《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范方案[2013版]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范方案[2013版]（61頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、...wd... 重性精神疾病管理治療工作標準〔2012年版〕 重性精神疾病主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相〔情感〕障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為，長期患病會嚴重損害患者的社會功能。根據?全國精神衛(wèi)生工作體系開展指導綱要〔2008--2015年〕?和?精神衛(wèi)生防治體系建設與開展規(guī)劃?的相關要求，制定本工作標準。 1.機構、職責及保障條件 1.1機構與職責 1.1.1精神衛(wèi)生工作領導與協調制度 精神衛(wèi)生工作部際聯席會議制度為國家級精神衛(wèi)生工作領

2、導與協調機制，聯席會議辦公室設在衛(wèi)生部疾病預防控制局。 主要職責為：在國務院領導下，研究擬訂精神衛(wèi)生工作的重大政策措施，向國務院提出建議；協調解決推進精神衛(wèi)生工作開展的重大問題；討論確定年度重點工作并協調落實；指導、催促、檢查精神衛(wèi)生各項工作。 縣級以上人民政府建設的精神衛(wèi)生工作領導與協調組織，負責協調本地區(qū)各部門精神衛(wèi)生工作任務的落實與督導。 1.1.2衛(wèi)生行政部門 1.1.2.1衛(wèi)生部 負責全國重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責為： 〔1〕制訂全國重性精神疾病管理治療工作方案并推動實施，建設全國重性精神疾病管理治療網絡。 〔2〕加強與財政部等的溝通與協調，

3、申請中央轉移地方資金開展重性精神疾病管理治療工作。 〔3〕組織開展全國重性精神疾病管理治療師資培訓。 〔4〕組織開展全國重性精神疾病管理治療工作督導、考核與評估。 〔5〕建設重性精神疾病病例報告制度，建設國家重性精神疾病信息管理系統。 1.1.2.2省〔區(qū)、市〕衛(wèi)生行政部門 負責全省〔區(qū)、市〕重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責為： 〔1〕制訂全省〔區(qū)、市〕重性精神疾病管理治療工作方案，保障必要的工作經費。 〔2〕設立省級精神衛(wèi)生防治技術管理機構〔以下簡稱精防機構〕，承擔全省〔區(qū)、市〕重性精神疾病管理治療工作的組織實施任務。 〔3〕組織開展地市級、縣級重性精神疾

4、病管理治療人員培訓。 〔4〕負責全省〔區(qū)、市〕重性精神疾病管理治療工作的質量控制，開展工作督導、考核與評估。 〔5〕負責本省〔區(qū)、市〕重性精神疾病信息管理系統的建設、部署與運行維護。 1.1.2.3地市級衛(wèi)生行政部門 負責區(qū)域內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責為： 〔1〕制訂本區(qū)域重性精神疾病管理治療工作方案，保障必要的工作經費。 〔2〕根據區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和?醫(yī)療機構設置規(guī)劃?，統籌安排、組建由區(qū)域內精神衛(wèi)生醫(yī)療機構〔指精神專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神科，下同〕與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等組成的重性精神疾病管理治療網絡。 〔3〕設立地市級精防機構，承擔區(qū)域內重性精神疾病管理治療

5、工作的組織實施任務。 〔4〕組織開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)人員師資培訓。 〔5〕負責區(qū)域內重性精神疾病管理治療工作的質量控制，開展工作督導、考核與評估。 〔6〕負責本級重性精神疾病信息管理系統的運行維護。 1.1.2.4縣級衛(wèi)生行政部門 負責區(qū)域內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責為： 〔1〕制訂本區(qū)域重性精神疾病管理治療工作方案，保障必要的工作經費。 〔2〕負責與有關部門協調，推動建設區(qū)域內精神疾病社區(qū)康復機構和網絡。 〔3〕設立縣級精防機構，承擔區(qū)域內重性精神疾病管理治療工作的組織實施任務。 〔4〕組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關部門工作人員，開展重性精

