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ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表 活動(dòng)類別 教學(xué)查房 主持人 陳天明副主任醫(yī)師 教研室 ICU教研室 承擔(dān)科室 ICU 時(shí)間 2015年2月11日 地點(diǎn) ICU病房及辦公室 參加人員 本院醫(yī)師 陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師 輪科醫(yī)師 葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師 活動(dòng)目的 通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握腦栓塞的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。 病 歷 摘 要 一、 基本情況 患者，張運(yùn)梅，女，81歲，因“神志不清4小時(shí)余”入院，住院號(hào)：0953624 二、病歷特點(diǎn) 1、老年女性，急性發(fā)病。 2、患者4小時(shí)余前被患者家屬發(fā)現(xiàn)躺在床上，神志不清，呼之不應(yīng)，煩躁不安,無嘔吐、抽搐、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、大小便失禁等，家屬遂急送入我院就診，擬"腦梗死"收入內(nèi)二科，內(nèi)二科醫(yī)師考慮其病情重，建議其轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，后經(jīng)溝通后家屬同意后轉(zhuǎn)來我科。病程中患者精神、食欲、睡眠差。 3、既往體質(zhì)較差,有"高血壓病、房顫、右側(cè)腔隙性腦梗塞、COPD"病史多年，左側(cè)肌力較差。否認(rèn)糖尿病、心臟病及其他病史，無手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。 4、體查：BP 162/108mmHg，P 113次/分，R 20次/分，T 36.5℃，昏睡狀，被動(dòng)體位，體查不合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟,雙側(cè)瞳孔等大等園,直徑為2.5mm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,口角無歪斜,鼻唇溝不變淺,雙肺呼吸音粗,可聞及少量干濕性羅音,心率116次/分,律不齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)Ⅴ級(jí)，肌張力增高?？耸险?、巴氏征弱陽性。 5、輔查：頭顱CT示：1、右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，建議行MR檢查；2、腦萎縮。 三、初步診斷 1、急性腦栓塞 2、高血壓病 3、快速型房顫 4、COPD 分 析 思 考 題 1. 腦栓塞的概述？ 2. 腦栓塞的病因及分類？ 3. 腦栓塞的發(fā)病機(jī)制？ 4. 腦栓塞的臨床表現(xiàn)有哪些？ 5. 腦栓塞的檢查及其特點(diǎn)？ 6. 腦栓塞的診斷及鑒別診斷？ 7. 腦栓塞的治療有哪些？ 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過 程 一、 病房內(nèi) 1. 順序進(jìn)入病房 2. 聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷 3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療 4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查 5. 必要時(shí)糾正體檢手法和順序 6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié) 二、 辦公室 （一）就坐，解釋查房目的 （二）查房方面 1、講解重點(diǎn)體檢方法。 （1）什么是腦栓塞的“重點(diǎn)查體”？ 【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。 （2）腦栓塞“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？ 【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。 2、對(duì)病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見。 3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題 4、提出本次查房的治療意見，解釋原因 （三）查房的教學(xué)內(nèi)容 1、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的概述？ 【解答】：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)少見。腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%-20%。 2、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的病因及分類？ 【解答】：按栓子來源分三類： 心源性腦栓塞 是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子栓塞于腦部，引起腦栓塞的常見的心臟疾病有心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟?。▉碜泽w循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)先天性心臟病如房間隔缺損、卵圓孔未閉等的異常通道，直接進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈而引起腦栓塞，為反常栓塞）、心臟粘液瘤等。 非心源性腦栓塞 動(dòng)脈來源包括主動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）的動(dòng)脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導(dǎo)致栓塞；同時(shí)損傷的動(dòng)脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時(shí)也可致腦栓塞；其它少見的栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵、羊水和異物等。 