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黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥又稱“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥”，是臨床常見的腰腿痛疾病之一。發(fā)病率約占門認診腰腿痛的15%。是由于腰椎間盤的退變與損傷，導致脊柱內(nèi)外力學平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的一種病癥。本癥好發(fā)于30～50歲的體力勞動者，男性多于女性。臨床以腰4～5和腰5～骶1之間突出最多。中醫(yī)對腰椎間盤突出癥，很早就有論述。如《素問刺腰痛篇》說：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”，又云：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急?！闭f明本病由外傷引起，癥狀為腰痛合并下肢痛，咳嗽時加重。這與西醫(yī)所說的腰椎間盤突出的癥狀基本相似。,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,椎間盤是椎體之間的連接部分，除第1、2頸椎之間，骶椎和尾椎之間無椎間盤外，其余椎體之間均存在，成人共有椎間盤23個（圖5—8）。,【解剖生理】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分組成，是一個富有彈性的軟墊，其長度總和約占脊信全長的1/4～1/3，它和脊椎后關節(jié)構成脊柱運動的基礎，同時可承受壓力、緩沖震蕩，各椎體和椎間盤前后面分別為前、后縱韌帶，前縱韌帶寬大堅強，后縱韌帶較窄，椎弓間則有堅韌而富有彈性的弓間韌帶，棘突間有棘間韌帶，棘突頂端有棘上韌帶。椎體和附件上附著的肌肉、韌帶既是脊柱運動的動力，又能對椎間盤起很好的保護作用。椎間盤的髓核、纖維環(huán)、軟骨板隨年齡的增長，也發(fā)生相應的變化，髓核的變性從20歲后即開始，20～30歲之間表現(xiàn)為鉬菜逐漸模糊與纖維環(huán)之間分界不清；30歲以后隨著水分吸收的加快髓核逐漸出現(xiàn)纖維化，50歲以后退變?yōu)槔w維軟骨。,【解剖生理】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（一）內(nèi)因1、解剖結構的因素：腰椎間盤纖維后外側(cè)較為薄弱，后縱韌帶縱貫脊柱的全長，加強了纖維環(huán)的后面，但自第1腰椎平面以下，后縱韌帶逐漸變窄，至第5腰椎和第1骶椎間，寬度只有原來的一半。腰骶部是承受動、靜力最大的部分，故后縱韌帶的變窄，造成了自然結構的弱點，使髓核易向后方兩側(cè)突出。,【病因病機】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,2、椎間盤的退變和發(fā)育上的缺陷：椎間盤隨年齡的增長，可有不同程序的退變。至30歲以后，退變明顯開始，由于負重和脊柱運動的機會增多，椎間盤經(jīng)常受到來自各方面力的擠壓、牽拉和扭轉(zhuǎn)應力，因而容易使椎間盤發(fā)生脫水、纖維化、萎縮、彈力下降，致脊柱內(nèi)外辦學平衡失調(diào)，穩(wěn)定性下降，最后因外傷、勞損、受寒等外因?qū)е吕w維環(huán)由內(nèi)向外破裂。這是本病發(fā)生的主要原因。,【病因病機】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（二）外因1、損傷和勞損：尤其是積累性損傷，是引起該病的重要因素。由于腰椎排列成生理性前凸，椎間盤前厚后薄，人們在彎腰搬運重物時，由于受到體重、肌肉和韌帶等張力的影響，髓核產(chǎn)生強大的反抗性張力，在此情況下，如腰部過度負重或扭傷，就很可能使髓核沖破纖維環(huán)而向側(cè)后方突出，引起脊神經(jīng)根、馬尾或脊髓的刺激或壓迫癥狀。,【病因病機】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,椎間盤在彎腰活動或受壓時則變形，此時，椎間盤吸水能力降低，直至壓力解除后，變形和吸水能力方能恢復。若長期從事彎腰工作，或腰部積累性勞損，至髓核長期得不到正常充盈，纖維環(huán)的營養(yǎng)供應也長期不足，加之腰背肌肉張力增高，導致椎間盤內(nèi)壓力升高，故輕微的外力也可使纖維環(huán)破裂而致髓核突出。2、寒冷刺激：長期受寒冷的刺激，使腰背肌肉、血管痙攣、收縮，影響局部血液循環(huán)，進而影響椎間盤，更可造成進一步的損害，致使髓核突出。