6、神疾病管理治療相關知識與技能培訓。 〔5〕負責區(qū)域內重性精神疾病管理治療工作的質量控制，開展工作督導、考核與評估。 〔6〕負責本級重性精神疾病信息管理系統的運行維護。 1.1.3 醫(yī)療機構 1.1.3.1精神衛(wèi)生醫(yī)療機構 〔1〕地市級及以上政府部門舉辦的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構。主要職責為： A.提供門診診療和急診住院治療服務。 B.對初診病情嚴重患者，民政、公安、城建城管監(jiān)察等部門轉送的急診患者，司法部門送診患者，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診的急診患者等提供診療服務。 C.根據知情同意原那么〔有地方立法規(guī)定的除外〕，向本級精防機構提供出院的重性精神疾病患者信息。 D.按照所在地市重性

7、精神疾病管理治療網絡相關工作要求，成立至少由1名副主任醫(yī)師以上職稱人員參加的社區(qū)管理治療組，對精神疾病防治責任區(qū)域內的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報的疑似患者進展診斷或復核診斷；定期派員到社區(qū)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者狀況和處理社區(qū)管理的疑難患者，調整藥物治療方案，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員開展患者個案管理。 E.組建應急醫(yī)療處置組，承擔本轄區(qū)患者應急醫(yī)療處置任務；設立應急醫(yī)療處置專用 。 F.派出專業(yè)人員協助精防機構工作。 根據情況，疑難病癥患者的診療可以由省級及以上精神衛(wèi)生醫(yī)療機構承擔。 〔2〕縣級政府部門舉辦的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構。主要職責為： A.提供門診診療、患者應急狀

8、況處置和患者慢性住院治療服務。 B.對初診普通患者、由上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構轉診的患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診的慢性患者等提供診療服務。 C. 根據知情同意〔有地方立法規(guī)定的除外〕原那么，向本級精防機構提供出院的重性精神疾病患者情況。 D.按所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求，建設至少由1名主治醫(yī)師以上職稱人員參加的社區(qū)管理治療組，對精神疾病防治責任區(qū)域內的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報的疑似患者進展診斷或診斷復核；定期派員到社區(qū)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者狀況和處理社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者，調整藥物治療方案，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員開展患者個案管理。 E.派出專業(yè)人員協助精防機

9、構工作。 在交通不便的偏遠縣，縣級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構同時承擔患者急診住院治療服務。 1.1.3.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 (1)社區(qū)衛(wèi)生服務中心。主要職責為： A.在縣級精防機構指導下，承擔轄區(qū)內重性精神疾病患者信息收集與網絡報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查，登記已確診的重性精神疾病患者并建設居民安康檔案；必要時聯系縣級精防機構安排精神衛(wèi)生醫(yī)療機構對未確診患者進展診斷復核。 B.在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導。有條件的地方，可實施患者個案管理方案。 C.協助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置。 D.向精神衛(wèi)生醫(yī)療

10、機構轉診病情不穩(wěn)定患者。 E.參與重性精神疾病防治知識安康教育工作。 (2)社區(qū)衛(wèi)生服務站。主要職責為： 協助社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展轄區(qū)內患者信息收集與報告等相關工作，指導監(jiān)護人落實對患者的護理、康復措施等。 (3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。主要職責為： A.協助上級衛(wèi)生行政部門及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展村醫(yī)重性精神疾病防治知識培訓，并對其工作進展考核。 B. 在縣級精防機構的指導之下，承擔轄區(qū)內重性精神疾病患者信息收集與網絡報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查，登記已確診的重性精神疾病患者并建設居民安康檔案；必要時聯系縣級精防機構安排精神衛(wèi)生醫(yī)療機構對未確診患者進展診斷復核。 C.在精神衛(wèi)生

11、醫(yī)療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導。有條件的地方，可實施患者個案管理方案。 D.向精神衛(wèi)生醫(yī)療機構轉診病情不穩(wěn)定患者。 E．參與重性精神疾病防治知識安康教育工作。 (4)村衛(wèi)生室。主要職責為： A.協助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄區(qū)內重性精神疾病患者的線索調查、登記、報告和患者家庭成員護理指導工作。 B.協助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置。 C.定期隨訪患者，指導監(jiān)護人催促患者按時按量服藥，催促患者按時復診。 D.參與重性精神疾病防治知識安康教育工作。 E.及時向上級醫(yī)療機構轉診病情不穩(wěn)定患者。 1.1.3.3其他醫(yī)療機構