來源不明 少數(shù)病例利用現(xiàn)在檢查手段和方法查不到栓子的來源。 3、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的發(fā)病機(jī)制？ 【解答】：正常人體血液呈流態(tài)，血液中的有形成分能通過變形順利通過微循環(huán)，如果血液內(nèi)成分如紅細(xì)胞聚集，形成緡線物，也容易阻塞血管。人體血液循環(huán)中某些異物隨血液流動(dòng)，如來源于心臟的栓子、上述血凝塊、動(dòng)脈粥樣硬化脫落的斑塊、脂肪細(xì)胞及氣泡等稱為栓子，栓子進(jìn)入腦循環(huán)，絕大多數(shù)（73%-85%）栓子進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，因大腦中動(dòng)脈實(shí)際上是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延伸，大腦中動(dòng)脈及其分支容易受累，左側(cè)大腦是優(yōu)勢(shì)半球，血液供應(yīng)更豐富，所以左側(cè)大腦中動(dòng)脈最易受累。椎-基底動(dòng)脈的栓塞僅占10%左右，大腦前動(dòng)脈栓塞幾乎沒有，大腦后動(dòng)脈也少見。一般栓子脫落容易阻塞腦血管是因?yàn)槟X部的血液供應(yīng)非常豐富，腦重占體重的2%。而在正常氧分壓和葡萄糖含量下，有心臟總輸出量20%的血液進(jìn)入腦血液循環(huán)。腦的血液來自兩側(cè)的頸動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5部分的血液。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過兩側(cè)的椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦前下及后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2/5部分的血液。當(dāng)栓子阻塞腦血管后，引起局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，腦組織軟化、壞死。栓子停留一段時(shí)間后可溶解，破碎并向遠(yuǎn)端移位，原阻塞的血管恢復(fù)血流，因受損的血管壁通透性增高，可有大量紅細(xì)胞滲出血管，使原來缺血區(qū)有血液滲出，形成出血性腦梗死。腦組織容易引起缺血后壞死，是因?yàn)槟X代謝活動(dòng)特別旺盛，對(duì)能量要求最高，而腦組織幾乎無氧及葡萄糖儲(chǔ)備，能量完全由循環(huán)血流連續(xù)供應(yīng)。供應(yīng)腦組織的血液由兩大系統(tǒng)通過兩側(cè)大腦前動(dòng)脈由前交通動(dòng)脈互相溝通，大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈由后交通動(dòng)脈互相溝通，在腦底形成腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）。此動(dòng)脈環(huán)對(duì)頸動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈兩大供血系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球血液供應(yīng)的調(diào)節(jié)和平衡及病態(tài)時(shí)對(duì)側(cè)枝循環(huán)的形成極為重要，如果血栓逐漸形成，側(cè)枝循環(huán)容易建立。腦栓塞時(shí)由于栓子突然阻塞動(dòng)脈，側(cè)枝循環(huán)常難迅速建立，引起該動(dòng)脈供血區(qū)產(chǎn)生急性腦缺血，當(dāng)栓塞腦血管局部受機(jī)械刺激時(shí)，可引起程度不同的腦血管痙攣，所以起病時(shí)腦缺血的范圍較廣，癥狀多較嚴(yán)重。因此出現(xiàn)的臨床癥狀不僅與栓塞部位有關(guān)，而且與血管痙攣的范圍有關(guān)。當(dāng)血管痙攣減輕、栓子碎裂、溶解，移向動(dòng)脈遠(yuǎn)端，以及側(cè)枝循環(huán)建立后，均可導(dǎo)致腦缺血范圍縮小，癥狀減輕。 4、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的臨床表現(xiàn)有哪些？ 【解答】：1）任何年齡均可發(fā)病，患者發(fā)病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)、或大動(dòng)脈粥樣硬化等病史； 2）一般發(fā)病無明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀，急性起病，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)高峰，多為完全性卒中，偶爾病情在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成； 3）根據(jù)栓塞部位不同，臨床表現(xiàn)也不完全相同： 3）.1大腦中動(dòng)脈的栓塞最常見，主干閉塞時(shí)引起病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢(shì)半球主干栓塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時(shí)，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝、甚至死亡；大腦中動(dòng)脈深穿支或豆紋動(dòng)脈栓塞可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損，可有失語。大腦中動(dòng)脈各皮質(zhì)支栓塞可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，以面部和上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球可引起運(yùn)動(dòng)型失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用；非優(yōu)勢(shì)半球可引起對(duì)側(cè)偏身忽略癥等體象障礙。少數(shù)半球栓塞可出現(xiàn)局灶性癲癇。 