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1、吉非替尼臨床不良反應(yīng)及處理Afatinib is an investigational compound and is not yet approved. Its safety and efficacy have not yet been fully established; Increased ALT. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol 2010;11:1218; Maemondo M, et al. N Engl J Med 2010;362:23808; Rosell R, et al. Lancet Oncol 2012;13:23946; Zhou C

2、, et al. Lancet Oncol 2011;12:73542; Horiike A, et al. ESMO 2012, Abstract 1260P; Yamamoto N, et al. Oral presentation PLS-6. 10th Annual Meeting of Japanese Society of Medical Oncology, 2012.EGFR-TKI一線用于EGFR+NSCLC患者的安全性數(shù)據(jù)皮疹（）皮疹（）甲溝炎（）甲溝炎（）腹瀉（）腹瀉（） 肝功能異常（）肝功能異常（） 間質(zhì)性肺病（）間質(zhì)性肺?。ǎ┘翘婺嵩谂R床應(yīng)用中的相關(guān)不良反應(yīng)（AE）消

3、化系統(tǒng)：十分常見腹瀉，主要為輕度或中度(CTC1或2級(jí))，少有重度(CTC3或4級(jí))惡心，主要為輕度(CTC1級(jí))嘔吐，主要為輕度或中度(CTC1或2級(jí))口炎，多為輕度(CTC1級(jí))常見繼發(fā)于腹瀉，惡心，嘔吐或厭食的脫水口干*，主要為輕度（CTC1級(jí)）偶見胰腺炎肝膽系統(tǒng):十分常見丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，主要是輕度至中度常見天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，主要是輕度至中度總膽紅素升高，主要是輕度至中度偶見肝炎* 該事件可與本品的其它干燥反應(yīng)（主要為皮膚干燥反應(yīng)）伴隨發(fā)生。*在ISEL，INTEREST和IPASS研究的匯總分析中過(guò)敏反應(yīng)的總的發(fā)生率為1.5% (36例患者)。36個(gè)患者中的 14例被排除在報(bào)告的發(fā)

4、生率之外，因?yàn)?，這些報(bào)告在病因?qū)W上被證實(shí)不屬于過(guò)敏反應(yīng)，或者其過(guò)敏反應(yīng)是由于其他藥物引起。*包括肝衰竭的個(gè)例報(bào)告，其中某些是致死性病例 這些數(shù)據(jù)來(lái)自III期臨床試驗(yàn)ISEL、INTEREST和IPASS的匯總數(shù)據(jù)集（2462例吉非替尼治療的患者）各身體系統(tǒng)發(fā)生的不良反應(yīng)按發(fā)生頻率以降序排列（十分常見：10；常見：1%且0.1%且0.01%且0.1%；十分罕見：0.01%）皮膚及皮下組織異常：十分常見皮膚反應(yīng)，主要為輕度或中度(CTC l或2級(jí)) 膿皰疹，在紅斑的基礎(chǔ)上有時(shí)伴皮膚干燥發(fā)癢及皸裂常見指甲異常脫發(fā)偶見過(guò)敏反應(yīng)*，包括血管性水腫和蕁麻疹罕見大皰狀況，包括中毒性表皮壞死松解癥，Steve

5、ns- Johnson 綜合征和多形性紅斑。皮膚血管炎代謝和營(yíng)養(yǎng)紊亂:十分常見厭食，輕度或中度(CTC 1或2級(jí))全身性疾病及給藥部位反應(yīng):十分常見虛弱，多為輕度 (CTC1級(jí)) 常見發(fā)熱眼科：常見結(jié)膜炎，瞼炎和眼干*，主要為輕度(CTC1級(jí))偶見可逆的角膜糜爛，有時(shí)伴睫毛生長(zhǎng)異常血管系統(tǒng)：常見出血，如鼻出血和血尿呼吸：常見間質(zhì)性肺?。↖LD），常較嚴(yán)重（CTC3-4級(jí)），已有致死性病例的報(bào)道腎臟和泌尿系統(tǒng):常見無(wú)癥狀的血肌酐實(shí)驗(yàn)室值升高。蛋白尿膀胱炎罕見出血性膀胱炎*吉非替尼在臨床應(yīng)用中的常見不良反應(yīng) 皮疹，皮膚干燥及瘙癢 甲溝炎 腹瀉 惡心嘔吐 肝功能異常 間質(zhì)性肺病皮膚相關(guān)不良反應(yīng)痤瘡樣