12、對就診者中疑似重性精神疾病、但未經精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師確診者，就近轉診到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構確診，或聯絡會診。就近向精神衛(wèi)生醫(yī)療機構轉診確診的、病情嚴重的患者。 1.1.4技術指導與管理機構 1.1.4.1精神衛(wèi)生防治技術管理機構 根據國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門?關于進一步加強精神衛(wèi)生工作的指導意見?〔國辦發(fā)〔2004〕71號〕和國家開展改革委、衛(wèi)生部、民政部印發(fā)?精神衛(wèi)生防治體系建設與開展規(guī)劃?〔發(fā)改社會〔2010〕2267號〕要求，縣級及以上衛(wèi)生行政部門應在轄區(qū)內指定一所具備條件的精神?？漆t(yī)院或有精神?？铺亻L的綜合醫(yī)院設置精神衛(wèi)生防治技術管理機構〔簡稱精防機構〕，承擔精神疾病和心理問題的預

13、防、治療與康復以及技術指導與培訓工作。 無精神?？漆t(yī)院的，衛(wèi)生行政部門可以委托同級疾病預防控制中心承擔管理任務，并應同時委托一所政府部門舉辦的設精神科的綜合醫(yī)院承擔技術指導任務。 (1)國家級精防機構。主要職責為： A.協助衛(wèi)生部起草全國重性精神疾病管理治療工作方案、實施方案等，起草相關標準和技術要求等。 B.指導下級精防機構工作；開展技術指導和質量評估；定期調查、統計、分析和報告相關數據和工作信息；完成全國重性精神疾病管理治療年度工作報表并上報衛(wèi)生部。 C.承擔有關重性精神疾病管理治療的省級師資培訓，督導開展培訓效果評估；評估省級、地市級精防機構人員培訓的質量和效果。 D.開展重

14、性精神疾病防治的安康教育和宣傳。 E.負責國家重性精神疾病信息管理系統日常管理，定期編制信息簡報。 F.承擔衛(wèi)生部交辦的相關任務。 (2)省級精防機構。主要職責為： A.協助省級衛(wèi)生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療工作方案、實施方案等。 B.指導地市級、縣級精防機構工作；定期調查、統計、分析、評估和報告相關數據和工作信息；完成全省重性精神疾病管理治療年度工作報表并上報省級衛(wèi)生行政部門。 C.承擔地市級、縣級相關人員培訓，督導開展培訓效果評估，評估地市級精防機構人員培訓的質量和效果。 D.開展重性精神疾病防治的安康教育和宣傳。 E.負責重性精神疾病信息管理系統省級管理及網

15、絡報告工作，定期編制信息簡報。 F.承擔省級衛(wèi)生行政部門交辦的相關任務。 (3)地市級精防機構。主要職責為： A.協助地市級衛(wèi)生行政部門規(guī)劃并建設重性精神疾病管理治療網絡，起草相關工作要求、實施方案等；開展精神疾病防治安康教育和宣傳。 B.對轄區(qū)內精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展患者應急醫(yī)療處置提供支持。 C.指導縣級精防機構工作；定期統計、分析、評估和報告相關數據和工作信息；完成本轄區(qū)重性精神疾病管理治療年度工作報表并上報本級衛(wèi)生行政部門。 D.承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員相關專業(yè)和管理的師資培訓，開展培訓效果評估。 E.負責重性精神疾病信息管理系統市級管理及網絡報告工作。 F.承擔地市級衛(wèi)

16、生行政部門交辦的相關任務。 (4)縣級精防機構。主要職責為： A.協助縣級衛(wèi)生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療工作方案、實施方案等；協助相關部門建設區(qū)域內精神疾病社區(qū)康復網絡；開展精神疾病防治安康教育和宣傳。 B.指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄區(qū)內重性精神疾病患者線索調查工作。 C.組織診斷或者復核診斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機構篩查上報的疑似患者。 D.接收精神衛(wèi)生醫(yī)療機構和上級精防機構提供的重性精神疾病患者出院信息，遵照知情同意原那么，將患者納入本轄區(qū)重性精神疾病管理服務范圍，通知患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展建檔及隨訪管理。 E. 負責重性精神疾病信息管理系統縣級

