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第五章 根尖周病,牙體牙髓教研室,1,第一節(jié) 根尖周組織的解剖生理特點(diǎn),（一）牙骨質(zhì)：構(gòu)成牙根表面的硬組織。 （二）牙周膜： 四種功能 （三）牙槽骨： 固有牙槽骨和支持骨,2,第二節(jié) 根尖周病的病因,一、 感染 細(xì)菌感染 二、 創(chuàng)傷 急性創(chuàng)傷和慢性創(chuàng)傷 三、化學(xué)刺激,3,第三節(jié) 根尖周病的分類、臨床表現(xiàn)與診斷,一.根尖周病的臨床分類 （一）、急性根尖周炎： 1）急性漿液性根尖周炎 2）急性化膿性根尖周炎 a、根尖膿腫 b、骨膜下膿腫 c、粘膜下膿腫 （二）、慢性根尖周炎： 1）根尖周肉芽腫 2）根尖周囊腫 3）慢性根尖周膿腫 4）根尖周致密性骨炎,4,二、 急性根尖周炎,（一）、急性漿液性根尖周炎 臨床病理 1、血管擴(kuò)張、充血于根尖牙周膜內(nèi) 2、局部組織水腫 3、多形核白細(xì)胞浸潤(rùn) 4、轉(zhuǎn)歸：其臨床過程較短 1） 化膿性炎癥: 細(xì)菌毒力強(qiáng)， 機(jī)體抵抗力低，局部引流不暢 2） 慢性根尖周炎: 細(xì)菌毒力弱，機(jī)體抵抗力高，局部引流通暢,5,一、急性漿液性根尖周炎 臨床表現(xiàn) 1、癥狀：咬合痛（根尖周膜充血水腫） 1）輕微鈍疼或無痛：有時(shí)咬緊患牙可緩解 2）持續(xù)性自發(fā)性鈍疼：咬合時(shí)疼痛加重 3）咀嚼疼痛加重： 4）疼痛限于牙根部，不引起放散 5）能夠指明患牙：牙周膜神經(jīng)受炎癥刺激,2、檢查 1）齲壞、充填體或深牙周袋 2）牙冠變色、牙髓活力測(cè)（-）,6,3）叩痛： （+）—（++） 4） 根尖部觸診不適或疼痛 5） 牙松動(dòng)： 1° 6）X線檢查：根尖周組織影像無明顯異常,診斷要點(diǎn) 1、典型咬合疼痛 2、捫診和叩診痛 3、牙髓活力測(cè)：反應(yīng)結(jié)合其他病史作參考,7,（二）、急性化膿性根尖周炎,（一）臨床病理 多由急性漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展而來，導(dǎo)致化膿性變化。（白細(xì)胞增多，組織細(xì)胞溶解、液化，形成膿液） ，或由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來，通常稱為急性牙槽膿腫或根尖膿腫（acute apical abscess, AAA) 膿液最初局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，如得不到引流，則向周圍區(qū)域擴(kuò)散，從組織薄弱處突破。 膿液有以下三種方式排出：,8,1、通過骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮膚向外排膿：最常見的典型的自然發(fā)展過程，常伴發(fā)頜面部蜂窩織炎。,炎癥發(fā)展的三個(gè)階段：膿液自根尖周—骨松質(zhì)—骨外板—營(yíng)養(yǎng)孔—骨膜下—骨膜下膿腫 —粘膜下或皮下膿腫 —慢性 （1）根尖周膿腫 （2）骨膜下膿腫 （3）粘膜下膿腫,9,通過根尖孔突破骨壁排膿途經(jīng) 1）突破粘膜：多見于上頜前牙、上頜后牙頰根及下頜牙，形成齦竇（多見） 2）突破皮膚：多見于下頜切牙（頦竇）上頜尖牙（面竇）、下頜磨牙（頰竇） 3）突破上頜竇壁 ：上頜前磨牙和磨牙 （少見） 4）突破鼻底粘膜：見于上頜中切牙（罕見）,10,突破骨壁排膿的4條途徑,11,12,2、通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿 （1）特點(diǎn)：對(duì)根尖周組織的破壞最小 （2）需具備的條件：根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損呈開放狀態(tài)。很難同時(shí)具備,3、通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿 （1）同時(shí)患有牙周?。