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2型糖尿病藥物治療的新進(jìn)展,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院胡云,糖尿病的發(fā)病率越來越高,2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（18歲以上人口）,采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣法，共測(cè)定18歲以上人群血糖52416人，糖尿病診斷參照1999年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn),李立明,等.中華流行病學(xué)雜志,2005,26:478-484.,我國(guó)大城市20歲以上人群糖尿病患病率已達(dá)6.37%,2007年6月~2008年5月中國(guó)20歲以上成年人糖尿病患病率已達(dá)到9.7%!,患病率（%）,WenyingYang,NEJM2010;362:1090-101,中國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病率高,患病率（％）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51.,中國(guó)2型糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率,,,中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查2004華北、華南、華東、華西和東北5個(gè)地區(qū)49家市級(jí)中心醫(yī)院參與分析的患者2248例,中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查2006中國(guó)18個(gè)城市60家醫(yī)院登記治療超過12個(gè)月的糖尿病患者參與分析的患者2702例,PanCY.CurMedResOpin.2009;25:39-45,潘長(zhǎng)玉等《中華內(nèi)分泌代謝雜志》20:420-424,2004,達(dá)標(biāo)率（%）,,,,,,,,25.9%,,,,29.5%,,,,44.6%,,,,,,,0,10%,20%,30%,40%,50%,,,,,,7.5%,,達(dá)標(biāo)率（%）,,,,,26.8%,28.3%,,,,,,,0,10%,20%,30%,40%,50%,,,,,,<6.5%,8%,,41.1%,平均HbA1c：7.6%,平均HbA1c：7.7%,UKPDS：糖尿病相關(guān)并發(fā)癥與HbA1c,HbA1c每降低1%,危險(xiǎn)降低(P<.0001),,1%,糖尿病相關(guān)死亡,心肌梗死,微血管并發(fā)癥,截肢或因?yàn)橥庵軇?dòng)脈疾病死亡,相對(duì)危險(xiǎn),N=3642,UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.Dataadjustedforage,sex,andethnicgroup,expressedforwhitemenaged50–54yearsatdiagnosisandwithmeandurationofdiabetesof10years.StrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.,2型糖尿病的病理生理缺陷,胰高血糖素（a細(xì)胞）,肝臟中葡萄糖產(chǎn)生,肌肉、脂肪攝取葡萄糖,胰島素抵抗,高血糖,肝臟,胰腺,脂肪,肌肉,肝臟,胰島素（β細(xì)胞）,各類藥物降糖療效,NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共識(shí)OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008,雙胍類：二甲雙胍,?優(yōu)點(diǎn)減少肝臟葡萄糖產(chǎn)生罕見低血糖安全性高體重增加少對(duì)血脂有益減少大血管并發(fā)癥(UKPDS),?缺點(diǎn)乳酸酸中毒胃腸道反應(yīng)達(dá)到50%不耐受達(dá)到4%禁忌癥：腎功能損害心衰需要藥物治療缺氧狀態(tài),,,腎功能不全,二甲雙胍以原形由腎臟排泄,二甲雙胍在體內(nèi)聚集,乳酸性酸中毒,腎功能不全患者禁用二甲雙胍,二甲雙胍,,,胰島素增敏劑通過激活存在于肝臟、肌肉、脂肪組織中的PPARγ受體來提高胰島素的敏感性改善細(xì)胞功能單藥或聯(lián)合其他藥物治療，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小對(duì)高密度脂蛋白及游離脂肪酸有益,噻唑烷二酮增敏劑類,PPAR?激動(dòng)劑,基因轉(zhuǎn)錄,,,PPAR?,,,RXR,,,,,,,,,,,,,蛋白合成,,噻唑烷二酮類(TZD)的作用機(jī)制,增加對(duì)胰島素的反應(yīng)增加葡萄糖攝取降低脂肪酸釋放,屬于核受體轉(zhuǎn)錄因子家族與RXR合成二聚體,調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄以調(diào)控脂代謝；與脂肪細(xì)胞分化及線粒體產(chǎn)生有關(guān)，與糖尿病，肥胖，高血壓及炎癥有關(guān),噻唑烷二酮類：生物效應(yīng),●加速脂肪細(xì)胞分化●增加游離脂肪酸的攝取及儲(chǔ)存；提高皮下脂肪的蓄積vs.內(nèi)臟脂肪●降低甘油三酯水平從而減輕胰島素抵抗，導(dǎo)致葡萄糖攝取增加（GLUT1和GLUT4易位）●TNF-a表達(dá)減少●不增加或輕微增加胰島素分泌，胰島素增敏劑,,,TZD的不良反應(yīng)——水鈉潴留,水鈉潴留,水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn),與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能加重水鈉潴留！