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建設(shè)先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)文化 加強(qiáng)社會(huì)主義先進(jìn)文化的網(wǎng)上傳播。牢牢把握社會(huì)主義先進(jìn)文化的前進(jìn)方向，支持健康有益文化，加快推進(jìn)中華民族優(yōu)秀文化作品的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，規(guī)范網(wǎng)絡(luò)文化傳播秩序，使科學(xué)的理論、正確的輿論、高尚的精神、優(yōu)秀的作品成為網(wǎng)上文化傳播的主流。 改善公共文化信息服務(wù)。鼓勵(lì)新聞出版、廣播影視、文學(xué)藝術(shù)等行業(yè)加快信息化步伐，提高文化產(chǎn)品質(zhì)量，增強(qiáng)文化產(chǎn)品供給能力。加快文化信息資源整合，加強(qiáng)公益性文化信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善公共文化信息服務(wù)體系，將文化產(chǎn)品送到千家萬(wàn)戶，豐富基層群眾文化生活。 加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)外宣傳和文化交流。整合互聯(lián)網(wǎng)對(duì)外宣傳資源，完善互聯(lián)網(wǎng)對(duì)外宣傳體系建設(shè)，不斷提高互聯(lián)網(wǎng)對(duì)外宣傳工作整體水平，持續(xù)提升對(duì)外宣傳效果，擴(kuò)大中華民族優(yōu)秀文化的國(guó)際影響力。 建設(shè)積極健康的網(wǎng)絡(luò)文化。倡導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)文明，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)道德約束，建立和完善網(wǎng)絡(luò)行為規(guī)范，積極引導(dǎo)廣大群眾的網(wǎng)絡(luò)文化創(chuàng)作實(shí)踐，自覺(jué)抵御不良內(nèi)容的侵蝕，擯棄網(wǎng)絡(luò)濫用行為和低俗之風(fēng)，全面建設(shè)積極健康的網(wǎng)絡(luò)文化。 醫(yī)藥分開(kāi)是指醫(yī)療行業(yè)與藥品行業(yè)的分離，是藥事從醫(yī)療行業(yè)里脫離出來(lái)，即醫(yī)師掌握處方權(quán),由藥師負(fù)責(zé)藥品的調(diào)配管理[1]，包含了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)藥店分開(kāi)、醫(yī)生開(kāi)處方與銷(xiāo)售藥品分開(kāi)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)生以醫(yī)療行為獲得收入，藥店以出售藥品和藥事咨詢賺取利潤(rùn)的合理分工。 一、原因與背景 醫(yī)藥分開(kāi)是因?yàn)獒t(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不合理導(dǎo)致的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的詬病，其產(chǎn)生原因有以下5點(diǎn)： 一是政府為彌補(bǔ)財(cái)政撥款不足，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，出臺(tái)了對(duì)藥品加價(jià)出售的規(guī)定，為“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面形成提供政策支持； 二是隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，物價(jià)、人力成本、藥價(jià)不斷上漲，政府投入逐漸縮小，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持生存和發(fā)展，不得不通過(guò)抬高藥品價(jià)格賺取利潤(rùn)來(lái)維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為； 三是醫(yī)生的收入與藥品、處方直接掛鉤，生活的壓力和工作環(huán)境的嚴(yán)峻，使得大處方、多項(xiàng)目檢查、誘導(dǎo)需求存在具有合理性； 四是醫(yī)療保障水平相對(duì)低，總額控制制和總額預(yù)付制都將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院[2]，對(duì)參保者費(fèi)用無(wú)法有效監(jiān)控； 五是藥品定價(jià)機(jī)制不健全，市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈促使藥品價(jià)格虛高；六是藥品審批程序復(fù)雜、標(biāo)準(zhǔn)無(wú)統(tǒng)一，導(dǎo)致藥品多名、多廠家等管理混亂現(xiàn)象，且同一藥品更名后抬高價(jià)格現(xiàn)象普遍存在。 2000年以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容始終是改革藥品流通體制，探索有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。 