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,,醫(yī)療安全不良事件,,培訓內(nèi)容,,一,,醫(yī)療安全不良事件概述,,三,,2017年不良事件上報,,二,,不良事件報告報告與管理,,一,,醫(yī)療安全不良事件概述,,,,,,一、為何要進行不良事件的報告,1、國家醫(yī)療相關法律法規(guī)的規(guī)定； 2、醫(yī)療環(huán)境（醫(yī)患關系）改變的產(chǎn)物； 3、醫(yī)院發(fā)展的需要（等級評審的要求）； 4、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平（質(zhì)量管理理念創(chuàng)新、質(zhì)量檢查方法改革）的必然步驟；,法律法規(guī)的要求,2006年開始頒布患者安全目標,醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向本醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員報告；負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員接到報告后，應當立即進行調(diào)查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構(gòu)的負責人報告，并向患者通報、解釋。,《醫(yī)療事故管理條例》第十三條,哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億 。,醫(yī)療環(huán)境的因素,,WHO資料顯示：各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%,數(shù)據(jù)來源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,,2010年國 外 不良事件 發(fā) 生 率,年度衛(wèi)生事業(yè)費損失290億美元 患者死亡：占死因第8位 其中死于可預防的差錯有4.4-9.8萬人 損傷：70%導致傷殘,等級醫(yī)院評審 國標：A類20例/100床 (2011年開始）,醫(yī)院發(fā)展需要 等級評審（核心條款）,二 不良事件的概念,最早在美國提出：指“由醫(yī)療行為導致患者受到傷害。與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，其延長了患者的住院時間，或?qū)颊咴斐蓳p害，或兩者皆有。” 醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行，影響醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。 原因是：因醫(yī)療行為而非疾病本身 結(jié)果是：造成患者的損害或雖未造成損害但導致病人延期出院等 影響醫(yī)務人員人身安全 特 點： 包涵范圍廣，包括診斷、治療、護理的失誤及相關的設施、設備引起的損害。,,（三）、報告的目的 1、 通過報告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。 2 、醫(yī)療安全（不良）事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施，防患于未然。 3、便于職能（質(zhì)量監(jiān)管）部門運用質(zhì)量管理工具進行管理，持續(xù)改進。 4、提高臨床醫(yī)護、醫(yī)技人員自身技術(shù)水平。,分級,四 不良事件分級,,,,,,Ⅱ級,Ⅲ級,Ⅳ級,警告事件 非預期死亡，或永久性功能喪失（自殺事件、術(shù)中死亡、就診、住院期間意外死）,無任何損害，或輕微后果完全可以恢復（輸液腫脹、未及時發(fā)現(xiàn)的核對差錯、引流管脫落無后果或輕微后果） 未造成后果事件,不良后果事件 機體和功能損害（嚴重藥物不良反應如用藥引起的嚴重骨髓抑制）,及時發(fā)現(xiàn)錯誤、未形成事實（及時發(fā)現(xiàn)的核對差錯、儀器亂放等各種安全隱患） 隱患事件,Ⅰ級,,強制上報,,鼓勵上報,五、不良事件分類,信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤 治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件 方法/技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等 藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件 輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件 設備器械使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件 導管操作事件：靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等,不良事件分類,醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等 知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等 物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等 患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按照醫(yī)囑，醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件 公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄、放射線泄漏等相關事件 