17、管理工作。 F.指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構制定社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理工作方案，開展工作效果評估；定期統計、分析、評估和報告社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者管理的相關數據和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表并上報本級衛(wèi)生行政部門。 G.承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關部門工作人員的專業(yè)培訓和管理培訓，開展培訓效果評估。 H.承擔縣級衛(wèi)生行政部門交辦的相關任務。 1.1.4.2疾病預防控制機構 主要職責為： A.承擔同級衛(wèi)生行政部門委托的相關工作。 B.參與本地區(qū)重性精神疾病防治安康教育活動。 C.負責本級重性精神疾病信息管理系統平臺的建設與維護。 1.2人員及保障條件 1.

18、2.1人員 1.2.1.1精神衛(wèi)生醫(yī)療機構 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構應根據所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求和承擔的任務，確定適當數量、業(yè)務能力強的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科專業(yè)護士專職或者兼職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓并通過考試。 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構要采取措施，保持從事重性精神疾病管理治療工作的人員穩(wěn)定。從事重性精神疾病管理治療工作的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每月應當有一定比例時間參加臨床診療工作，每年參加國家或省級繼續(xù)教育學習，以保持其臨床診療能力和知識得到不斷更新。 1.2.1.2精神衛(wèi)生防治技術管理機構 精防機構應根據工作量，確定適當數量、業(yè)務能力強的精神科

19、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科專業(yè)護士以及公共衛(wèi)生專業(yè)人員專職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓并通過考試。 精防機構要采取措施，保持人員穩(wěn)定，提高工作能力。 1.2.1.3基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應當根據本轄區(qū)管理的重性精神疾病患者數量，確定適當數量的執(zhí)業(yè)〔助理〕醫(yī)師、注冊護士專職或者兼職開展重性精神疾病的社區(qū)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕防治工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和考核。 社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要采取措施，保持從事精神疾病社區(qū)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)〕防治工作的醫(yī)師或者護士〔以下簡稱“精防醫(yī)師〞、“精防護士〞〕人員穩(wěn)定，不斷提高專業(yè)能力。 1.2.1.4疾病預

20、防控制機構 疾病預防控制機構應根據其在重性精神疾病管理治療工作中承擔的不同工作任務以及工作量，確定適當數量、業(yè)務能力強的相應專業(yè)人員專職工作。所有人員在上崗前必須具備相應崗位的工作能力，經過相關培訓并通過考試。 疾病預防控制機構要采取措施，保持人員穩(wěn)定，提高工作能力。 1.2.2保障條件 根據承擔重性精神疾病管理治療工作任務的各級機構職責，參照國家有關部門制定的精神?？茩C構 基本建設標準，為重性精神疾病管理治療任務提供工作用房，安排人員和工作經費，配置相應的儀器設備。 2.患者的發(fā)現和登記 符合本?工作標準?開展管理治療的對象為常住重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在

21、本轄區(qū)內有固定居所〔包括家庭、康復與照料機構等，除外精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院〕，并且連續(xù)居住時間在半年以上的患者。 2.1發(fā)現疑似患者 2.1.1線索調查 在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進展，在上級衛(wèi)生行政部門安排下，由縣級精防機構指導，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織人員使用?行為異常人員線索調查問題清單?〔表1-1〕，在轄區(qū)常住人口〔指連續(xù)居住在半年及以上者〕中開展疑似患者調查。 將發(fā)現的疑似患者情況填入?重性精神疾病線索調查登記表?〔表1-2〕，報縣級精防機構。在征得監(jiān)護人同意后〔有地方立法規(guī)定的除外〕，縣級精防機構按照本標準“2.1.3精神專科診斷與診斷復核〞的原

22、那么組織診斷或復核診斷。 在線索調查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供搜集信息。 2.1.2患者報告 社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會，發(fā)現有危及自身或他人生命安全或嚴重影響社會秩序者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110〞向當地公安機關報警，由公安機關執(zhí)行公務的人員送往就近或者當地衛(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構明確診斷，并在24小時之內通知監(jiān)護人或近親屬。 2.1.3精神?？圃\斷與診斷復核 重性精神疾病的診斷和診斷復核必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依

