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NO呼氣測(cè)定在兒科的應(yīng)用,,XXXXXX,1,目錄/Contents,2,呼出氣一氧化氮（eNO）及檢測(cè),3,呼出氣一氧化氮測(cè)定現(xiàn)已成為歐美及世界變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化臨床技術(shù),背景知識(shí),1998年諾貝爾獎(jiǎng),國(guó)際發(fā)展,持續(xù)加速發(fā)展,2011年重點(diǎn)科室項(xiàng)目,2016年兒童哮喘診療指南,2017上下氣道聯(lián)合診療共識(shí),國(guó)內(nèi)發(fā)展,2013年兒童慢咳診療指南,如果還沒(méi)開展呼出氣一氧化氮測(cè)定項(xiàng)目，那就太落后了 – 歐洲兒科主席布什教授，2010,4,臨床價(jià)值,早于肺功能變化與癥狀 – 早期診斷 對(duì)嗜酸性炎癥顯著升高 – 炎癥分型 對(duì)激素類治療顯著降低 – 療效監(jiān)測(cè) 對(duì)急性加重也顯著增加 – 預(yù)后管理,,呼吸病本質(zhì)是炎癥 炎癥通過(guò)eNO測(cè)定 按炎癥看病治病,An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009,如何確定炎癥部位?,5,檢測(cè)指標(biāo),技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）2005年與2017年呼氣標(biāo)志物測(cè)定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)定項(xiàng)目：尚沃納庫(kù)侖呼氣分析儀通過(guò)呼氣流速不同檢測(cè)不同部位的氣道炎癥,ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Apr 15;171(8):912-30. A European Respiratory Society technical standard: exhaled biomarkers in lung disease. Eur Respir J. 2017 Apr 26;49(4). pii: 1600965.,6,技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),ATS/ERS 2005年技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),ERS 2017年技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),eNO =氣道NO = 口呼氣NO – (飲食+環(huán)境+其它）NO,,,,方式,eNO測(cè)定準(zhǔn)確性 = 測(cè)試 + 儀器 + 方式,7,口呼氣一氧化氮（FeNO+CaNO）,FeNO（大氣道NO） 大氣道：1-8級(jí)或2mm的氣道 氣道NO范圍： 5-50 ppb,CaNO（小氣道NO） 小氣道：8級(jí)或 2mm的氣道與肺泡 肺泡NO范圍： 5 ppb,eNO=CaNO+CbNO/V 呼氣NO=小氣道NO+大氣道NO/呼氣流速,低流速，例如 50ml/s 大氣道NO(炎癥)為主,高流速，例如 200ml/s 小氣道NO(炎癥)為主,FeNO+CaNO：至少2口氣2流速測(cè)定,8,FeNO臨床范圍,基于炎癥切點(diǎn)的eNO規(guī)范化診療策略：炎癥切點(diǎn)=8+歲數(shù)(17歲，基于50ml/s呼氣流速或大氣道為主的炎癥測(cè)定) （該切點(diǎn)的臨床有效性80%，近于氣道高反應(yīng)激發(fā)試驗(yàn)，其余20%還需臨床判斷）,An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications, Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602–615；Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care , Clinical and Translational Allergy 2013, 3:37；Bjermer L, et al., Current evidence and future research needs for FeNO measurement in respiratory diseases, Respiratory Medicine (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2014.02.005,9,鼻呼氣一氧化氮（FnNO）檢測(cè),空氣進(jìn)入,抽出分析,,FnNO測(cè)定方法：將鼻橄欖頭置入一鼻孔由儀器恒速（10ml/s）抽氣10s，另一鼻孔自由進(jìn)氣。