醫(yī)患雙方?jīng)_突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語、肢體沖突等事件 治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第三方的治安事件 醫(yī)護安全事件：包括銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害的不良事件,不良事件分類,非預期事件：非預期診療措施、重返ICU、花費大幅超出預期，住院時間延長等 不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導致的不良事件 基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、無約束固定、燙傷事件等 診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等 其他事件：非上列之異常事件,培訓內(nèi)容,,,,,,二,,不良事件報告報告與管理,醫(yī)院相關管理制度 1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（2017年醫(yī)務部制度匯編018）018醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及報告流程.doc 2、鼓勵醫(yī)療安全（不良）事件報告制度。見《工作制度與管理職責》P50 3、2017年12月4日修訂的《醫(yī)療安全（不良）事件報告流程》（OA）發(fā)布 4、2017年12月18日OA發(fā)布的后勤安全（不良）事件上報及處理流程 5、醫(yī)療安全不良事件記錄（本）（ 醫(yī)院評審工作文件盒目錄）,一、原則,,,,,保密性,非懲罰性,公開性,強制性,Ⅰ級和Ⅱ級----強制性 Ⅲ、Ⅳ級----保密性、非處罰性和公開性 保密性：對報告人（部門）以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。 非處罰性：不作為對報告人（部門）或他人（部門）違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 公開性：通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人（部門）和被報告,鼓勵不良事件上報,二、報告形式,,,三、報告主體,四、報告不良事件的形式,電話報告,特殊情況怎么報告？？,補報報告表,質(zhì)控科,五、報告時限 一般不良事件要求24～48小時內(nèi)報告 重大及情況緊急事件應在實施補救措施的同時電話或口頭報告，并在24小時內(nèi)補記、上報《醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理、反饋表》。 報告表(2017-12-4).doc,六、報告的受理,,,,總務科,質(zhì)控科,保衛(wèi)科,,,一個季度,一個季度,后勤設施安全,影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全,醫(yī)療、護理、藥品使用、輸血、醫(yī)院感染、醫(yī)技診療、醫(yī)療器械,,,,節(jié)假日、8小時以外?。?！,七、報告流程 流程圖(2017-12-4).doc,八、報告的審核和處理,質(zhì) 控 科,護理部,醫(yī)務科,院感科,設備科,藥劑科,輸血科,八、報告的審核和處理,質(zhì) 控 科,護理部,醫(yī)務科,院感科,設備科,藥劑科,輸血科,,醫(yī)療安全不良事件記錄(科室）,,,1、醫(yī)療安全不良事件記錄本 2、涉及部門---醫(yī)院各部門、科室 3、登記人---（科）主任或護士長或指定專人負責 4、記錄的內(nèi)容---科室和部門發(fā)生的各類別的醫(yī)療不良事件，包括：發(fā)生的經(jīng)過、處理的過程、導致的后果，科室的討論情況（必要時使用管理工具）、改進的措施、上期事件的落實情況，體現(xiàn)持續(xù)改進。 注意與上報的一致,培訓內(nèi)容,,,,三,,2017年不良事件上報,,,1、總數(shù)451件（合格400）（醫(yī)療122、護理161、藥品79，器械48），以Ⅲ級事件最多71%個人上報為“零” 2、護理不良事件報告高于醫(yī)療不良事件 3、2017年與2016年比報告數(shù)略高，主要是器械不良事件的增多，但是2017年Ⅰ級事件2件（2016年是0） 4、在上報的種類中排名前三的是：導管脫出、跌倒、方法和技術(shù)錯誤。 5、“零”報告的科室有： 6、發(fā)生了3件為醫(yī)護人員不良事件,2017年醫(yī)療安全（不良）事件上報情況,2016年與2017年醫(yī)療安全（不良）事件,2017年醫(yī)療安全（不良）事件每季度分布,2017年醫(yī)療安全（不良）事件類型,2017年醫(yī)療安全（不良）事件等級分布表,2017年上報職稱分布,2017年醫(yī)療安全（不良）事件報告時間分布圖,方法/技術(shù)錯誤事件 遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等,信息傳遞錯誤 接受醫(yī)師判定意見 護理判定意見 醫(yī)技判定意見 口頭醫(yī)囑 書面醫(yī)囑 其它方式 口頭醫(yī)囑傳遞 書面醫(yī)囑傳遞 其它方式傳遞 其它信息與傳遞 信息傳遞錯誤的具體表現(xiàn) 正確信息，傳遞與接受錯誤 正確信息，信息傳遞與接受延遲 正確信息，信息傳遞與接受不準確 錯誤信息/或傳遞錯誤 信息傳遞與接受其它錯誤形式,1、部分醫(yī)師對醫(yī)療安全（不良）事件的定義不清楚，將一些明顯不屬于醫(yī)療安全（不良）的事件上報 2、同一事件與護理不良事件或藥物反應事件重復上報。 3、員工對醫(yī)療安全（不良）事件上報意識不足。 4、部門與科室對不良事件管理需加強。 5、未實施用科學管理工具進行持續(xù)改進,存在的問題,感謝大家聆聽！ THE END,