2009年啟動(dòng)為期三年的醫(yī)療衛(wèi)生改革，對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)各地進(jìn)行了多領(lǐng)域多模式的探索和嘗試，2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)上明確提出年內(nèi)將形成系統(tǒng)的醫(yī)藥分開(kāi)的改革方案[3],爭(zhēng)取“十二五”期間在全系統(tǒng)內(nèi)有序地革除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端。 二、期望的方向 建立藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，最終讓藥品價(jià)格真正降下來(lái)，使百姓真正受益，而不是取消了藥品加成，增加了藥事服務(wù)等其他費(fèi)用；通過(guò)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)療行業(yè)和藥品行業(yè)進(jìn)行合理分工，調(diào)整醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)[4]，做到醫(yī)院的利潤(rùn)和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入與藥品無(wú)關(guān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。 三、進(jìn)步的障礙 “以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象表面上看是藥品加成政策為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥商提供了藥價(jià)虛高的政策支持，認(rèn)為取消藥品加成即可解決此問(wèn)題，實(shí)則不然?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”體現(xiàn)在一是以藥品收入補(bǔ)貼醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入，維持醫(yī)院生存基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展；二是通過(guò)開(kāi)具大處方、高價(jià)藥，醫(yī)生可以從中獲取經(jīng)濟(jì)利益，提高醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入兩方面。因此簡(jiǎn)單的取消藥品加成問(wèn)題，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。主要障礙表現(xiàn)在： 1.藥品尋租。藥品虛高定價(jià)是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的重要策略，是藥品供應(yīng)商通過(guò)差異化策略使自己的藥品成為虛高定價(jià)載體,以滿足醫(yī)院實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的手段，因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、藥商來(lái)說(shuō)都是有利可圖，且目前藥品生產(chǎn)商到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間隔了多層代理、醫(yī)藥代表、招標(biāo)單位、藥劑科、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批等環(huán)節(jié)[5]，藥品的審批與合理定價(jià)脫節(jié),沒(méi)有找到合理定價(jià)的有效機(jī)制，導(dǎo)致藥價(jià)虛高，因此“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象并非加成政策失策，也非醫(yī)院管理失策，而是多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果。 2.不合理補(bǔ)償機(jī)制。政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)助政策，為彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)助不足，允許醫(yī)院對(duì)藥品加價(jià)銷(xiāo)售。醫(yī)院生存和發(fā)展要靠自己，醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入要靠醫(yī)院的利潤(rùn)和藥品的回扣，在這種運(yùn)營(yíng)模式下,刺激了醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)高價(jià)藥品的熱情[6]。政府為控制藥品價(jià)格采取政府招標(biāo)采購(gòu)的方式，制定了藥品的最高零售價(jià)，卻因所有醫(yī)院使用的藥品都必須競(jìng)價(jià)采購(gòu)，利益均沾的規(guī)則導(dǎo)致藥品越采越高[7]，低價(jià)藥品無(wú)法進(jìn)入招標(biāo)采購(gòu)程序，反而使高價(jià)藥品有銷(xiāo)路，低價(jià)藥品無(wú)門(mén)路，導(dǎo)致藥品價(jià)格居高不下。 