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醫(yī)院質(zhì)量管理方法,感控辦張珍,質(zhì)量的定義：,相對(duì)于數(shù)量而言，體現(xiàn)價(jià)值和性能的指標(biāo)。質(zhì)量的評(píng)價(jià)是相對(duì)的。性能/價(jià)格比不同時(shí)期，不同環(huán)境對(duì)質(zhì)量的要求不同。高質(zhì)量：高性價(jià)比，優(yōu)于平均價(jià)格水平的性能。,質(zhì)量管理的意義,減少浪費(fèi)減低成本提高效率加強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力,,不同的文化背景產(chǎn)生不同的管理方式科學(xué)管理美國(guó)泰勒專家制定流程，員工嚴(yán)格執(zhí)行。突出專家的作用，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的管理。過程控制日本戴明品管圈活動(dòng)。強(qiáng)調(diào)員工參與，提倡團(tuán)隊(duì)精神，調(diào)動(dòng)雇員的積極性。,全面質(zhì)量管理（TQM）,系統(tǒng)管理整體質(zhì)量要求全員參與過程管理在生產(chǎn)（服務(wù)）過程中設(shè)置質(zhì)量控制流程管理以標(biāo)準(zhǔn)化工作程序來保證產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)不斷創(chuàng)新,,質(zhì)量是習(xí)慣形成的TQM質(zhì)量是管出來的QM質(zhì)量是控制出來的QC(control)質(zhì)量是查出來的QC(check)質(zhì)量是做出來的,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)療技術(shù)水平會(huì)不會(huì)服務(wù)技術(shù)性服務(wù)會(huì)了如何做好非技術(shù)性服務(wù)人性化,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法,醫(yī)院建立一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制是新一輪醫(yī)院評(píng)審總的導(dǎo)向。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)遵循“PDCA循環(huán)原理”，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。具體體現(xiàn)在醫(yī)院評(píng)審評(píng)分方式上，如果醫(yī)院沒有建立起質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，或者不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，那么不僅不能得到良好的成績(jī)，甚至有可能不合格。,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法,標(biāo)準(zhǔn)中有多項(xiàng)指標(biāo)要求醫(yī)院管理者學(xué)會(huì)運(yùn)用管理工具如：PDCAQCC(QualityControlCircle,品管圈)RCA(RootCauseAnalysis，根源分析)FMEA(失效模式和效應(yīng)分析)HVA(脆弱性分析)運(yùn)用工具尋找并分析問題，選擇適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)方案，并用數(shù)據(jù)記錄驗(yàn)證改進(jìn)的成效，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。,現(xiàn)代醫(yī)院管理工具,排列圖（柏拉圖）因果圖柱狀圖矩陣圖散布圖甘特圖特性要因圖（魚骨圖）雷達(dá)圖圓餅圖曲線圖控制圖（過程）,幾種常用的管理工具,,統(tǒng)計(jì)工具,,,,ScatterPlot,,,ParetoChart,,,,ProcessMap,,流程圖,魚骨圖,柏拉圖,散布圖,運(yùn)行圖,,柏拉圖,,問題,,,,,,人,環(huán),法,物,機(jī),魚骨圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,運(yùn)行圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,散布圖,,,一、PDCA,PDCA循環(huán)的概念,2011年版《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的制定、條款內(nèi)容以及貫徹實(shí)施過程始終遵循管理的PDCA循環(huán)原理。而我國(guó)早在易經(jīng)、哲學(xué)就有關(guān)于“事物變化不是簡(jiǎn)單地往復(fù)循環(huán)的重復(fù)，而是螺旋式上升、波浪式前進(jìn)”的闡述。PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型。最早由美國(guó)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)控制之父休哈特提出的PDS(PlanDoSee)演化而來，在1950年，由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中得到廣泛的應(yīng)用。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。,,PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)合乎邏輯的有效進(jìn)行的工作程序，目前也被運(yùn)用在醫(yī)院評(píng)審工作中。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制訂過程和評(píng)審的實(shí)施均遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)。,,P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義如下：P（Plan）--計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制訂。D（Do）--執(zhí)行、實(shí)施。