6、皮疹 是吉非替尼最常見的不良反應(yīng)， 主要分布于頭面、頸部、后背和前胸部。 發(fā)生率為41.4% 79.7%（樣本量范圍31-66例），多在用藥后1 周內(nèi)出現(xiàn)，程度比較輕，為-級(jí)，病人都能耐受，無(wú)須停藥。 可以用常規(guī)的抗過(guò)敏藥物如氯苯那敏、阿司咪唑（息斯敏）、氯雷他定（開瑞坦）等加維生素D 處理。 吳洪斌.藥物不良反應(yīng)雜志 2006;8(1): 28-30. 吉非替尼說(shuō)明書對(duì)腹瀉或皮膚不良反應(yīng)處理的規(guī)定： 當(dāng)患者出現(xiàn)不能耐受的腹瀉或皮膚不良反應(yīng)時(shí)，可通過(guò)短期暫停治療(最多14天)解決，隨后恢復(fù)每天250mg的劑量 備注：當(dāng)處理意見與說(shuō)明書有違背的地方，請(qǐng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)，并咨詢相關(guān)處方醫(yī)生，以下皆同。

7、臨床研究中EGFR-TKI治療相關(guān)皮疹的發(fā)生率V. Hirsh. Current Oncology. 2011; 18(3):,126-138. EGFRI相關(guān)皮膚不良反應(yīng)中國(guó)臨床治療指導(dǎo)原則皮膚不良反應(yīng)的分級(jí)：EGFRI相關(guān)皮膚損害（丘疹膿皰型病變、皮膚干燥、瘙癢和脫屑）：在NCI-CTCAE（3.0版）基礎(chǔ)上進(jìn)行簡(jiǎn)化級(jí)：范圍較局限，幾乎無(wú)主觀癥狀，對(duì)日常生活無(wú)影響，無(wú)繼發(fā)感染征象級(jí)：范圍較廣泛，主觀癥狀輕，對(duì)日常生活有輕微影響，無(wú)繼發(fā)感染征象級(jí)：范圍廣泛，主觀癥狀嚴(yán)重，對(duì)日常生活影響較大，有繼發(fā)感染的可能指甲/甲周改變： 按照NCI-CTCAE（3.0版）確定級(jí)：指甲脫色、褶皺、點(diǎn)蝕級(jí)：指

8、甲部分或完全脫落，甲床疼痛級(jí)：上述癥狀影響日常生活，有繼發(fā)感染、甲溝炎王潔等，EGFRI相關(guān)皮膚不良反應(yīng)中國(guó)臨床治療指導(dǎo)原則備注：當(dāng)處理意見與說(shuō)明書有違背的地方，請(qǐng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)，并咨詢相關(guān)處方醫(yī)生，以下皆同。 可能毋需任何干預(yù)，亦可局部使用復(fù)方醋酸地塞米松軟膏（皮炎平）、氫化可的松軟膏（1%或2.5%）或氯林可霉素凝膠（10%）以及紅霉素軟膏 對(duì)皮膚干燥伴瘙癢者，可予薄酚甘油洗劑bid或苯海拉明軟膏涂抹瘙癢局部 不應(yīng)因輕度毒性而更改EGFRI的劑量 2周后再次評(píng)估，若情況惡化或無(wú)明顯改善則按中度毒性處理輕度毒性局部使用氫化可的松軟膏（2.5%）或紅霉素軟膏，并口服氯雷他定對(duì)皮膚干燥伴瘙癢者，可