3.醫(yī)療保障機(jī)制和付費(fèi)機(jī)制不健全。目前醫(yī)療保障實(shí)行定點(diǎn)保障機(jī)制，且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)的比例不同，部分私立醫(yī)院未納入醫(yī)療保障范圍內(nèi)，導(dǎo)致百姓選擇就醫(yī)的自主性被限制，醫(yī)藥費(fèi)用居高難下。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是按項(xiàng)目收費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)中未明確規(guī)定患者該做哪些項(xiàng)目，不該做哪些項(xiàng)目，該吃哪些藥，不該吃哪些藥，使得醫(yī)院在技術(shù)項(xiàng)目和藥品種類(lèi)選擇上具有較大的自主權(quán)[8]，在利益驅(qū)動(dòng)下會(huì)導(dǎo)致多開(kāi)藥品、開(kāi)大處方的現(xiàn)象難以控制。 4.藥品的質(zhì)量和安全如何保障問(wèn)題。藥品是一種特殊物品，是保障生命安全的重要基礎(chǔ)，醫(yī)藥分開(kāi)后藥品的貨源、質(zhì)量、流通環(huán)節(jié)等問(wèn)題難以確定責(zé)任，導(dǎo)致藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)增大。如果醫(yī)藥徹底分開(kāi)，醫(yī)生只負(fù)責(zé)開(kāi)方、手術(shù)等診療行為，藥房負(fù)責(zé)銷(xiāo)售、咨詢等事宜，用藥安全的解釋職責(zé)由誰(shuí)承擔(dān)[9]？藥品的儲(chǔ)備、價(jià)格、急診用藥問(wèn)題如何保障？醫(yī)生處方誰(shuí)來(lái)監(jiān)控審查等問(wèn)題是目前存在的難題。 5.藥品流通過(guò)程存在不正之風(fēng)。目前藥品的銷(xiāo)售模式為地區(qū)代理制，無(wú)論哪家醫(yī)藥銷(xiāo)售都可算做銷(xiāo)售額，因此醫(yī)院作為藥品生產(chǎn)商和患者的中間層[10]，即看病又售藥，眾多藥品為在競(jìng)爭(zhēng)中取勝，會(huì)給醫(yī)務(wù)人員“好處費(fèi)”，導(dǎo)致“開(kāi)大處方”、高價(jià)藥的誘導(dǎo)需求行為，最終受害者還是百姓。 6.政府難以監(jiān)管。藥品具有特殊性，政府在信息上處于劣勢(shì)，導(dǎo)致監(jiān)管不力，加之相關(guān)的機(jī)制不健全和制度不完善，使得政府對(duì)藥品行業(yè)難以監(jiān)管。 四、改革的策略 1.完善藥品定價(jià)辦法。在藥品價(jià)格的制定和管理上，可采用專利藥與非專利藥、品牌和非品牌藥采取不同的定價(jià)辦法，建立嚴(yán)格的成本監(jiān)測(cè)體系和藥品價(jià)格專家評(píng)審機(jī)制[11]，合理制定藥品價(jià)格。 2.完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策。藥品采購(gòu)工作應(yīng)建立充分競(jìng)爭(zhēng)的采購(gòu)機(jī)制，應(yīng)接受政府和社會(huì)公眾的監(jiān)督，建立網(wǎng)上集中采購(gòu)的供應(yīng)體系,中標(biāo)價(jià)格由市場(chǎng)調(diào)節(jié)而定，徹底切斷醫(yī)院運(yùn)行與藥品銷(xiāo)售的利益聯(lián)系。 3.改革看病付費(fèi)機(jī)制。對(duì)疾病進(jìn)行統(tǒng)一分類(lèi)，科學(xué)制定疾病的償付標(biāo)準(zhǔn)，借鑒美國(guó)DRG支付模式，切斷醫(yī)院提供的某些過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的必要性，避免了亂用診療項(xiàng)目，保證了醫(yī)療質(zhì)量；也可借鑒英國(guó)、德國(guó)模式，建立“首診制”，要求參保者必須到基層單位首診[12]，通過(guò)從充分競(jìng)爭(zhēng)來(lái)控制藥品價(jià)格，在必要時(shí)可轉(zhuǎn)診到其他單位就診，有效抑制大處方。 4.健全配套機(jī)制。要解決以藥養(yǎng)醫(yī)的“頑疾”，涉及到諸多方面，僅靠取消藥品加成還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要從根本上建立保障機(jī)制，如調(diào)整財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、建立暢通高效的藥品流通機(jī)制、發(fā)揮市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)機(jī)制充分競(jìng)爭(zhēng)、讓醫(yī)生的用藥推薦和藥房的藥品流通分開(kāi)、提高醫(yī)療保障水平等相關(guān)配套管理辦法和機(jī)制[13]，使百姓具有就醫(yī)地點(diǎn)的選擇權(quán)、購(gòu)藥途徑選擇權(quán)、多元化醫(yī)療格局、競(jìng)爭(zhēng)化藥品零售體系等，才能真正消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)真正地醫(yī)藥分開(kāi)。