該恒速氣流將攜帶鼻腔與鼻竇產(chǎn)生的NO進(jìn)入儀器分析測(cè)定。,,FnNO檢測(cè),測(cè)試時(shí)必須保持軟腭關(guān)閉，（防止下呼吸道氣體進(jìn)入上呼吸道）采用下面的一種方法防止下呼吸道氣體進(jìn)入上呼吸道： 口含吹嘴呼氣 10cmH2O 吹笛式口呼氣 （類似于吹口哨）（推薦） 口憋氣（方便，但可靠性差）,鼻竇 1000 ppb 鼻腔 100 ppb 氣道 5-50 ppb 肺泡 5ppb 因此，高濃度NO可從鼻部上氣道經(jīng)循環(huán)或鼻后滴漏路徑擴(kuò)散至肺部下氣道，使FeNO升高：同一氣道、同一炎癥,FnNO =鼻腔NO + (鼻竇NO)x(鼻竇口徑)/流速 FnNO升高：鼻竇口開放的上氣道炎癥（輕度鼻炎鼻竇炎） FnNO降低：鼻竇口堵塞的上氣道炎癥（重度鼻炎鼻竇炎）,10,FnNO臨床范圍,6-12歲兒童 切點(diǎn) = （12歲的切點(diǎn)）-（12-年齡）×12,12歲兒童,11,臨床指南,2011年美國(guó)ATS官方指南 2012美國(guó)變態(tài)反應(yīng)哮喘和免疫學(xué)院(ACAAI)與美國(guó)變態(tài)反應(yīng)哮喘和免疫學(xué)會(huì)（AAAAI）聯(lián)合聲明支持ATS指南 現(xiàn)在歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）與世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）官網(wǎng)均有eNO指南 2014年歐洲專家共識(shí)指南 2014年法國(guó)呼吸學(xué)會(huì)官方指南 2015年韓國(guó)呼吸學(xué)會(huì)官方指南 2015年法國(guó)呼吸協(xié)會(huì)關(guān)于FeNO的立場(chǎng)聲明 2017上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識(shí),2007 美國(guó)ERS哮喘指南 2015年中國(guó)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥評(píng)估專家共識(shí) 2013年中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 2016 歐洲PCD指南推薦 2017 GINA指南 2017 GOLD指南 2017 NICE 哮喘指南 2018 兒童原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí),12,口呼氣NO（FeNO）臨床應(yīng)用,13,《兒童支氣管哮喘防治指南》與《兒童慢咳診療指南》推薦檢測(cè)呼出氣NO,FeNO是哮喘指南和慢咳指南推薦的首選項(xiàng)目，幫助哮喘診斷、病情監(jiān)測(cè)評(píng)估和慢咳的鑒別診斷。此外，最新的研究、2017年GINA哮喘指南與ERS呼氣標(biāo)志物指南指出： FeNO主要表征大氣道炎癥，嗜酸粒細(xì)胞增高的患者FeNO水平正?？赡苁怯捎谛獾姥装Y引起，并不能完全排除ICS的使用。因此要考慮小氣道炎癥標(biāo)志物CaNO檢測(cè)。 FeNO升高除了提示哮喘/CVA外，還可能提示AR或CRS，因?yàn)锳R相關(guān)的上氣道炎癥也可能使FeNO升高。因此要考慮上氣道炎癥FnNO檢測(cè)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）. 中華兒科雜志，2016， 54(3):167-181. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）.中華兒科雜志.2014, 52(3):184-188. 2017 GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention（updated 2017） A European Respiratory Society technical standard: exhaled biomarkers in lung disease. Eur Respir J. 2017 Apr 26;49(4). pii: 1600965.,14,《2017 GINA指南》推薦檢測(cè)呼出氣NO,2017年的GINA指南也不推薦單獨(dú)使用FeNO診斷哮喘與決定ICS使用：,FeNO在過(guò)敏性哮喘升高，但在嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、特應(yīng)質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎及濕疹也會(huì)升高，而在某些哮喘（如中性粒細(xì)胞性哮喘）不升高，因此不能單憑FeNO就診斷或排除哮喘。 