執(zhí)行具體實(shí)施計(jì)劃的內(nèi)容。C（Check）--檢查。定期檢查和總結(jié)計(jì)劃執(zhí)行的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問題。A（Action）--處理。對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定和推廣；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)里，在下一個(gè)循環(huán)中解決、提高。PDCA循環(huán)既適用于解決醫(yī)院整體的問題，又適用于解決各科室的問題。它的四個(gè)階段并不是孤立運(yùn)行的，而是相互聯(lián)系的，PDCA循環(huán)具有以下特點(diǎn)：,,（一）周而復(fù)始PDCA循環(huán)的四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)，以此類推。,,（二）大環(huán)帶小環(huán)類似行星輪系，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行的體系與其內(nèi)部各子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機(jī)邏輯組合體。（三）大階梯式上升PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。（四）科學(xué)統(tǒng)計(jì)PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)觀念和處理方法，作為推動(dòng)工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。,,PDCA是一種自上而下的質(zhì)量管理工具，是現(xiàn)場(chǎng)品質(zhì)管理最常用的科學(xué)的工具之一，主要借助頭腦風(fēng)暴法、標(biāo)桿學(xué)習(xí)法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點(diǎn)圖、趨勢(shì)圖等管理工具和方法收集并展現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果，科學(xué)的利用數(shù)據(jù)，探討潛在的問題，整理因果關(guān)系。,,一個(gè)PDCA循環(huán)一般經(jīng)歷4個(gè)階段，如果從選題開始考慮劃分階段，可以細(xì)分為9個(gè)階段，9個(gè)小階段就是通常所說的“FOCUS-PDCA”。,,（一）“F”階段——發(fā)現(xiàn)問題階段主要是發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，根據(jù)確認(rèn)的問題收集數(shù)據(jù)及相關(guān)資料。標(biāo)桿分析法、趨勢(shì)圖是該階段常用的基本工具。,,（二）“O”階段——成立CQI小組CQI應(yīng)是一個(gè)臨時(shí)性的組織，主要圍繞發(fā)現(xiàn)的問題，運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法，以改進(jìn)質(zhì)量、降低消耗，達(dá)到提高經(jīng)濟(jì)效益的目的。一般6-10人組成。在人員選擇上，以全面質(zhì)量管理（TQM）為根本指導(dǎo)，從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員，必須確認(rèn)1人為小組組長(zhǎng)。小組組長(zhǎng)主要是把握質(zhì)量改進(jìn)任務(wù)，定期組織溝通協(xié)調(diào)會(huì)議，在改進(jìn)達(dá)到效果后在醫(yī)院范圍內(nèi)做匯報(bào)，將成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，形成規(guī)范的制度、流程在醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)施，同時(shí)與該質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目相關(guān)的委員會(huì)保持聯(lián)系：如醫(yī)院感染發(fā)病率改進(jìn)項(xiàng)目與醫(yī)院感染管理委員會(huì)保持適當(dāng)?shù)臏贤ā?,（三）“C”階段——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息1.完成該階段工作主要涉及以下幾個(gè)方面（1）畫出流程圖：任何流程上的改變，都要進(jìn)入PDCA循環(huán)，以評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的主題，調(diào)研管理的流程，并繪制流程圖。（2）識(shí)別該流程圖所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息。（3）找出關(guān)鍵質(zhì)量特征。（4）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)。,（三）“C”階段——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息2.流程圖的形成步驟及注意事項(xiàng)（1）流程圖的形成步驟：①調(diào)研所涉及任務(wù)的整個(gè)流程；②順次記錄每一個(gè)步驟，從第一個(gè)（或最后一個(gè)）步驟開始，并用流向進(jìn)行連接，重復(fù)這個(gè)過程，直至流程圖繪制完成；③用規(guī)定的符號(hào)表示流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。,開始/結(jié)束,,處理：如收發(fā)、執(zhí)行、檢查、影印,,文件：產(chǎn)生之報(bào)表、紀(jì)錄、資料等檔,,判斷：選擇決定流向路徑,,檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料,,流程出口及入口之接點(diǎn),,流程動(dòng)向,,流程符號(hào),,（三）“C”階段——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息2.