,【病因病機】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（一）根據(jù)髓核突出的方向，分為三種類型：1、向后突出：一般所指的椎間盤突出，實際上皆屬此種類型，為三型中最重要者。2、向前突出：一般不會引起臨床癥狀，故無實際臨床意義。3、向椎體內(nèi)突出：是髓核經(jīng)過已閉塞的血管，向軟骨板和椎體內(nèi)突出，形成環(huán)狀缺口，此型多發(fā)生于青年期。,【病理分型】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（二）根據(jù)向后部位不同，分為三型：1、單側(cè)型：臨床最為多見，髓核突出和神經(jīng)要挾受壓只限于一側(cè)。2、雙側(cè)型：髓核自后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓迫。3、中央型：髓核自后中部突出，一般不壓迫神經(jīng)根，而只壓迫下行的馬尾神經(jīng)，引起鞍區(qū)麻痹和大小便功能障礙等癥狀。,【病理分型】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（三）根據(jù)髓核突出的程序，分為三型：1、隱藏型（幼弱型）：為纖維環(huán)不全破裂，其外層尚保持完整，髓核在受壓情況下，向破裂部分突出。此時如椎間盤所受的壓力大，纖維環(huán)破裂多，則髓核繼續(xù)向外突出；如能適當休息，髓核完全可以還納，破裂纖維環(huán)也可能得到愈合。2、突出型（移行型）：纖維環(huán)裂隙較大，但不完全，外層尚保持完整，髓核突出較大，量球狀，此型可轉(zhuǎn)為破裂型，也可經(jīng)手法復位而治愈。3、破裂型（成熟型）：纖維環(huán)完全破裂，髓核從破裂的纖維環(huán)向外突出。有的突出物上被以薄膜，從而與附近組織隔開，不致發(fā)生粘連；有的外無被膜，其突出的斷端與附近組織發(fā)生粘連，甚至與神經(jīng)根發(fā)生粘連，此種情況，回納比較困難。,【病理分型】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛：腰部反復疼痛，逐漸向一側(cè)下肢放射，程序輕重不等，嚴重者不能久坐久立，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，咳嗽、噴嚏或大便用力時，因腹壓增高而疼痛加重。下肢放射痛多向一側(cè)沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射。（二）腰部運動障礙：腰部各分向活動均受限，尤以后伸和前屈為甚。,【臨床表現(xiàn)】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（三）腰椎脊柱姿勢改變：脊柱姿勢的改變有脊柱側(cè)彎、腰椎前凸增大、腰椎曲線變平或倒轉(zhuǎn)4種形式，尤以脊柱側(cè)彎最多見，占80%以上。（四）主觀麻木感：久病患者或神經(jīng)根受壓嚴重者常有患側(cè)下肢麻木，中央型髓核突出可見鞍區(qū)麻痹。（五）患肢溫度下降：患者感覺患肢不溫，怕冷，經(jīng)與健肢對比，患肢溫度確有降低。,【臨床表現(xiàn)】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（一）壓痛點：在腰4～5或腰5～骶1間隙、棘突旁有明顯壓痛，用力按壓或叩擊痛處時，可引起下肢放射痛。且在居髎、環(huán)跳、委中、陽陵泉、絕骨等穴處常有不同程序的壓痛。（二）直腿抬高及加強試驗陽性，嚴重者在15以下。本試驗是確診本病的重要檢查，陽性率可達90%以上。（三）拇趾背伸或跖屈力減弱或消失。腰4～5突出為拇趾背伸力減弱或消失；腰骶5～1突出，出現(xiàn)拇趾跖屈力減弱或消失。,【檢查】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（四）屈頸試驗陽性。（五）挺腹試驗陽性。（六）下肢后個試驗陽性。（七）X線檢查：腰骶椎X線檢查的目的在于排除其他疾病，如腫瘤、結核、骨折等。同時查到與本病有關的異常改變，如椎間隙變窄，生理前凸消失，脊柱側(cè)彎等。必要時也可作CT檢查。,【檢查】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,根據(jù)病史、癥狀和體征，對多數(shù)腰椎間盤突出癥可作出診斷。但必須細致檢查，綜合分析各體征，再結合X線檢查方可獲得正確的診斷。