FeNO表征的主要是支氣管為主的大氣道炎癥，不能反映肺泡及其周邊毛細(xì)支氣管與肺間質(zhì)為主的小氣道炎癥，檢測(cè)不出以小氣道炎癥為主要病理特征的哮喘，造成對(duì)哮喘的漏診或誤診，不能用來(lái)排除對(duì)ICS的使用。,2017 GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention（updated 2017）,15,哮喘炎癥分型,如eNO據(jù)高不下、考慮并發(fā)癥聯(lián)合診療 如eNO低有癥狀，考慮小氣道炎癥診療,兒童哮喘eNO測(cè)定值 與誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)正相關(guān) 與總IgE正相關(guān) 與氣道高反應(yīng)正相關(guān) 與氣道受阻正相關(guān) 與血檢嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（不能直接反映氣道炎癥）弱相關(guān) 哮喘常檢的標(biāo)配與首選,Allergy 2009: 64: 431–438 相比于肺功能方法 降低誤診率 42% 降低醫(yī)藥費(fèi) 43% 降低復(fù)發(fā)率 83% 降低誤學(xué)誤工等,16,嬰幼兒哮喘早期發(fā)展,43個(gè)RSV毛細(xì)支氣管炎的幼兒（2歲）患病時(shí)eNO低于正常值，一個(gè)月后24個(gè)康復(fù)回升到正常值，但沒(méi)康復(fù)的11個(gè)幼兒回訪后復(fù)查發(fā)現(xiàn)eNO增加超過(guò)正常值，提示發(fā)展為嗜酸性炎癥及哮喘的可能，采用激素治療后喘息癥狀消失。,Exhaled Nitric Oxide in Acute Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis, ARCH PEDIATR ADOLESC MED/VOL 164 (NO. 8), AUG 2010 Exhaled nitric oxide differentiates airway diseases in the first 2 years of life, Pediatric Research 2006;60:461‐5,對(duì)74例喘息癥狀的嬰幼兒進(jìn)行FeNO檢測(cè)，結(jié)果顯示：過(guò)敏性喘息嬰幼兒的FeNO水平高于非過(guò)敏性喘息嬰幼兒高于健康對(duì)照。,17,FeNO高值提示哮喘風(fēng)險(xiǎn),對(duì)391例有輕微氣道炎癥的學(xué)齡前兒童進(jìn)行離線FeNO檢測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)后期發(fā)展成哮喘的兒童的FeNO顯著高于未發(fā)展成哮喘的兒童（10.5 vs 7.4ppb）。FeNO值升高5 ppb，哮喘患病幾率升高2.44%。,對(duì)116例濕疹兒童進(jìn)行了eNO，肺功能，氣道高反應(yīng)和過(guò)敏原測(cè)試，并在5歲時(shí)再次復(fù)診。 1歲時(shí)FeNO較高(14ppb) 的嬰幼兒在5歲時(shí)哮喘風(fēng)險(xiǎn)與氣道高反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高。,Exhaled nitric oxide in symptomatic children at preschool age predicts later asthma. Allergy. 2013 Apr;68(4):531-8. Exhaled nitric oxide during infancy as a risk factor for asthma and airway hyperreactivity. Eur Respir J. 2015 Jan;45(1):98-106.,18,,慢性咳嗽病因鑒別診斷,方法比較 CVA、UACS、PIC、GERC與EB是慢咳5大病因，目前主要結(jié)合x片/肺功能試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析，食道pH監(jiān)測(cè)與鼻竇片/鼻咽鏡等逐一檢查診斷，繁瑣復(fù)雜。由于難以開展全套服務(wù)，慢性咳嗽誤診誤治率超過(guò)70%，是藥物尤其是抗生素濫用的主要原因。 eNO無(wú)創(chuàng)安全、便捷易行，可結(jié)合病史癥狀快速篩查慢性咳嗽主要病因。CVA確診率90%，與肺功能激發(fā)試驗(yàn)相當(dāng)，優(yōu)于肺功能舒張?jiān)囼?yàn)（僅53%）；EB確診率與誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析相當(dāng)。