侯A(yù)后差 （2）形成牙周竇道： 膿液順牙周間隙擴(kuò)散，牙周膜纖維遭嚴(yán)重破壞，加重牙周病變，牙更為松動(dòng)甚至脫落。 （3）青少年牙周組織可恢復(fù)正常：修復(fù)能力較強(qiáng)， 經(jīng)系統(tǒng)治療后可恢復(fù)。,13,通過根尖孔經(jīng)根管從冠部排膿,通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿,14,二、急性化膿性根尖周炎 （二）臨床表現(xiàn) 1、根尖膿腫 （1）癥狀 a、自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛 b、伸長(zhǎng)感加重：有早接觸，不敢對(duì)合 （2）檢查 a、叩痛：（++）~（+++） b、松動(dòng)：2—3度 c、根尖部輕微壓痛：牙齦潮紅 ，腫脹不明顯， d、淋巴結(jié)腫大及壓痛：相應(yīng)頜下或頦下淋巴結(jié),15,2、骨膜下膿腫 （1）癥狀 a、跳痛劇烈：骨膜堅(jiān)韌致密壓力大 b、伸長(zhǎng)感明顯：輕觸可致劇痛 c、全身癥狀明顯：可有體溫升高，乏力，睡眠和進(jìn)食 （2）檢查 a、全身表現(xiàn)：痛苦面容，精神差。體溫高，白細(xì)胞升高， 淋巴結(jié)腫大和捫疼。 b、局部：叩痛（+++），松動(dòng)3度，壓痛明顯，波動(dòng)感 c、蜂窩織炎：嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)。,16,3、粘膜下膿腫 （1）癥狀 a、 疼痛及咬合痛減輕 ：組織疏松，壓力減低， b、全身癥狀緩解 （2）檢查 a、叩痛（+）—（++）、松動(dòng)1度 b、局部腫脹：粘膜下，腫脹局限呈半球形，波動(dòng)感明顯，易破潰。,17,18,（三）診斷要點(diǎn) 主要依據(jù)患牙臨床癥狀及體證，由疼痛及紅腫的程度來分辨炎癥階段。 1、根尖膿腫 ：持續(xù)性跳痛與漿液期鑒別 2、骨膜下膿腫：疼痛劇烈，根尖部紅腫明顯，叩診劇痛，伴全身癥狀 3、粘膜下膿腫：疼痛減輕，腫脹明顯而局限，波動(dòng)感明顯,19,三、 慢性根尖周炎 chronic apical periodontitis, CAP,1、定義：根管內(nèi)由于長(zhǎng)期存在感染及病源刺激物，根尖周圍組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應(yīng)， 表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。 2、病變類型 （1）根尖周肉芽腫 （2）慢性根尖周膿腫 （3）根尖周囊腫 （4）根尖周致密性骨炎,20,二、臨床表現(xiàn) 1、癥狀 （1）無明顯自覺癥狀,可有咀嚼不適感 （2）多有牙髓病史、急性發(fā)作史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史,2、檢查 （1）牙體疾病或充填體 （2）牙冠變色無光澤， 探（-）、活力測(cè)（-） （3）叩診不適，無松動(dòng) （4）竇道開口：有竇型慢性根尖周炎 （5）囊腫大小不一：小囊腫牙齦表面無異常， 較大者根尖部牙齦呈半球形隆起， 乒乓球感，有彈性。嚴(yán)重時(shí)壓迫鄰牙， 造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。,21,二、臨床表現(xiàn) （6）X線 根尖肉芽腫：圓形透射影， 邊界清， 周圍骨質(zhì)正常或稍顯致密， 直徑不超過1㎝。 慢性根尖周膿腫：邊界不清， 形狀不規(guī)則， 周圍骨質(zhì)疏松呈云霧狀。 根尖周囊腫：較小的與根尖肉芽腫難以區(qū)別， 較大的可見有一圓形透影區(qū)，邊界清， 有一圈阻射白線圍繞。 根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像。