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醫(yī)院感染管理整改報告 市衛(wèi)生局： 為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓(xùn)， XX年8月以來,我院先后召開了院務(wù)會、院支委會、院感管理委員會會議，各科也先后召開了科務(wù)會，通報了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院進行的院感專題研討會精神。院長XX帶領(lǐng)院務(wù)會、院感管理委員會成員連續(xù)2天現(xiàn)場辦公并召開了院感專題會，針對各科查找出的院感問題和建議，根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)和專家們的意見，結(jié)合我院實際情況，特制定《醫(yī)院感染管理整改落實方案》。 一、指導(dǎo)思想及整改目標： 以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀為動力，以醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)為標準，以醫(yī)院科學(xué)設(shè)置、科學(xué)管理、科學(xué)發(fā)展為最終目標要求，通過整改，著力解決對醫(yī)院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規(guī)范、相關(guān)制度不健全、制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、必要設(shè)施設(shè)備不足等突出問題，達到提高醫(yī)院感染管理水平，更好維護病人及全院醫(yī)護人員的身體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。 二、具體整改措施： （一）進一步完善醫(yī)院感染管理組織體系：在有醫(yī)院感染管理委員會、兼職院感科長、專職防控人員、各科有院感小組的基礎(chǔ)上，盡快設(shè)立專職的院感科長，形成完整的院感管理組織體系：醫(yī)院感染管理委員會（院長任主任、副院長任副主任、各職能科室負責(zé)人為成員，院感委員會下設(shè)辦公室，分管領(lǐng)導(dǎo)兼辦公室主任、院感科長為辦公室副主任）,院感科(設(shè)專職科長及專職工作人員)、各科設(shè)院感小組,科室負責(zé)人為組長,科室骨干為成員,使醫(yī)院感染防控工作有組織保障。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： ，責(zé)任人： 整改時限：XX年 月前） （二）設(shè)立急性觀察病區(qū)：將原三病區(qū)（女病區(qū)）和原應(yīng)急病區(qū)合并為急性觀察病區(qū)，中間連接帶改建為病人開放場地，集中收治新入院男女病人，住院觀察7-10天，排除感染性疾病后再轉(zhuǎn)住其他病區(qū)，以形成緩沖區(qū)，切實避免潛伏期感染源、隱性感染源進入其他病區(qū)。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時限： ） （三）進一步健全完善管理制度：根據(jù)**市XX年醫(yī)政工作要點、衛(wèi)生部XX年“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案中對醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定與要求，結(jié)合醫(yī)院院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，進一步建立完善《門診篩查制度》、《探視陪伴制度》、《病人開放管理制度》及《陪伴須知》，明確職工患感染性發(fā)熱疾病時的工作限制及休假規(guī)定，職工、職工家屬患感染性發(fā)熱疾病不得進入病區(qū)治療等規(guī)定，從而盡可能地控制外源性感染源。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限： ） （四）落實制度、嚴格逗硬：要進一步完善院感考核獎懲辦法和責(zé)任追究辦法，成立院感質(zhì)量考核小組，細化考核指標，增強辦法的可操作性及合理性，院感科每月組織對全院實施院感質(zhì)量考核，并在每月的院周會上進行質(zhì)評，逗硬獎懲措施，交流管理經(jīng)驗，著力形成良好的院感管理長效機制。同時每月根據(jù)各科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械監(jiān)測結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真分析，及時處理，要求責(zé)任科室限期整改到位，對問題嚴重的科室、限期整改不達標的科室要堅決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗室要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，嚴格治療室規(guī)范化管理及急救物質(zhì)管理，每周堅持做一次終末消毒處理，嚴格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重復(fù)使用的物品嚴格做到高壓滅菌，認真做好可致醫(yī)源性感染的細節(jié)護理工作。新增消毒設(shè)施的科室應(yīng)立即著手建立規(guī)范消毒記錄。