23、據?臨床診療指南－精神病學分冊?、?中國精神障礙分類與診斷標準〔第3版〕?或?ICD-10精神與行為障礙分類?及相關診療標準，結合患者現病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等進展。 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下進展診斷或復核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構進展診斷或復核診斷。 2.2出院病例通知 各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在征得患者本人，或者監(jiān)護人或近親屬同意并簽署?參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書?〔表1-3〕后〔有地方立法規(guī)定的除外〕，每月定期將?重性精神疾病患者出院信息單?〔表1-4〕復印件交至本級精防機構，由精防體系將出院信息

24、單復印件逐級轉至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關建檔、隨訪工作。社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應提醒并催促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構復診。 2.3登記確診患者 社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應將線索調查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護人或近親屬同意并簽署?參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書?〔表1-3〕的本地居住患者，以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機構出院并簽署知情同意書的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療，按要求建設或補充患者?居民個人安康檔案?，按時將患者的相關信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統。 3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理 在精神衛(wèi)生專業(yè)機構指導下，由基層醫(yī)療

25、衛(wèi)生機構承擔患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，分為患者根基管理、患者個案管理。 根據?關于促進 基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見?要求，城市和農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應開展重性精神疾病患者根基管理。 實施“中央補助地方重性精神疾病管理治療工程〞的地區(qū)，應開展患者個案管理。具備條件的其他地區(qū)，在做好患者根基管理的同時，可逐步開展患者個案管理。 3.1患者根基管理 3.1.1不安全性評估 應對所有患者進展不安全性評估，共分為6級。 0級：無符合以下1-5級中的任何行為。 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。 3級：明顯打砸行為，不分場合，

26、針對財物。不能承受勸說而停頓。 4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能承受勸說而停頓。包括自傷、自殺。 5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。 3.1.2危重情況處置 觀察、詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等不安全行為，以及急性藥物不良反響和嚴重軀體疾病。假設有，對癥處理后立即轉診。 3.1.3分類干預 假設無上述危重情況，應進一步評估患者病情。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等，并根據患者的精神病癥是否消失、自知力是否完全恢復，工作

27、、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反響或軀體疾病情況，將患者分為病情穩(wěn)定、 基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定3大類，進展分類干預。 3.1.3.1病情穩(wěn)定患者 病情穩(wěn)定患者，指不安全性評估為0級，且精神病癥 基本消失，自知力 基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反響，無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者。 要求： 假設無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。 3.1.3.2病情 基本穩(wěn)定患者 病情 基本穩(wěn)定患者，指不安全性為1～2級，或精神病癥、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。 要求： 假設無其他異常，基層

28、醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反響或軀體病癥惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯系，或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下治療，經初步處理后觀察2周，假設情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；假設初步處理無效，那么建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。 3.1.3.3病情不穩(wěn)定患者 病情不穩(wěn)定患者，指不安全性為3～5級，或精神病病癥明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反響或嚴重軀體疾病的患者。 要求： 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于

29、未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協助下，進展系統、標準治療，1—2周內隨訪。 3.1.4其他要求 〔1〕每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進展有針對性的安康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，為患者及其家屬提供心理支持和幫助。 〔2〕每年應至少進展1次安康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖，有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、B超等工程；使用不良反響較大的藥物應定期進展相關的安康檢查。 〔3〕有條件的地方建議提高經費補助標準，增加對患者的隨訪次數和工作內容。 〔4〕對于精

30、神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙者，執(zhí)行?國家 基本公共衛(wèi)生服務標準?相關要求，每3個月隨訪一次；其他精神發(fā)育遲滯者每年訪視一次，了解病情并評估是否應列為根基管理對象。 3.1.5記錄和網絡報告 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應按照?國家 基本公共衛(wèi)生服務標準?要求，對確診的、在家居住的患者建設“居民個人安康檔案〞和?重性精神疾病患者個人信息補充表?；按規(guī)定分類隨訪干預登記患者，填寫?重性精神疾病患者隨訪服務記錄表? (相關表格參見?國家 基本公共衛(wèi)生服務標準(2011年版)?)和?重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表?〔表1-5〕。 隨訪中，發(fā)現患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等，或者連續(xù)3次