,22,三、診斷要點(diǎn) 1、X線骨質(zhì)破壞影像：確診的關(guān)鍵依據(jù) 2、活力測(cè)結(jié)合年齡：重要參考 3、病史及牙冠情況：輔助診斷指標(biāo),23,第四節(jié) 治療,一、 應(yīng)急處理 （一）、開髓引流 急性根尖周炎 （1）目的：引流滲出物及膿液，減壓 （2）處理：局麻，開髓，通暢根管，放置藥棉 （3）注意問題： 局麻，開髓，清洗及通暢，放置藥棉 （二）、膿腫切開 1、適應(yīng)癥：急性根尖周炎的骨膜或粘膜下膿腫期 2、切開時(shí)機(jī)：急性炎癥的4-5天，波動(dòng)感明顯 3、步驟：局麻，切開，放置引流條,24,（三）、調(diào)合磨改 1、適應(yīng)癥：外傷引起的根尖周炎，死髓牙充填后 2、步驟：降低牙尖，減輕咬合力 （四）、全身治療 1、全身用藥：口服或注射抗生素類藥物或止痛藥物 2、局部用藥：樟腦酚、丁香油 3、針刺止痛：,25,概念 根管治療是治療牙髓病和根尖周病的基本方法，通過清除根管內(nèi)感染物，并嚴(yán)密充填根管以促進(jìn)根尖周病愈合，防止根尖周疾病的發(fā)生 根管治療基本步驟,,,,,,開髓,根管預(yù)備,根管消毒,根管充填,二、根管治療術(shù),26,（一）適應(yīng)證,1. 各種牙髓病變。（急性者在應(yīng)急治療后） 2. 各型根尖周炎。（急性者在應(yīng)急治療后） 3. 牙髓牙周聯(lián)合病變。 4. 其他：有牙髓損傷，甚至殘根，但修復(fù)可以利用的患牙；有系統(tǒng)性疾病不宜拔牙而又需要治療或暫時(shí)保留的患牙。 5.移植牙和再植牙,,27,YOUR SITE HERE,根管預(yù)備器械,,28,1、開髓器械：手機(jī)、裂鉆、球鉆等,（二）根管治療器械,29,30,2.常用根管預(yù)備器械,（1）光滑髓針,31,（2）根管探針DG-16,YOUR SITE HERE,32,YOUR SITE HERE,（3）去除器械-拔髓針,用途： 1、拔髓； 2、去除根管內(nèi)棉捻或紙捻。,33,（4）切削器械-K型器械,34,（5）切削器械-H型 器械,35,切削器械-鎳鈦手用器械,YOUR SITE HERE,36,切削器械-鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械,YOUR SITE HERE,,37,（6）G鉆 （7）P鉆 3.根管消毒器械,38,4.根管充填器械 （2）側(cè)方加壓器 （1）螺旋充填器械 （3）垂直加壓器,39,（三）根管治療的操作步驟與方法,根管預(yù)備 根管預(yù)備的目的效果 清理根管內(nèi)病變牙髓及其分解產(chǎn)物、細(xì)菌及毒素 除去根管壁感染牙本質(zhì)并將根管擴(kuò)大成為錐形 沖洗掉根管內(nèi)殘余物質(zhì)和碎屑 一、根管清理 根管清理是根管治療成敗的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，包括去除根管內(nèi)容物和根管沖洗兩個(gè)步驟 1、沖洗目的：消毒滅菌，溶解壞死組織；潤(rùn)滑根管壁 ；軟化管壁牙本質(zhì)，以利根管的預(yù)備 2、沖洗藥物：5.25%次氯酸鈉、3%過氧化氫 、EDTA,40,2、沖洗方法：沖洗器 超聲根管治療儀 3、沖洗的作用：溶解、清除、增加滲透性、潤(rùn)滑 4、影響根管沖洗效果的因素 （1）藥物種類 （2）根管的直徑 （3）沖洗的液體量 （4）病變情況 （5）根管內(nèi)玷污層 5、注意事項(xiàng)：疼痛、氣腫、針頭誤吞,41,二、根管擴(kuò)大成形 1、根管成形的目的及標(biāo)準(zhǔn) 1）目的： 進(jìn)一步清除感染 建立根尖周病灶的引流通道 便于根管內(nèi)封藥 便于根管充填,2）根管成形的原則 維持原根管的形狀 具有連續(xù)的錐度：狹窄區(qū)位置不變 冠1/2具有足夠?qū)挾龋豪跊_洗和充填 3）根管成形的標(biāo)準(zhǔn) 至少比原直徑擴(kuò)大3個(gè)號(hào)，一般擴(kuò)至40號(hào),42,2.根管預(yù)備步驟 （1）測(cè)量根管工作長(zhǎng)度 （2）預(yù)備 ① 標(biāo)準(zhǔn)法(standardized system,常規(guī)法)：目前國(guó)內(nèi)最常用方法。先測(cè)工作長(zhǎng)度，預(yù)備時(shí)器械從小號(hào)到大號(hào)依次使用，每號(hào)均達(dá)工作長(zhǎng)度。一般應(yīng)擴(kuò)到35-40號(hào)。