3 4月10日患者自訴活動(dòng)耐力增加 4 病人主訴睡眠狀態(tài)有所改善 5 患者無壓瘡形成 皮膚完整 6 患者排便正常 暫無便秘發(fā)生 8 4月12日前未發(fā)生電解質(zhì)紊亂9 暫無心力衰竭及猝死發(fā)生 病情漸平穩(wěn) 2012 4 11 26 2012 4 11 1 積極治療原發(fā)疾病 如高血壓 高脂血癥等2 合理調(diào)整飲食 適當(dāng)控制進(jìn)食量 禁忌刺激性食物及煙 酒 少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物 以低鹽低脂豐富維生素為飲食原則 3 避免各種誘發(fā)因素 如緊張 勞累 情緒激動(dòng) 便秘 感染 冷熱刺激等 健康指導(dǎo) 2012 4 11 27 2012 4 11 5 按醫(yī)囑服藥 隨身常備藥物 以防發(fā)生意外 6 指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)簡易應(yīng)急措施7 定期門診隨訪 4 注意勞逸結(jié)合 當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉 鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛 呼吸困難 脈搏增快 甚至心律 血壓及心電圖的改變 一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動(dòng) 并及時(shí)就診 2012 4 11 28 2012 4 11 護(hù)理病程 4月11日患者胸悶 心悸較之前好轉(zhuǎn) 今早低熱 無畏寒 告知病人要多飲水 BP 130 60 mmHg HR75次每分 R20次每分 雙下肢不腫 UA升高 建議低嘌呤飲食 監(jiān)測腎功能 監(jiān)測水電解質(zhì)變化 口服別嘌醇等 2012 4 11 29 2012 4 11 謝謝 2012 4 11 30 2012 4 11