31、未訪到，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應填寫?重性精神疾病失訪〔死亡〕患者登記表?〔表1-6〕。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及市級精防機構按照?國家重性精神疾病 基本數據收集分析系統管理標準(試行)?的具體要求進展患者信息網絡報告。 3.2患者個案管理 個案管理是指對已經明確診斷的患者，根據患者的病情、社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的精神病癥、功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復措施〔又稱“個案管理方案〞〕并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)有效治療、生活能力和勞動能力得到恢復，幫助患者重返社會生活。 建議具備條件的地區(qū)開展患者個案管理。針對本

32、?工作標準?“3.1 患者根基管理〞中不同病期的患者實行重點不同的分級個案管理。 3.2.1人員組成 實施患者個案管理的人員應以精防醫(yī)師和精防護士為主，可以吸收經過相關培訓并通過考試的社會工作者、心理衛(wèi)生人員參加。上述人員組成個案管理組，根據各自的專業(yè)特長，分工合作。個案管理組長一般由精防醫(yī)師擔任，也可以由從事個案管理工作經歷豐富的精防護士擔任。個案管理組應取得負責患者治療的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支持和指導。 根據情況，個案管理組可以吸收社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室經過相關培訓并通過考試的執(zhí)業(yè)〔助理〕醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護士參加。 在當地街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及公安部門的配合下，應吸收基層民政、派

33、出所、殘聯等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關人員，以及居民委員會、村民委員會的人員參與患者個案管理。 3.2.2制定個案管理方案 在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，個案管理組負責全面評估和制定患者個案管理方案，其中，醫(yī)療方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。 個案管理方案分醫(yī)療方案、生活職業(yè)能力康復方案2個局部。醫(yī)療方案主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、不安全性、服藥依從性和藥物不良反響檢查評估，制定包括藥物治療、藥物管理和行為問題處理在內的醫(yī)療方案。生活職業(yè)能力康復方案主要包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區(qū)適應、職業(yè)與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出具體指導和

34、康復措施等。 對于“病情穩(wěn)定患者〞的個案管理方案以生活職業(yè)能力康復為主，針對性地提出具體康復措施，開掘患者潛能，改善和提高患者的社會和職業(yè)能力。 對于“病情 基本穩(wěn)定患者〞的個案管理方案首先應該從醫(yī)療方案開場。有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復方案。 對于“病情不穩(wěn)定患者〞的個案管理方案以醫(yī)療方案為主，旨在改善患者精神病癥和服藥依從性，降低不安全行為的發(fā)生。 3.2.3實施個案管理方案 個案管理方案由個案管理員負責指導、催促和幫助患者與家屬執(zhí)行。 3.2.3.1分級管理 根據以下情況實行分級管理。同時符合不同級別情況的，按高級別標準管理〔一級高于二級，二級高于三級〕。 (

35、1)一級管理 一級管理對象〔符合以下情況之一〕： A．病情不穩(wěn)定患者； B．近6個月內有不安全性評估2～3級的情況，包括自殺行為或明顯自殺企圖； C．曾經不安全性評估4～5級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩(wěn)定不滿2年。 一級管理要求：以醫(yī)療方案為主，執(zhí)行“危重情況緊急處理〞和“病情不穩(wěn)定患者〞的隨訪時間要求。個案管理小組應及時將患者不安全性評估結果、管理等級及干預措施等告知當地社區(qū)/居委會/村委會、派出所等。 (2)二級管理 二級管理對象〔符合以下情況之一〕： A． 病情 基本穩(wěn)定不滿1年的患者； B． 病情 基本穩(wěn)定1年以上但不能按醫(yī)囑維持治療者； C． 近6個月內

36、有不安全性評估1級的情況。 二級管理要求：從醫(yī)療方案開場，逐步增加生活職業(yè)能力康復方案。執(zhí)行“病情 基本穩(wěn)定患者〞 的隨訪時間要求。 (3)三級管理 三級管理對象〔符合以下情況之一〕： A.病情穩(wěn)定不滿6個月的患者； B.病情 基本穩(wěn)定1年以上且 基本按照醫(yī)囑維持治療者，同時不安全性評估為0級。 三級管理要求：執(zhí)行醫(yī)療方案，制訂針對性生活職業(yè)能力康復方案，執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者〞 的隨訪時間要求。 3.2.3.2分級干預與報告 個案管理員按照“患者根基管理〞中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫?個案管理服務記錄手冊?〔附件2〕，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應每3個月定期將個案管理患