3）.2大腦前動(dòng)脈栓塞時(shí)可產(chǎn)生病灶對(duì)側(cè)下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強(qiáng)握反射，可伴有尿潴留。 3).3大腦后動(dòng)脈栓塞可引起病灶對(duì)側(cè)同向偏盲或上象限盲，病灶對(duì)側(cè)半身感覺減退伴丘腦性疼痛，病灶對(duì)側(cè)肢體舞蹈樣徐動(dòng)癥，各種眼肌麻痹等。 3).4基底動(dòng)脈栓塞最常見癥狀為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙，肢體共濟(jì)失調(diào)。若基底動(dòng)脈主干栓塞可出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴(yán)重者可迅速昏迷、四肢癱瘓、中樞性高熱、消化道出血甚至死亡。 3.5其他臟器栓塞的癥狀 由于栓子順血流流動(dòng)，根據(jù)流動(dòng)的部位不同，可以引起相應(yīng)的器官的梗死，所以臨床上常有其他部位栓塞的征象，如視網(wǎng)膜、皮膚、粘膜、脾臟、腎臟等栓塞的臨床表現(xiàn)。 5、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的診斷及鑒別診斷？ 【解答】：診斷 本病診斷主要依靠臨床特點(diǎn)及相應(yīng)的輔助檢查： 本病任何年齡均可誘發(fā)，以青壯年較多見，病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)及大動(dòng)脈粥樣硬化等病史。臨床上有時(shí)不容易區(qū)分栓子來源，可參考STAF評(píng)分（見表1）。腦栓塞患者多起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，多數(shù)患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征，可表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭顱CT在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可無明顯異常，但腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞，發(fā)病24-48小時(shí)后可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并可有一定的占位效應(yīng)；頭MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)小的栓塞病灶，對(duì)于腦干和小腦病變的顯示MRI要明顯優(yōu)于CT。 鑒別診斷 本病需要與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腦出血等急性腦血管病鑒別。腦CT掃描有助于出血性與缺血性腦血管病的鑒別，在排除出血性腦血管病后，主要是與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死鑒別。 （1）動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死:多發(fā)生在中年以后，是由于腦血管自身粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄或閉塞引起相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)腦組織缺血、壞死、軟化而產(chǎn)生偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，多起病緩慢，常在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病前可有先兆，如短暫性腦缺血發(fā)作等 ，多伴有高血壓、糖尿病、冠心病和動(dòng)脈硬化等，腦CT掃描不易與腦栓塞區(qū)別，但腦栓塞者在影像上的表現(xiàn)更易伴有出血。 （2）腦出血：腦出血多有高血壓、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形的病史，一般在情緒激動(dòng)或劇烈活動(dòng)中起病，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓的癥狀及腦膜刺激征等。腦CT掃描可見高密度出血灶，據(jù)此可與缺血性腦血管病鑒別。[ 6、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的檢查及其特點(diǎn)？ 【解答】：針對(duì)腦栓塞的輔助檢查 （1）腦CT掃描： 腦CT掃描表現(xiàn)與腦梗死相似，即發(fā)病24小時(shí)后CT可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清，并有一定的占位效應(yīng)。腦CT對(duì)于明確梗死部位、大小、及周圍腦水腫情況有較大價(jià)值。若為出血性梗死，可見在低密度灶內(nèi)可見高密度出血影。對(duì)于患病早期和懷疑病變部位在顱后窩或病變部位較小者應(yīng)選擇腦MRI檢查。 （2）腦MRI檢查：能較早發(fā)現(xiàn)梗死灶及小的栓塞病灶，對(duì)腦干及小腦病變腦MRI檢查明顯優(yōu)于CT。早期梗死灶在MRI上表現(xiàn)為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，腦MRI彌散成像能較早反應(yīng)新的梗死病變。 （3）腦脊液檢查： 一般不作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查，腦栓塞患者腦脊液檢查多數(shù)正常，出血性梗死時(shí)腦脊液中可有紅細(xì)胞增多，腦水腫明顯者，可有腦脊液壓力增高。 （4）DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查：可提示栓塞血管，如血管腔狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍、血管內(nèi)膜粗糙等。DSA能夠發(fā)現(xiàn)較小的血管病變并及時(shí)給予介入治療；腦MRA無創(chuàng)，簡單，可以排除大血管的病變，幫助了解血管閉塞的部位及程度；血管超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便，能夠及早發(fā)現(xiàn)大血管的異常并可探及微栓子的信號(hào)。 針對(duì)栓子來源的輔助檢查 （1）心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：能了解有無心律失常如房顫、心肌梗死等。 （2）超聲心動(dòng)圖：能了解心臟瓣膜病變、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜病變、心肌情況等，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖還可了解異常心臟結(jié)構(gòu)判斷有無反常栓塞。 （3）頸動(dòng)脈超聲：能顯示頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)外動(dòng)脈有無管壁粥樣硬化斑塊及管腔狹窄等。 （4）血常規(guī)：對(duì)于感染性疾病有指導(dǎo)意義，如果血象增高提示可能有感染性疾病存在。 （5）X線檢查：胸片檢查可以發(fā)現(xiàn)胸部疾病如氣胸、肺膿腫及心臟擴(kuò)大等疾病，必要時(shí)做胸部CT掃描。 （6）眼底檢查：主要是眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)眼底動(dòng)脈血栓改變。 （7）其他檢查：可根據(jù)栓子來源的不同選擇相應(yīng)的輔助檢查，如腎臟、骨骼等檢查。 7、提問住院醫(yī)師：胃穿孔的治療有哪些？ 【解答】：包括針對(duì)腦栓塞本身的治療及針對(duì)原發(fā)病即栓子來源的治療。 一般治療 急性期應(yīng)臥床休息，保持呼吸道的通暢和心臟功能；注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡；加強(qiáng)護(hù)理，防止肺炎、泌尿系感染和褥瘡等的發(fā)生。 腦栓塞本身的治療原則是要改善腦循環(huán)、防止再栓塞、消除腦水腫、保護(hù)腦功能。針對(duì)栓子來源的不同進(jìn)行對(duì)癥治療： （1）抗凝及溶栓治療，對(duì)于心源性栓塞者，推薦早期、長期抗凝治療，房顫患者危險(xiǎn)分層可參考CHADS2評(píng)分（表2），抗凝治療禁忌及非心源性栓塞者不推薦抗凝治療，建議抗血小板治療；溶栓類藥物（如尿激酶、鏈激酶等）亦可能僅在早期發(fā)揮作用。 （2）對(duì)癥治療：出現(xiàn)顱高壓者可給予脫水劑減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。常用高滲脫水劑有甘露醇、甘油果糖等，也可用利尿劑如速尿等；血壓明顯升高者可適當(dāng)給予降壓治療；在急性期還可適當(dāng)應(yīng)用一些神經(jīng)保護(hù)劑保護(hù)腦細(xì)胞； （3）當(dāng)發(fā)生出血性腦梗死時(shí)，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴(kuò)大，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；若血腫量較大，內(nèi)科保守治療無效時(shí)，考慮手術(shù)治療；對(duì)感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝藥物，防止感染擴(kuò)散；在脂肪栓塞時(shí)，可應(yīng)用肝素、低分子右旋糖酐（不能用于對(duì)本藥過敏者）、5%的碳酸氫鈉及脂溶劑（如酒精溶液等），有助于脂肪顆粒的溶解； （4）早期進(jìn)行積極的康復(fù)治療，有助于神經(jīng)功能缺損癥狀的早期恢復(fù)。 外科治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)( CEA ) 對(duì)防治腦栓塞也有一定的療效。對(duì)伴有重度頸動(dòng)脈狹窄（即狹窄> 70% ）者可酌情予CEA，不推薦發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)緊急CEA 治療；腦水腫明顯時(shí)，采用顱骨開窗減壓或切除部分壞死組織對(duì)大面積腦梗死可能挽救生命。 介入治療 包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)( PTA ) 及血管內(nèi)支架置入( CAS) ，或與溶栓治療結(jié)合。對(duì)伴有頸動(dòng)脈狹窄>70% 者, 可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。 預(yù)防和護(hù)理 主要是進(jìn)行抗凝和抗血小板治療，能防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對(duì)心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病，進(jìn)行有效治療，根除栓子的來源，防止復(fù)發(fā)。護(hù)理上注意讓病人急性期應(yīng)臥床休息，防止栓子脫落再次栓塞，同時(shí)由于長期臥床還要注意吞咽功能及口腔的護(hù)理，防止吸入性肺炎，泌尿系感染，褥瘡，下肢深靜脈血栓形成等。 （四）大家提問時(shí)間 三、 總結(jié) 腦栓塞可以發(fā)生在腦的任何部位，由于左側(cè)頸總動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓，故發(fā)病部位以左側(cè)大腦中動(dòng)脈的供血區(qū)較多，其主干是最常見的發(fā)病部位。由于腦栓塞常突然阻塞動(dòng)脈，易引起腦血管痙攣，加重腦組織的缺血程度。因起病迅速，無足夠的時(shí)間建立側(cè)枝循環(huán)，所以栓塞與發(fā)生在同一動(dòng)脈的血栓形成相比，病變范圍大，供血區(qū)周邊的腦組織常不能免受損害。在栓子的來源未消除時(shí)，腦栓塞可以反復(fù)發(fā)作。某些炎癥栓子可能引起腦膿腫、腦炎及局灶腦動(dòng)脈炎等。有時(shí)在血管內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)栓子，如寄生蟲、脂肪球等。腦栓塞的預(yù)后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及原發(fā)病的嚴(yán)重程度。急性期病死率為5%-15%，多死于嚴(yán)重腦水腫引起的腦疝，肺炎和心力衰竭等。腦栓塞容易復(fù)發(fā)，10%-20%在10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞，復(fù)發(fā)者病死率更高。 帶教老師對(duì)本次教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)意見 存在問題亮點(diǎn)和評(píng)價(jià)意見 簽名 日期： 教研室評(píng)價(jià)意見 簽名 日期 .