臨床上尚須與以下疾病相鑒別：（一）急性腰肌扭傷：除有急性外傷史、劇烈腰痛外，可有臀及下肢的牽扯痛，但此病陽性體征不多，無沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的壓痛，無肢體感覺異樣，無腱反射異常。直腿抬高及加強試驗陰性。（二）慢性腰肌勞損：病程長，癥狀輕，壓痛點廣泛，腰痛與勞累、休息、風寒濕關系密切可有骶棘肌板硬和下肢反射性疼痛，經(jīng)休息、理療推拿易治愈。,【診斷與鑒別診斷】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（三）梨狀肌綜合征：因下肢外展、外旋或內(nèi)旋動作過猛，損傷梨狀肌并累及坐骨神經(jīng)所致，癥狀與腰椎間盤突出癥有諸多相似之處，但無腰痛和脊柱側(cè)彎等表現(xiàn)。疼痛主要在臀部及下肢。檢查梨狀肌局部壓痛明顯，直腿抬高試驗在60以前疼痛明顯，超過60后疼痛反而減輕，梨狀肌緊張試驗陽性。（四）增生性脊柱炎：本病發(fā)病年齡大，病程緩慢，腰腿痛受寒濕、勞累后加重，疼痛不受體位改變的影響，壓痛點廣泛，直腿抬高試驗陰性，腱反射無異常。X線檢查可見椎間隙變窄，椎體前后緣有明顯的骨質(zhì)增生。,【診斷與鑒別診斷】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（一）治療原則：舒筋通絡，活血化瘀，松解粘連，理筋整復。（二）取穴及時性部位：腰陽關、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、陽陵泉、絕骨、丘墟及腰臀和下肢后外側(cè)。（三）主要手法：滾、按、揉、點壓、頂推扳、踩蹺、背法等。,【治療】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,（四）操作方法1、循徑按揉法：患者俯臥位，醫(yī)者用滾、按、揉手法在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)及臀部和下肢后外側(cè)施術3～5分鐘，以腰部為重點。然后醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓腰骶部，反復2～3遍，此法作用在于改善血液循環(huán)，緩解腰背肌肉痙攣，促進炎癥的吸收。2、拔伸推壓法：患者俯臥位，醫(yī)者先用拇指或肘尖點壓腰陽關、腎俞、居髎、環(huán)跳、承扶、委中及阿是穴，以解痙止痛。然后在助手配合拔伸牽引的情況下，用拇指頂推或肘尖按壓患處（與突出物方向相反）。此法作用在于增加盤外壓，降低盤內(nèi)壓，促使突出的髓核回納。,【治療】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,,【治療】,,3、理筋整復法：患者側(cè)臥位，醫(yī)者用腰部斜扳法，左右各一次，可調(diào)整后關節(jié)紊亂，松解粘連，改變突出物與神經(jīng)根的位置。然后再仰臥位，用強制直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)和腘神經(jīng)，對粘連有一定松解作用，并可使脊椎后部和后縱韌帶牽拉，增加了椎間盤外周的壓力，相對地降低了盤內(nèi)的壓力，從而迫使髓核復位。4、踩蹺、背晃法：其機理同拔伸伸壓法，只不過力度較前稍重，可選擇性使用。5、整理手法：患者俯臥位，醫(yī)者用滾、拿、揉、彈撥手法沿腰部及患側(cè)坐骨神經(jīng)分布區(qū)施術3～5分鐘，然后擦熱患處。此法作用在于改善血供，加速炎癥吸收，進而使萎縮的肌肉和麻痹的神經(jīng)逐漸恢復其功能。,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,,,（一）推拿治療前應排除骨、關節(jié)疾病及推拿禁忌癥。（二）病程長，經(jīng)多次推拿治療無效者，可考慮綜合治療。（三）推拿治療后可能出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，應平臥硬板床休息1～2周，并用皮腰圍保護腰部，盡量避免彎腰動作。（四）病情好轉(zhuǎn)后，適當進行腰背肌肉功能鍛煉，促進康復。,【注意事項】,黑龍江省中醫(yī)藥大學,骨傷科病癥之腰椎間盤突出癥,,,腰椎間盤突出癥大多引起坐骨神經(jīng)痛，故在40年代以前本病被坐骨神經(jīng)痛所代替，以后經(jīng)臨床觀察，才認識到腰椎間盤公安廳出和坐骨神經(jīng)痛的因果關系，嘗試手法治療而取得較好的效果。其作用有兩方面：一是通過手法擠壓，迫使髓核回納；二是通過手法擠壓，使髓核破裂，髓核內(nèi)的液體流出被組織吸收，從而解除了突出物對神經(jīng)根的壓迫。,【按語】,