流程圖的形成步驟及注意事項(xiàng)（2）流程圖在實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)：①圖表上記述的內(nèi)容必須是直接觀察所得；②圖表應(yīng)提供盡可能全面的信息，所有的圖表都應(yīng)具備有關(guān)信息的表頭，包括：產(chǎn)品、物料或設(shè)備的名稱，附上圖號(hào)或編號(hào)；③所記錄的流程，應(yīng)明確說明起點(diǎn)與終點(diǎn)，以及該方法是現(xiàn)行的還是建議的。,,（四）“U”階段——問題的根本原因分析通過使用魚骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖等工具分析數(shù)據(jù)資料，并通過分析的結(jié)果，反復(fù)問一個(gè)為什么，把問題逐漸引向深入，最終找出導(dǎo)致問題發(fā)生的作用因素。,特性要因圖(魚骨圖)CauseandEffectDiagram,,意義：用來說明質(zhì)量特性、影響質(zhì)量之主要因素與次要因素三者間關(guān)系的圖形。時(shí)機(jī)：當(dāng)需考慮復(fù)雜的問題，并需客觀找出可能原因或?qū)Σ邥r(shí)。,結(jié)果,原因1,原因2,原因3,原因4,原因5,原因6,原因7,原因8,大家好我是小魚兒,特性要因圖代表結(jié)果與原因間，或期望與對(duì)策間的關(guān)系。因其形狀很像魚骨，故又稱為『魚骨圖』或『因果圖』,什么是特性要因圖,組合成功YA!!,如何制作特性要因圖,,列出問題決定大要因4Ms：方法(Methods)、材料(Material)、人員(Man)、機(jī)器設(shè)備(Machine)決定中小要因決定重要的原因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料,如何制作特性要因圖,,特性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,大骨,中骨,小骨,特性要因圖的結(jié)構(gòu),考慮復(fù)雜的問題，并客觀的找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治?原因追求型特性要因圖)對(duì)策研擬(對(duì)策追求型特性要因圖),何時(shí)使用特性要因圖,,排列圖由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家巴雷特在分析社會(huì)財(cái)富分配時(shí)發(fā)現(xiàn)的，所以又稱為“巴雷特圖”或“柏拉圖”。著名的質(zhì)量管理領(lǐng)軍人物朱蘭說過“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在問題的眾多原因中，要抓重點(diǎn)，找出關(guān)鍵的前幾點(diǎn)，以便決定今后管理工作的重點(diǎn)。選擇關(guān)鍵原因一般會(huì)選擇排列圖。,,排列圖形成步驟如下：①確定要分析的問題，列出所有問題相關(guān)的原因，并收集相應(yīng)時(shí)期（可以是一個(gè)月、一周）的數(shù)據(jù)，該步驟的完成可使用檢查表。②將原因進(jìn)行分類整理，并統(tǒng)計(jì)合計(jì)次數(shù)，各原因所占的百分率、累計(jì)百分率。累計(jì)百分率計(jì)算公式：累計(jì)百分率=各類別累計(jì)數(shù)總數(shù)*100%③繪制柱線結(jié)合圖。,在現(xiàn)狀把握階段收集了6月20日～7月20日的查檢數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表：,數(shù)據(jù)收集,柏拉圖（80/20）,,,散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。當(dāng)在不考慮時(shí)間的情況下比較大量數(shù)據(jù)點(diǎn)時(shí)一般使用散點(diǎn)圖。,散布圖常見分布形態(tài)及判讀結(jié)果,（1）正相關(guān)：當(dāng)x增加，y也增加表示原因與結(jié)果有相對(duì)的正相關(guān)例如患者滿意評(píng)分和患者診療時(shí)間一般屬于正相關(guān)關(guān)系。,,,（2）弱正相關(guān)：散布圖點(diǎn)的分布較廣但是有向右上的傾向，這個(gè)時(shí)候x增加，一般y也會(huì)增加，但非相對(duì)性，也就是說x除了受y的因素影響之外，可能還有其它因素影響著X。,,,（3）負(fù)相關(guān)：當(dāng)X增加，y反而減少，而且形態(tài)呈現(xiàn)一直線發(fā)展的現(xiàn)象。例如患者滿意評(píng)分和單病種費(fèi)用一般屬于負(fù)相關(guān)關(guān)系。,,,,弱負(fù)相關(guān),曲線相關(guān),,（五）“S”階段——選擇流程改進(jìn)方案最佳改進(jìn)方案的確定首先應(yīng)遵循與醫(yī)院宗旨相一致；其次要對(duì)達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，并且花費(fèi)少，困難相對(duì)又較少的。選擇流程改進(jìn)的最佳方案最常用的基本工具是頭腦風(fēng)暴法。頭腦風(fēng)暴法是一種激發(fā)性思維的方法。它采用會(huì)議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個(gè)參加會(huì)議的人圍繞某個(gè)中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨(dú)立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。,,（六）“P”階段——計(jì)劃階段在計(jì)劃階段就要明確制定行動(dòng)計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確以下問題：確定相關(guān)工作責(zé)任人，哪些部門哪些人員完成什么樣的任務(wù)；明確每個(gè)實(shí)施步驟的工作，實(shí)施過程控制的方法；預(yù)計(jì)任務(wù)實(shí)施需要的時(shí)間；明確在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測(cè)量；明確數(shù)據(jù)收集的方式及收集方式的科學(xué)性。甘特圖在管理工作的計(jì)劃階段被廣泛利用。,,甘特圖（Ganttchart）又叫橫道圖、條狀圖。它是在第一次世界大戰(zhàn)時(shí)期發(fā)明的，以亨利L甘特先生的名字命名，他制定了一個(gè)完整地用條形圖表進(jìn)度的標(biāo)志系統(tǒng)。