37、者的隨訪情況填寫?重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理情況季度報表?〔表1-7〕，上報縣級精防機構。 隨訪內容包括： A.執(zhí)行患者根基管理的隨訪內容和要求。B.評估患者不安全性和各項心理社會功能，提出個案管理方案更改建議。C. 提出管理等級更改建議。D.如發(fā)現患者病情變化或者有發(fā)生不安全性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告。 個案管理中需要注意的問題： 〔1〕患者病情不穩(wěn)定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等。 〔2〕發(fā)現患者和家屬存在關于疾病的不良心理反響，要提供心理支持以及家庭教育。 〔3〕發(fā)現患者功能缺陷，

38、提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構承受系統康復訓練。 〔4〕對于已經恢復工作學習者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關問題。 〔5〕與家屬建設良好關系，積極爭取家屬參與個案管理。 3.2.3.3會商與專業(yè)指導 個案管理組成員每3個月會商患者情況。會商內容包括：A.根據評估結果，修訂個案管理方案。B.調整患者管理級別。C.解決診療工作中其它問題。D.如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師每季度到社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作。內容包括：A.檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。B.指導個案管理

39、組制定或更改個案管理方案。C.幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理方案實施。 3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原那么 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中，對重性精神疾病的藥物治療原那么應該遵循?臨床診療指南－精神病學分冊?、?精神疾病診療指南?和?中國精神疾病防治指南?的規(guī)定，遵循“安全、早期、適量、全程、有效、個體化〞的原那么?；颊咧委熕幬锾幏接删窨茍?zhí)業(yè)醫(yī)師出具。 患者治療前，應該由患者或者其監(jiān)護人簽訂知情同意書。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發(fā)生的不良反響及對策，爭取他們的主動配合，使患者能遵醫(yī)囑按時按量用藥。 對于精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙者，不

40、屬于重性精神疾病藥物治療的范圍。 3.3.1安全性 力求做到既能夠通過治療控制病癥，減少疾病造成的危害，又防止患者出現嚴重的藥物不良反響。做到以下幾點： 〔1〕全面考慮患者病癥特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。 〔2〕考慮藥物作用的特點。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經系統檢查以及血常規(guī)、血生化〔包含肝腎功能〕和心電圖檢查；治療過程中定期〔每季度〕對上述工程復查；不良反響大的藥物每月進展檢查。 〔3〕嚴格掌握用藥禁忌；注意藥物之間配伍禁忌。 〔4〕及時識別和處理藥物不良反響。 〔5〕必要時請上級醫(yī)療單位做血藥濃度檢測。 3.3.2及時性 一旦確定診斷，盡早治療，

41、爭取最正確療效。 3.3.3有效性 根據疾病表現和既往治療情況，選擇適宜藥物種類和個體化有效治療劑量。 3.3.4經濟性 選擇患者經濟條件許可完成全程治療的藥物。 3.3.5個體化 用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效；用藥劑量，以到達最正確療效和能耐受為目標。 3.3.6單一性 除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯用；急性期治療有效的藥物那么在維持期繼續(xù)使用。 3.3.7系統性 在足夠劑量、足長療程后評估療效；有換藥指征者合理換藥。 3.3.8長期性 堅持完成急性治療期、穩(wěn)固治療期和維持治療期全程治療，要特別注意功能

42、恢復。 3.4效果評估 3.4.1個體效果評估 主要有以下方面：患者治療有效性、治療依從性；患者心理功能、社會功能損害減輕情況；患者參與社會生活程度、能力改善或開展情況；患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。 3.4.2群體效果評估 〔1〕患者檢出率 患者檢出率＝所有登記在冊確實診患者數/轄區(qū)內常住人口總數×100% 〔2〕檢出患者管理率 檢出患者管理率＝在管患者數/所有登記在冊確實診患者數×100% 〔在管患者為已進展隨訪管理的患者?！? 〔3〕檢出患者標準管理率 檢出并定管理