9、予苯海拉明軟膏或復(fù)方苯甲酸軟膏涂抹瘙癢局部有自覺癥狀者應(yīng)盡早口服米諾環(huán)素（美滿霉素100 mg Bid）2周后再行評(píng)估，若情況惡化或無(wú)明顯改善則按重度毒性處理中毒毒性干預(yù)措施基本同中度皮疹，但藥物劑量可適當(dāng)增加必要時(shí)可予沖擊劑量的甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍），并可減少EGFRI劑量若合并感染，則選擇合適的抗菌素進(jìn)行治療，如頭孢呋辛250mg Bid若24周后不良反應(yīng)仍未充分緩解，則考慮暫停用藥或中止治療重度皮疹皮膚不良反應(yīng)的處理（一） 皮疹、皮膚干燥及瘙癢的處理方法 ：王潔等，EGFRI相關(guān)皮膚不良反應(yīng)中國(guó)臨床治療指導(dǎo)原則備注：當(dāng)處理意見與說(shuō)明書有違背的地方，請(qǐng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)，并咨詢相關(guān)處方醫(yī)生，以下皆同

10、。皮膚不良反應(yīng)的處理（二） 甲溝炎的處理方法：l對(duì)指甲脫色和褶皺等改變，可不做特殊處理；l一旦出現(xiàn)甲溝炎，則可應(yīng)用金銀花水泡足或手，莫匹羅星(百多邦)、環(huán)丙沙星(達(dá)維邦)或夫西地酸(立思汀)外涂；l若癥狀無(wú)緩解，給予米諾環(huán)素或頭孢呋辛口服，嚴(yán)重者可外科拔甲治療；王潔等，EGFRI相關(guān)皮膚不良反應(yīng)中國(guó)臨床治療指導(dǎo)原則備注：當(dāng)處理意見與說(shuō)明書有違背的地方，請(qǐng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)，并咨詢相關(guān)處方醫(yī)生，以下皆同。關(guān)于EGFRI減量或停藥的專家建議 減量或停藥須作為度皮膚不良反應(yīng)治療失敗后的最后選擇，厄洛替尼可減至100mg Qd，吉非替尼250mg Qod。只有皮膚反應(yīng)持續(xù)24周無(wú)法清除才中斷治療。停藥期間，

11、對(duì)皮疹的治療不能停止，因?yàn)槠ふ羁赡艹掷m(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。部分患者僅需暫時(shí)停藥，待皮疹改善后即可繼續(xù)用藥 。王潔等，EGFRI相關(guān)皮膚不良反應(yīng)中國(guó)臨床治療指導(dǎo)原則備注：當(dāng)處理意見與說(shuō)明書有違背的地方，請(qǐng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)，并咨詢相關(guān)處方醫(yī)生，以下皆同。皮疹是EGFR-TKIs的療效預(yù)測(cè)因子嗎？BR.21研究治療引起的皮疹是生存獲益的信號(hào)Wacker, B. et al. Clin Cancer Res 2007;13:391321生存率生存率1.00.750.500.250061218243036生存期生存期 ( (月月) )級(jí)別級(jí)別HR95% CIp 值值2+ vs 00.290.220.380.0011

12、vs 00.410.310.553x ULN 的患者應(yīng)慎用。治療前肝功能檢查異常者，若肝功能出現(xiàn)嚴(yán)重變化，例如總膽紅素翻倍和/ 或轉(zhuǎn)氨酶升高三倍，則應(yīng)中斷或停止使用；肝功能異常持續(xù)加重時(shí)，應(yīng)在達(dá)到重度異常前就考慮中斷和/ 或降低劑量并同時(shí)增加肝功能檢查監(jiān)測(cè)頻率。治療前肝功能檢查正常者，如果總膽紅素3x ULN 和/ 或轉(zhuǎn)氨酶 5x ULN，則應(yīng)中斷或停止使用。對(duì)氨基?？颂婺幔恨D(zhuǎn)氨酶輕度升高（ALT 及AST 低于100 IU/L）的患者可繼續(xù)服用但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)；對(duì)氨基轉(zhuǎn)移酶升高比較明顯（ALT 及AST 高于100 IU/L 以上）的患者，可暫停并密切監(jiān)測(cè)氨基轉(zhuǎn)移酶，當(dāng)氨基轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)（ALT 及