,,血管擴(kuò)張,機(jī)制不明,直接血管活性效應(yīng),毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性,激活腎小管的醛固酮敏感性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)通道,胰島素促泌劑發(fā)展歷程,,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世紀(jì)50年代開始用于臨床,20世紀(jì)60年代開始用于臨床,20世紀(jì)90年代初期用于臨床,20世紀(jì)90年代后期開始用于臨床,,,,,非SU胰島素促泌劑,胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類、苯丙氨酸衍生物,增加基礎(chǔ)/餐后胰島素水平依靠細(xì)胞功能減少糖化血紅蛋白1%-2%用量磺脲類：1—2次/天格列奈類、苯丙氨酸衍生物：3次/天體重增加、過敏、低血糖,磺脲類藥物,禁忌癥已知對(duì)該藥物有低血糖反應(yīng)DKA(酮癥酸中毒)1型糖尿病推薦的劑量范圍格列美脲：1-4mgQD格列吡嗪控釋片：5-20mgQD格列苯脲：1.25-10mgQD或分次給藥調(diào)整劑量如有需要每周一次(取決于作用機(jī)制),不同長(zhǎng)效制劑（一天一次）的劑型特點(diǎn),基質(zhì)劑型惰性基質(zhì)親脂基質(zhì)親水基質(zhì),表殼劑型不溶解表層可滲透表層,動(dòng)力滲透系統(tǒng)由動(dòng)力泵控制的釋放系統(tǒng),藥物恒定釋放,,,,藥物可調(diào)節(jié)釋放,藥物延遲釋放,普通長(zhǎng)效制劑,半衰期長(zhǎng)；有活性代謝產(chǎn)物,有效血藥濃度維持時(shí)間延長(zhǎng),,持續(xù)釋放劑型（緩釋或控釋制劑）,,,,,,,促分泌劑與SUR1/Kir6.2的作用,,,瑞格列奈,格列本脲格列美脲,D860格列齊特那格列奈格列吡脲米格列奈,,,,,B,T,,,,,磺脲類藥物的藥理作用——共性,,,,,,,通過胞吐分泌胰島素,,去極化,KATP通道關(guān)閉,,,,通道打開,Ashcroft,Gribble,Diabetologia(1999)42:903-919,葡萄糖,,瑞格列奈,適應(yīng)癥單一療法聯(lián)合其他口服藥治療用法用量藥片規(guī)格：0.5、1、2mg餐前服用：0.5-4mg,每日2、3次起始劑量未使用過口服藥：每餐前0.5mg使用過口服藥物：每餐前30分鐘1-2mg1-2周可見最大藥效,那格列奈,D-苯丙氨酸衍生物刺激細(xì)胞分泌胰島素迅速持續(xù)時(shí)間短依賴葡萄糖水平餐時(shí)服用控制餐后高血糖及改善血糖控制減少低血糖風(fēng)險(xiǎn),α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,a糖苷酶抑制劑,延遲CHO消化、吸收餐時(shí)碳水化合物降低糖化血紅蛋白0.5%-1.0%餐前至Tid胃腸脹氣肝酶升高（少見）DKA（酮癥酸中毒）、腸炎、結(jié)腸潰瘍,口服降糖藥無法避免的繼發(fā)失效,年度損失（%yr）,通過體內(nèi)平衡評(píng)估（HOMA-B）基于一項(xiàng)為期6個(gè)月、重復(fù)測(cè)量模型變換后的數(shù)據(jù)平均值KahnSEetal.NEngljMed.2006;355;2427-2443,2型糖尿病的病理生理挑戰(zhàn),肝臟葡萄糖生成增加,胰高血糖素分泌增加,胰島素抵抗,受損的腸促胰島素效應(yīng),1.GLP-1分泌減少2.受損的GIP反應(yīng),胃排空率增加,胰島素和胰淀素分泌減少,,,,,,,“Gut-derivedfactorsthatincreaseglucose-stimulatedinsulinsecretion”In●cre●tinIntestineSecretionInsulin,Creutzfeldt.Diabetologia.1985;28:565.,新的治療方法Incretin,腸促胰島激素,腸促胰島激素效應(yīng),Naucketal.Diabetologia1986;29:46–52,,,,IR-胰島素（mU/l）,80,60,40,20,–10,–5,60,120,180,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,*,*,*,*,時(shí)間（分）,,腸促胰島激素作用,,,胰島素效應(yīng),血漿葡萄糖（mmol/l）,,–10,–5,60,120,180,,,,,,10,,,時(shí)間（分）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,0,,15,血漿葡萄糖,,,口服糖負(fù)荷（50g/400ml）,靜脈葡萄糖輸注,雖然血漿葡萄糖濃度相同，但口服葡萄糖后的胰島素分泌大于靜脈葡萄糖輸注,,,,90,0,,180,270,血漿葡萄糖（mg/dl）,,*,,*p≤0.05。8例健康志愿者,腸促胰島激素:GLP-1和GIP,由遠(yuǎn)端消化道L細(xì)胞分泌(回腸和結(jié)腸)以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)胰島素釋放以葡萄糖依賴的模式抑制胰高糖素分泌，從而抑制肝糖輸出抑制胃的排空在動(dòng)物模型及離體人類胰島中增強(qiáng)?細(xì)胞增殖和存活,由近端消化道K細(xì)胞分泌（十二指腸）以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)胰島素釋放在胰島細(xì)胞系中增強(qiáng)?