甘特圖內(nèi)在思想簡(jiǎn)單，即以圖示的方式通過活動(dòng)列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間。基本是一條線條圖，橫軸表示時(shí)間，縱軸表示活動(dòng)（項(xiàng)目），線條表示在整個(gè)期間上計(jì)劃和實(shí)際的活動(dòng)完成情況。它直觀地表明任務(wù)計(jì)劃在什么時(shí)候進(jìn)行，及實(shí)際進(jìn)展與計(jì)劃要求的對(duì)比。管理者由此可便利地弄清一項(xiàng)任務(wù)（項(xiàng)目）還剩下哪些工作要做，并可評(píng)估工作進(jìn)度。,,,,（七）“D”階段——實(shí)施階段根據(jù)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)措施，，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)收集階段最常用的基本工具是檢查表，是一種用來記錄具體事件頻率的表格。檢查表一般確定三個(gè)組成要素：檢查的項(xiàng)目、檢查的頻率、檢查的人員。,,（八）“C”階段——檢查階段在確保檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集科學(xué)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，確認(rèn)實(shí)際結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或者與預(yù)期目標(biāo)的差別及差距在哪里，并且確認(rèn)每項(xiàng)措施的有效性并且得出結(jié)論。柱狀圖、折線圖是該階段常用的基本工具。,,,（九）“A”階段——處理階段處理階段是流程標(biāo)準(zhǔn)化。經(jīng)驗(yàn)推廣及進(jìn)一步總結(jié)的過程。標(biāo)準(zhǔn)化要將整個(gè)流程制度化，確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運(yùn)行，并通過成果匯報(bào)等形式將經(jīng)驗(yàn)從單一部門推廣至全院。進(jìn)一步總結(jié)就是要發(fā)掘這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。,駐馬店市中心醫(yī)院手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán),三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則手衛(wèi)生條款要點(diǎn)根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95％手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100％不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95％,計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）,P:制定醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生指征等標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定手衛(wèi)生依從性調(diào)查表及考核制度運(yùn)用全員培訓(xùn)、考試、科室培訓(xùn)、隨機(jī)抽查等方法加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的理解、執(zhí)行運(yùn)用魚骨圖、SWOT分析提高手衛(wèi)生依從性,計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）,D：2013年7月對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員分批次進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，包括WHO手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)機(jī)、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等2013年8月修訂我院手衛(wèi)生制度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程2013年9月對(duì)全院感控小組成員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)2013年10月開始對(duì)手衛(wèi)生重點(diǎn)部門如ICU、NICU等分科室培訓(xùn)、考核制作WHO手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)機(jī)圖、洗手流程圖、外科手衛(wèi)生流程圖等，貼在干手紙盒、刷手池旁等相應(yīng)位置手衛(wèi)生管理SWOT分析,駐馬店市中心醫(yī)院手衛(wèi)生管理SWOT分析法（態(tài)勢(shì)分析法）,,計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）,C:每月進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)量督導(dǎo)時(shí)查看科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率調(diào)查結(jié)果，運(yùn)用直方圖、柱狀圖等工具進(jìn)行比較分析，并隨機(jī)抽查手衛(wèi)生知識(shí)對(duì)未做的科室進(jìn)行科室反饋并罰除科室效益，做的不好的提出批評(píng)科室手衛(wèi)生依從率較低的科室進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)并考試，科室所有醫(yī)務(wù)人員考試成績(jī)均應(yīng)超過80分，不合格者加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考試，直至合格繪制魚骨圖，詳細(xì)分析手衛(wèi)生依從性低的原因以便進(jìn)一步改進(jìn),,,計