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乙型肝炎病毒母嬰傳播及其阻斷 前言 全球有20億人感染乙肝病毒 其中有2 4億人為慢性乙肝感染者 2 我國(guó)是乙型肝炎的高流行區(qū) 約1 2億慢性HBV感染者 估計(jì)有40 50 的感染者是因母嬰傳播感染的 前言 3 乙型肝炎的傳播途徑 4 乙型肝炎的母嬰傳播 母嬰傳播是我國(guó)乙肝最主要的傳播途徑 估計(jì)有40 50 的感染者是因母嬰傳播而感染 如果不接受乙肝疫苗預(yù)防 乙肝媽媽所生的孩子60 在兩年內(nèi)可感染上乙肝病毒e抗原陽性的媽媽所生的孩子有95 在一年內(nèi)表面抗原陽性 IntJGynaecolObstet 1998 63 195 202 乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后 ForeignMedicalSciences SectionOfPediatrics 2004 31 5 225 乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后 MMWRMay10 2002 51 RR06 1 80 母嬰傳播途徑 母嬰傳播途徑 母親孕期外周血HBsAg滴度 HBeAg滴度HBVDNA水平 母嬰傳播途徑 NEnglJMed1976 294 746 9 母嬰傳播途徑 四 母嬰傳播阻斷方式的選擇 2 3 1 二 分娩阻斷 一 產(chǎn)前阻斷 三 產(chǎn)后阻斷 產(chǎn)前阻斷 有生育要求的慢性乙型肝炎患者 若有治療適應(yīng)癥 應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素或NAs治療 以期在孕前6個(gè)月完成治療 在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施 A1 推薦意見18 妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者 ALT輕度升高可密切觀察 肝臟病變較重者 在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后 可以使用替諾福韋或替比夫定抗病毒治療 A1 抗病毒適應(yīng)癥 抗病毒治療的適應(yīng)癥主要根據(jù)血清HBVDNA水平 血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度來決定 同時(shí)結(jié)合患者年齡 家族史和伴隨疾病等因素 綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療 動(dòng)態(tài)的評(píng)估比單次的檢測(cè)更加有臨床意義 對(duì)HBeAg陽性患者 發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后 建議觀察3 6個(gè)月 如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 才建議考慮抗病毒治療 推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件 1 HBVDNA水平 HBeAg陽性患者 HBVDNA 20000IU mL 相當(dāng)于105拷貝 ml HBeAg陰性患者 HBVDNA 2000IU mL 相當(dāng)于104拷貝 ml 2 ALT水平 一般要求ALT持續(xù)升高 2 ULN 超過3個(gè)月 如用干擾素治療 一般情況下ALT應(yīng) 10 ULN 血清總膽紅素應(yīng) 2 ULN 對(duì)持續(xù)HBVDNA陽性 達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn) 但有以下情形之一者 疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大可考慮給予抗病毒治療 1 存在明顯的肝臟炎癥 2級(jí)以上 或纖維化 特別是肝纖維化2級(jí)以上 A1 2 ALT持續(xù)處于1 ULN至2 ULN之間 特別是年齡大于40歲者 建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療 B2 3 ALT持續(xù)正常 每3個(gè)月檢查一次 持續(xù)12個(gè)月 年齡大于30歲 伴有肝硬化或肝癌家族史 建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療 B2 4 存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí) 無論ALT和HBeAg情況 均建議積極抗病毒治療 A1 特別需要提醒的是 在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物 酒精 免疫等其他因素所致的ALT升高 也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常 在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者 其AST水平可高于ALT 此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo) 推薦意見19 對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者 如應(yīng)用干擾素治療 建議終止妊娠 B2 若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物 替比夫定或替諾福韋 或拉米夫定 治療可繼續(xù) 若應(yīng)用的是恩替卡韋和阿德福韋酯 需換用替諾福韋或替比夫定繼續(xù)治療 不建議終止妊娠 A1 推薦意見20 為進(jìn)一步減少HBV母嬰傳播 妊娠中后期HBVDNA載量大于2 106IU ml 在充分溝通 權(quán)衡利弊的情況下 可于妊娠第28周開始給予替諾福韋 替比夫定或拉米夫定 建議于產(chǎn)后1 3個(gè)月停藥 停藥后可以母乳喂養(yǎng) B1 男性抗病毒治療患者的生育問題 應(yīng)用干擾素治療的男性患者 應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育 應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者 目前尚無證據(jù)表明NAs治療對(duì)精子的不良影響 可在與患者充分溝通的前提下考慮生育 C2 二 分娩期阻斷 分娩方式的選擇 近期的Meta分析強(qiáng)烈支持剖宮產(chǎn)較陰道分娩能有效減少HBV的母嬰傳播 剖宮產(chǎn) 10 5 陰道分娩 28 0 兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 RR0 41 95 CI0 28 0 60 P 0 000001 存在爭(zhēng)議 分娩時(shí)子宮收縮引起母親血液向胎兒灌注 羊膜破裂后感染以及胎兒直接接觸母親產(chǎn)道內(nèi)受感染的血液或分泌物 需要更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)估剖宮產(chǎn)相對(duì)于陰道分娩預(yù)防HBV母嬰傳播的優(yōu)勢(shì) 19 YangJ ZengXM MenYL etal ElectivecaesareansectionversusvaginaldeliveryforpreventingmothertochildtransmissionofhepatitisBvirus asystematicreview VirolJ 2008 5 100 三 產(chǎn)后阻斷 對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒 應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早 最好在出生后12h 注射HBIG 劑量應(yīng) 100IU 同時(shí)在不同部位接種10 g重組酵母乙型肝炎疫苗 在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果 新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg陽性母親的哺乳 母乳喂養(yǎng)的問題 推薦意見3 新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg陽性母親的哺乳 B1 母乳喂養(yǎng)的問題 1 拉米夫定經(jīng)過乳汁排泄 且乳汁與血漿中的濃度相似2 替比夫定 恩替卡韋和替諾福韋酯可以經(jīng)過乳汁排泄 但在人類 這3種藥物是否經(jīng)過乳汁排泄尚不清楚3 干擾素類藥物和阿德福韋酯是否經(jīng)過乳汁排泄尚不清楚4 為避免新生兒暴露于抗HBV藥物所帶來的可能傷害 建議哺乳期母親避免使用抗HBV藥物 正在使用的母親患者 建議避免母乳喂養(yǎng) 謝謝大家