細(xì)胞增殖和存活,,,GLP-1,GIP,GLP-1=胰高糖素樣肽1;GIP=葡萄糖依賴性促胰島素多肽AdaptedfromDruckerDJDiabetesCare2003;26:2929–2940;AhrnBCurrDiabRep2003;3:365–372;DruckerDJGastroenterology2002;122:531–544;FarillaLetalEndocrinology2003;144:5149–5158;TrmperAetalMolEndocrinol2001;15:1559–1570;TrmperAetalJEndocrinol2002;174:233–246.,,GLP-1(DPP-4抑制劑)的作用機(jī)制,,,活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放,餐前及餐后葡萄糖水平,攝食,胰高血糖素(GLP-1),?肝糖生成,胃腸道,,DPP-4酶,失活的GLP-1,X,DPP-4inhibitor,腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高,,胰島素(GLP-1GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.,DPP-4inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用,BetacellsAlphacells,?外周組織對(duì)葡萄的攝取,,,,GLP-1:葡萄糖依賴性調(diào)節(jié)糖尿病患者胰島素和胰高糖素水平的作用,葡萄糖,胰高糖素,當(dāng)血糖接近正常水平，GLP-1對(duì)胰高糖素的分泌抑制作用即減弱,當(dāng)血糖接近正常水平，GLP-1對(duì)胰島素的分泌刺激作用即減弱,*P<0.052型糖尿病患者（N=10）,mmol/L,15.0,12.5,10.0,7.5,5.0,250,200,150,100,50,mg/dL,pmol/L,250,200,150,100,50,40,30,20,10,0,mU/L,注射,時(shí)間,,,pmol/L,20,15,10,5,0,60,120,180,240,,pmol/L,20,15,10,5,胰島素,2.5,0,0,0,0,0,NauckMAetal.Diabetologia.1993;36：741–744,–30,,,Ca2+,,,,胰島素分泌顆粒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖依賴性促胰島素分泌機(jī)制,,,Na+,,Na+,,K+,,K+,K+,,K+,ATP,,,Na+,,K+,,,K+,,,,,,,,葡萄糖,GLUT2,Ca2+,,Ca2+,,Ca2+,,,,,,電壓依賴性Ca2+通道,KIR,,Vm,胰腺細(xì)胞,,,葡萄糖激酶Km=7-9mM,,,GLP-1,,,,,Time,min,IRInsulin,mU/L,180,60,120,0,健康對(duì)照(n=8),2型糖尿病患者(n=14),,,Time,min,IRInsulin,mU/L,180,60,120,0,口服糖負(fù)荷,靜脈葡萄糖輸注,,正常的腸促胰島激素效應(yīng),減弱的腸促胰島激素效應(yīng),IR=immunoreactiveAdaptedwithpermissionfromNauckMetal.Diabetologia1986;29:46–52.Copyright1986Springer-Verlag.VilsbllT,HolstJJ.Diabetologia2004;47:357–366.,2型糖尿病患者腸促胰島激素效應(yīng)減弱,,GLP-1在人體中作用,當(dāng)攝取食物時(shí)。。。,,?刺激胰島素分泌,?抑制胰高血糖素分泌,?減緩胃排空,?改善胰島素敏感性,?減少食物攝取,長(zhǎng)期影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：促進(jìn)細(xì)胞增殖和維持細(xì)胞功能,腸促胰島激素通過DPP-4酶迅速代謝滅活,DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrnBCurrDiabRep2003;3:365–372.,腸道GLP-1GIP釋放,無活性GLP-1GIP,進(jìn)餐,活性GLP-1GIP,,DPP-4酶抑制劑,DPP-4酶,,,,,,,,,GLP-1t1/2=1-2分鐘GIPt1/2=5-7分鐘,DPP-4酶抑制劑的特性,口服治療內(nèi)源性的GLP-1水平隨進(jìn)食短暫增加DPP-4酶抑制劑在2型糖尿病的多重作用胰島素釋放具有血糖依耐性減少肝糖生成提高外周組織葡萄糖利用飽腹感細(xì)胞的保護(hù)/再生/恢復(fù),1.1%,基于腸促胰島激素的治療對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物胰島細(xì)胞量的影響,非糖尿病對(duì)照,H55:1695-1704,,細(xì)胞功能隨著時(shí)間推移呈進(jìn)行性下降,ADA/EASD2008共識(shí)2型糖尿病治療流程圖,DiabetesCare2008,31(12),正常胰島素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐時(shí)胰島素分泌,持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；水平幾乎保持不變；全天約占總量的50%餐時(shí)胰島素分泌，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖；1小時(shí)出現(xiàn)胰島素尖銳峰值；每餐劑量占全天總量的10%～20%,符合生理的胰島素治療方案,胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素釋放基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素,,胰島素水平(mU/L),,,時(shí)間(h),餐時(shí),餐時(shí),餐時(shí),基礎(chǔ)胰島素需求,,,,餐時(shí)胰島素需求,,McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.,各種胰島素的藥物動(dòng)力學(xué),可用的胰島素制劑,謝謝,