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）,A:將手衛(wèi)生培訓(xùn)課程列為標(biāo)準(zhǔn)化，新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，全員定期培訓(xùn)根據(jù)檢查情況定期調(diào)整手衛(wèi)生依從性考核指標(biāo)，要求科室加強(qiáng)管理，在年底實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生知曉率100％，洗手正確率95％加強(qiáng)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生依從性的管理，合格率未達(dá)到95％的重點(diǎn)部門如ICU、神經(jīng)外科等開展提高手衛(wèi)生依從性的品管圈活動(dòng)，要求提出進(jìn)一步整改措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果,,二、品管圈（QCC）,何謂QCC,為QualityControlCircle之簡(jiǎn)稱工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈具有自動(dòng)自發(fā)的精神通過團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用各種改善手法結(jié)合群體智慧，群策群力有參與感、滿足感、成就感體會(huì)到工作的意義和目的,推行品管圈的好處,(一)對(duì)個(gè)人的好處品管圈會(huì)議中可以有機(jī)會(huì)在大眾面前講話，獲得成就感與自信心與同事們共同改善工作環(huán)境和流程中增強(qiáng)了人際關(guān)系促進(jìn)工作環(huán)境的和諧在品管圈活動(dòng)中提升了個(gè)人能力,(二)對(duì)機(jī)構(gòu)的好處提升病人滿意度節(jié)約醫(yī)院成本提高工作效率優(yōu)化流程提升醫(yī)院知名度提升醫(yī)療質(zhì)量，為病人提供更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù),推行品管圈的好處,品管圈的組成,由規(guī)劃單位分派自行組圈,圈長(zhǎng)圈員輔導(dǎo)員,Internet,輔導(dǎo)員：圈活動(dòng)計(jì)劃予以指導(dǎo)建議圈長(zhǎng)職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動(dòng)、計(jì)劃擬定與執(zhí)行、向上及報(bào)告活動(dòng)狀況圈員職責(zé)：積極參與活動(dòng)、服從群體意見從事改善活動(dòng)、積極發(fā)言，提出自己意見與創(chuàng)意QCC小組活動(dòng)基本程序遵循PDCA循環(huán)，包括4個(gè)階段，10個(gè)步驟。,圈活動(dòng)相關(guān)人員職責(zé),QCC活動(dòng)的步驟,,,1.主題選定,,2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,,3.現(xiàn)狀把握,,4.目標(biāo)設(shè)定,,5.解析,,6.對(duì)策擬定,,7.對(duì)策實(shí)施與檢討,,8.效果確認(rèn),,9.標(biāo)準(zhǔn)化,,10.檢討與改進(jìn),有效果,,,,計(jì)劃Plan,實(shí)施Do,,,,,,,,確認(rèn)Check,,,處置Action,,,,無效果,,三、根本原因分析（RCA）,,RCA是一種回溯性失誤分析方法，最早應(yīng)用在美國(guó)航空安全，隨后廣泛推廣于各行業(yè)。RCA的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論：系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多成的乳酪，每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞（即潛在失誤）。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯(cuò)事件的發(fā)生。,,RCA的目的RCA的目的是尋找系統(tǒng)過錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生。主要圍繞以下三個(gè)問題進(jìn)行。1.明確發(fā)生了什么事件2.為什么會(huì)發(fā)展到這個(gè)地步？3.如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？“亡羊補(bǔ)牢”,,RCA的應(yīng)用范圍在醫(yī)院，RCA主要應(yīng)用在以下事件：1.警訊事件：個(gè)案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發(fā)生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識(shí)錯(cuò)誤等事件。,,2.造成嚴(yán)重后果的不安全事件，即SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件。如院內(nèi)感染、呼吸機(jī)相關(guān)死亡與感染、手術(shù)部位錯(cuò)誤等。3.系統(tǒng)問題的事件或有特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件。4.SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)但發(fā)生頻率高的事件。5.事件是否歸因于系統(tǒng)因素，可用決策樹進(jìn)行判斷。,,SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是采用嚴(yán)重程度評(píng)估表，將不安全事件根據(jù)事件嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率分為一到四級(jí)，一級(jí)為最高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，四級(jí)為最低。SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則,,,,,,,,,,,,,,,,,依法管理科學(xué)防控持續(xù)改進(jìn)重在行動(dòng),,,,,,,,,,,,,,,