13、AST 均低于100 IU/L，或正常）后可恢復(fù)治療。EGFR-TKI所致肝損傷的預(yù)防和治療 田宏.EGFR-TKI致肝損傷的研究進(jìn)展 2015;12(4): 152-156. 對(duì)于大多數(shù)DILI，目前無(wú)可用的特異性治療藥物，迅速停止給藥通常是唯一可能有效的治療。病情嚴(yán)重者，可使用糖皮質(zhì)激素，待病情減輕后逐漸減量。有合并癥患者應(yīng)根據(jù)患者臨床情況處理，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師協(xié)助診治，一般治療包括休息，高熱量和高蛋白飲食等。TKI的再暴露：有報(bào)道稱厄洛替尼或吉非替尼引起的肝功能損害患者停藥待肝功恢復(fù)后改吉非替尼或厄洛替尼治療未再次出現(xiàn)肝損傷，目前EGFR-TKI 再暴露只是有個(gè)案報(bào)道，沒有大樣本的

14、研究數(shù)據(jù)，因此在EGFR-TKI 導(dǎo)致肝損傷后換用TKI 治療時(shí)需十分謹(jǐn)慎。EGFR-TKI所致肝損傷的預(yù)防和治療 田宏.EGFR-TKI致肝損傷的研究進(jìn)展 2015;12(4): 152-156. 備注：當(dāng)處理意見與說(shuō)明書有違背的地方，請(qǐng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)，并咨詢相關(guān)處方醫(yī)生，以下皆同。間質(zhì)性肺?。↖LD）在一項(xiàng)比較本品與卡鉑/紫杉醇二聯(lián)化療用于一線治療選擇性的晚期NSCLC亞洲患者(1217例)的III期開放臨床試驗(yàn)中(IPASS)，ILD型事件的發(fā)生率在吉非替尼治療組為2.6%，卡鉑/紫杉醇治療組為1.4%。在該項(xiàng)臨床研究的中國(guó)患者中，吉非替尼治療組發(fā)生1例ILD型事件，為0.5%，卡鉑/紫杉

15、醇治療組發(fā)生4例，為2.2%。男性、高齡、有基礎(chǔ)肺部病變及吸煙等為危險(xiǎn)因素。如果患者存在急性惡化，或初發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀，如呼吸困難，咳嗽和發(fā)熱，EGFR-TKI應(yīng)被中斷和患者立即接受檢查是否有間質(zhì)性肺病。如果確診間質(zhì)性肺病，EGFR-TKI將被立即停用，并給予靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素、吸氧、抗感染等對(duì)癥支持治療,一般預(yù)后良好。 吳洪斌.藥物不良反應(yīng)雜志 2006;8(1): 28-30. 雷招寶.藥物不良反應(yīng)雜志 2013;15(4): 211-214. 備注：當(dāng)處理意見與說(shuō)明書有違背的地方，請(qǐng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)，并咨詢相關(guān)處方醫(yī)生，以下皆同。以下幾項(xiàng)措施可能有助于預(yù)防EGFR-TKI(厄洛替尼)導(dǎo)

16、致ILD的發(fā)生(1) 存在ILD危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡量避免使用或慎用EGFR-TKI；(2) 盡量使用最低有效劑量。雖然現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)較少，但老年患者使用較低劑量已是共識(shí)；(3) 避免與其他化療藥物同時(shí)應(yīng)用，或避免與放射治療同步進(jìn)行；(4) 治療期問加強(qiáng)對(duì)患者呼吸功能的監(jiān)測(cè)和影像學(xué)檢查，可每周行x線胸片檢查1次，以便早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療。一般來(lái)講，急性ILD如能早診斷、早治療，其預(yù)后較好，否則預(yù)后較差。EGFR-TKI所致ILD的預(yù)防 吳洪斌.藥物不良反應(yīng)雜志 2006;8(1): 28-30. 雷招寶.藥物不良反應(yīng)雜志 2013;15(4): 211-214. 備注：當(dāng)處理意見與說(shuō)明書有違背的地方，請(qǐng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)，并咨詢相關(guān)處方醫(yī)生，以下皆同。