適用于直的或較直的根管。,43,②、逐步后退法：（step-back technique） 適用于直根管和輕中度彎曲根管 Ⅰ、根尖段預(yù)備：選好初銼（既能深入根管達(dá)牙本骨質(zhì)界，又稍有摩擦感的銼）假設(shè)為10號(hào)，工作長(zhǎng)度為20㎜。順序?yàn)?0—15—10—20—15—25—20。其工作長(zhǎng)度皆為20㎜，同時(shí)用次氯酸鈉液與過氧化氫液交替沖洗。一般預(yù)備至比初銼大三號(hào)，稱主銼。（25）,44,Ⅱ、根中段預(yù)備：每增大一號(hào)，插入根管的長(zhǎng)度減少1㎜。如：主尖銼25，則30（19㎜）—25（20㎜）—35（18㎜）—25（20㎜）—40（17㎜）—25（20㎜） Ⅲ、 根冠段預(yù)備：用2、3號(hào)擴(kuò)孔鉆最后用25號(hào)銼略短于工作長(zhǎng)度銼平中上段細(xì)微臺(tái)階。稱根管通暢銼（相當(dāng)于60和80號(hào)銼）預(yù)備根管口處呈漏斗狀 Ⅳ、通暢根管,45,YOUR SITE HERE,3.根管預(yù)備--根管預(yù)備方法,,46,優(yōu)點(diǎn) 器械不易損傷尖周組織 根管向冠側(cè)敞開，根尖比較狹窄，不宜超充。 缺點(diǎn) 根管銼易被卡。 整個(gè)銼的切割面均工作，較費(fèi)力。 根尖孔被大量碎屑堵塞，或?qū)⑺樾纪瞥龈饪?易造成根管變直、形成臺(tái)階或喪失工作長(zhǎng)度 ③機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備技術(shù) Ⅰ、疏通根管 Ⅱ中上段預(yù)備 Ⅲ確定工作長(zhǎng)度 Ⅳ根尖段預(yù)備 Ⅴ根管壁修整,Ⅰ,47,根管消毒 非感染根管 感染根管 （1）氫氧化鈣 （2）氯己定 （3）碘仿糊劑 根管充填 根管充填的目的和作用 目的：消滅遺留死腔，杜絕再感染；促進(jìn)根尖周病變的愈合 作用：機(jī)械堵塞作用；藥物的持續(xù)消毒作用 （1）、根管充填的時(shí)機(jī) 三不：不痛、不臭、不濕 五無：無自覺癥狀、無明顯叩痛、無嚴(yán)重氣味、無大量滲出液、無急性根尖周炎癥狀,48,（2）根管充填材料 1、固體類充填材料：牙膠尖、銀尖、不銹鋼尖、合金尖、鈦尖、塑料尖等 2、糊劑類根管充填材料：是根管封閉不可缺少的材料，又稱根管封閉劑 氧化鋅為基質(zhì)的糊劑 氫氧化鈣為基質(zhì)的糊劑 樹脂類、玻璃離子類,49,（3）側(cè)方加壓充填法 ①主尖的試合：根據(jù)主銼的大小，選擇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)型牙膠尖，使其達(dá)到工作長(zhǎng)度減0.5㎜，取出待用 ②主尖的充填：用螺旋充填器或K型擴(kuò)孔鉆蘸封閉劑在根管壁涂一薄層，再將主牙膠尖蘸少量封閉劑插入根管至標(biāo)記處 ③副尖的充填：用側(cè)壓器順一側(cè)根管壁插入根管，邊向側(cè)方加壓邊向根尖方向推進(jìn)，取出后，取副尖沿間隙插入（不蘸糊劑），如此反復(fù)至充滿。其長(zhǎng)度應(yīng)為主尖長(zhǎng)度減1㎜。,①,50,（4）熱牙膠垂直加壓充填技術(shù),51,并發(fā)癥及處理,一. 根管內(nèi)器械折斷 1、原因 ①器械使用不當(dāng) ②器械有損傷，或質(zhì)量不佳 2、處理 ①折斷于根管口 ②折斷于根中部 ③折斷于根尖部 二.髓腔穿孔 1、原因：解剖不熟造成 2、處理：側(cè)壁用銀汞，底穿小用氫氧化鈣，大拔除。,52,三、器械落入消化道及呼吸道 1、原因 ①注意力不集中 ②患者頭部過仰 ③手指未能捏緊器械 2、處理 ①落入氣管 ②落入食管 四、疼痛腫脹,1、病因 器械超出根尖孔，將壞死物推出根尖孔 封藥劑量過多或藥物刺激性過強(qiáng) 無竇型慢性根尖周炎激惹 充填時(shí)機(jī)不合適或超充欠充 2、處理:相應(yīng)處理 3.預(yù)防,53,兒童根尖周病的診治特點(diǎn) （一）兒童根尖周病的臨床特點(diǎn) 1-5 （二）兒童根尖周病的診療特點(diǎn) 1.乳牙根管治療的特點(diǎn) 2.根尖誘導(dǎo)成形術(shù),54,Thank you!,55,