兒童口腔疾病調(diào)查表.docx
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兒童口腔疾病調(diào)查表 患兒姓名 年齡 性別 家長姓名 聯(lián)系方式 兒童生活習(xí)慣 幼兒時 喂養(yǎng)方式 母乳 人工喂養(yǎng) 夜間吃奶次數(shù) 斷奶時間(年齡具體到月) 兒童時 對何種食物感興趣?(多選) 糖 巧克力 鈣奶餅干 膨化食品 純牛奶 優(yōu)酸乳飲料 碳酸飲料 面包 水果 蔬菜 魚 肉 其他 生活中接觸最多的人 爸爸 媽媽 爺爺 奶奶 外公 外婆 其他 開始刷牙時間 每次刷牙時間 每天刷牙次數(shù) 父母親口腔健康情況 有無齲齒? 有無治療史? 對口腔疾病治療是否感覺恐懼 父親 母親 兒童治療配合程度 非常配合 配合 不配合但能完成治療非常不配合(需強(qiáng)制) 你認(rèn)為孩子配合治療的原因?(多選) 自信,家長自信 勇敢 對看牙有一定的了解其他 你認(rèn)為孩子不配合治療的原因?(多選) 膽小 對環(huán)境感到恐懼 溺愛 受到不良影響 有過看牙痛苦的經(jīng)歷- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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