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時限： ） （五）加強院感監(jiān)測：嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部公布的《醫(yī)院監(jiān)測規(guī)范》相關(guān)要求，扎實開展醫(yī)院感染管理的日常監(jiān)測工作。重點是醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測、重點科室、重點區(qū)域的醫(yī)院感染監(jiān)測。月內(nèi)擬與市疾控中心達成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒藥械的監(jiān)測協(xié)議，近期已充實檢驗人員，編內(nèi)考調(diào)1人，編外已聘1人，作必要的技術(shù)準備及硬件準備后逐步開展各監(jiān)測項目。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限： ） （六）加強院感及傳染病知識培訓(xùn)力度：針對我院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)理論掌握不夠和基本技能缺乏的特點，針對各科工作特點，采取多種形式的法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識培訓(xùn)，以保障知識的更新。保證每年對各院感小組負責(zé)人院內(nèi)培訓(xùn)達8學(xué)時以上，適時選派重點科室院感小組負責(zé)人參加省市培訓(xùn)。全員培訓(xùn)每年達6學(xué)時以上，新進人員培訓(xùn)合格后上崗，逐步形成院感培訓(xùn)的長效機制。同時做好參訓(xùn)人員的簽到記錄，對無故不參加的個人、參學(xué)率不達標的科室嚴厲懲處。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任部門： 具體責(zé)任人： 參與部門： 整改時限： ） （七）加大硬件設(shè)備的投入力度：為原二病區(qū)增設(shè)通風(fēng)設(shè)施；為各科治療室及隔離觀察室增添負離子空氣消毒機；為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動水洗手設(shè)施；為各病區(qū)增置治療車、護理車；為化驗室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設(shè)備。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限： ） （八）多措并舉保護易感人群：各科嚴按開放制度，做到每周至少半開放管理4次，每次時間不少于2小時，病人開放率不少于60%，增加病人戶外活動時間，并將此納為科室護理目標管理范圍，年終考核與獎金掛鉤。同時各科成立康復(fù)小組，增加工療、體療等康復(fù)項目并認真組織實施。伙房要切實為病人改善住院飲食結(jié)構(gòu)，增強病員營養(yǎng)，增進病人體質(zhì)。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體病人及醫(yī)務(wù)人員進行流感疫苗的免疫結(jié)種，增強抵抗能力。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室 整改時限： ） (九)加強生物安全:盡快成立生物安全管理委員會,按相關(guān)要求落實法定代表人為第一責(zé)任人和相應(yīng)科室責(zé)任人,在顯著位置設(shè)生物安全標識，對實驗室廢物嚴格無害化處置后再納入醫(yī)療廢物處置，并嚴格按照廣市衛(wèi)發(fā)[XX]148號文件要求進行實驗室生物安全備案管理，備齊資料后報相關(guān)部門。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限： ） （十）完善消毒產(chǎn)品的索證管理：進一步完善消毒產(chǎn)品的進貨查驗收制度，細化執(zhí)行環(huán)節(jié)，明確索證類型，落實責(zé)任到人。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時限： 。） 三、主要保障措施： （一）加強領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實。各分管理領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常過問分管部室的整改落實情況，對需要多個部室配合整改的，要加強協(xié)調(diào)，推動落實，確保整改工作取得實效。 （二）明確責(zé)任，細化措施。醫(yī)院各部門、各科室務(wù)必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責(zé)任、要求和整改期限，嚴按本方案確定的整改工作分工安排，細化落實措施，盡快組織協(xié)調(diào)相關(guān)人員落實。 （三）分步實施，扎實整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改；通過努力能夠解決的，要在限期內(nèi)整改；受客觀條件限制一時解決不了的，要積極創(chuàng)造條件，采取得力措施逐步解決。 （四）強化督查，定期通報。各分管領(lǐng)導(dǎo)要加強對整改工作的督促檢查，對分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時，院感管理委員會要不定期組織院感專項檢查，對整改工作成效明顯的進行通報表揚，對整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進行全院通報批評。 我院承諾將嚴格按照以上整改落實方案，認真完成各項整改任務(wù)，并以此為契機，扎實推進我院院感管理工作的規(guī)范化進程。 第 6 頁 共 6 頁