通過(guò)排除CVA與EB，也可以結(jié)合癥狀快速篩查GERC與UACS。,19,FeNO對(duì)慢咳的鑒別診斷,對(duì)象：咳嗽≥4 周，年齡6~１4 歲慢性咳嗽患兒。 結(jié)果：CVA 與CVA+UACS 患兒FENO 水平顯著高于UACS、PIC 患兒及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜０.０5），但CVA 和CVA+UACS 患兒比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞０.０5）；UACS、PIC 患兒與對(duì)照組組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,結(jié)論：利用CVA 進(jìn)行診斷具有較強(qiáng)的靈敏性和特異性，可提升醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽患兒病因診斷的準(zhǔn)確率，根據(jù)診斷結(jié)果，合理選擇相關(guān)的治療藥物。,中華結(jié)核和呼吸雜志2015年5月第38卷第五期,20,嬰幼兒（≤3歲）潮氣測(cè)定,方法選擇：嬰幼兒鼻竇發(fā)育不全，鼻NO貢獻(xiàn)很低，對(duì)健康組FeNO影響不大，但對(duì)病患組FeNO有所貢獻(xiàn)。綜合考慮，指南及專家推薦口鼻潮氣測(cè)試的方法。呼氣流速影響顯著，盡可能保持嬰幼兒平穩(wěn)呼吸，取樣前可哺乳、使用配方奶或安靜劑；嬰幼兒測(cè)試時(shí)最好吸入NO5ppb的凈化空氣，以避免環(huán)境的影響。 切點(diǎn)選擇：對(duì)0-3歲嬰幼兒目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)，并無(wú)明確的切點(diǎn)。通常嬰幼兒自主平靜呼吸的平均呼氣流速在40-60ml/s，因此，文獻(xiàn)推薦參考50mL/s的FeNO切點(diǎn)值（8+歲數(shù)）作為初始診療的切入點(diǎn)。,標(biāo)準(zhǔn)化的潮氣測(cè)定技術(shù)是目前兒科發(fā)展的熱點(diǎn)前沿,21,報(bào)告單解讀,報(bào)告單用途 1. 開單時(shí)讓患者看到、了解并接受eNO測(cè)定：一口氣檢查多種病及內(nèi)在炎癥，價(jià)有所值 2. 醫(yī)生可快速結(jié)合eNO的定的炎癥表型與患者癥狀及病史進(jìn)行臨床診斷，正確用藥； 3. eNO早于癥狀與肺功能變化，要求患者盡早或1周內(nèi)回訪復(fù)查，及時(shí)評(píng)估療效，優(yōu)化治療方案，培養(yǎng)患者依從性。,病例分析 5歲男童(紅點(diǎn)數(shù)據(jù))，eNO測(cè)定值切點(diǎn)。結(jié)合夜間咳嗽為主的癥狀，診斷為咳嗽變異性哮喘（如癥狀日夜咳嗽咳痰，則可診斷為嗜酸性支氣管炎）。 10歲女童(藍(lán)點(diǎn)數(shù)據(jù))，eNO測(cè)定值切點(diǎn)，結(jié)合喘息癥狀且無(wú)過(guò)敏史，診斷為感染誘發(fā)哮喘（如臨床發(fā)現(xiàn)過(guò)敏顯著或氣道高反應(yīng)，可診斷為小氣道過(guò)敏性哮喘/喘息）。,,22,報(bào)告單解讀,報(bào)告單用途 1. 適于近期激素治療患者； 2. 評(píng)估療效，優(yōu)化治療：增藥減藥、停藥或調(diào)整治療方案等 3. 進(jìn)行基于eNO客觀指標(biāo)的個(gè)體化管理，提高依從性與控制率，減少醫(yī)藥費(fèi)等,病例分析 病例1：一患者用藥過(guò)程中eNO回升且高于切點(diǎn)(25ppb)（eNO該低不低的問(wèn)題）。這通常是患者用藥依從性或空氣污染過(guò)敏影響的問(wèn)題。重度霧霾對(duì)患者導(dǎo)致的急性炎癥甚至可使eNO升高超過(guò)100ppb, 這時(shí)必須堅(jiān)持用藥甚至增藥，使eNO降低，防止急性加重。 病例2：患者eNO降低到切點(diǎn)之下停藥再次復(fù)發(fā)。這可能是過(guò)早停藥或小氣道炎癥的問(wèn)題。后面我們會(huì)解釋這個(gè)小氣道問(wèn)題。,,,23,鼻呼氣NO（FnNO）臨床應(yīng)用,24,FnNO在AR的應(yīng)用,對(duì)象：研究選取49例健康兒童、50例輕度AR患兒以及44例中重度AR患兒，分別測(cè)定其治療前后FnNO水平。 結(jié)果：輕度AR患者的FnNO水平高于健康對(duì)照，中重度AR患者的FnNO水平高于輕度AR患者。通過(guò)一個(gè)月的激素/抗組胺類藥物治療，輕度AR患兒FnNO水平降至對(duì)照組水平，中重度AR患兒中大約一半FnNO水平降至控制水平。 結(jié)論：FnNO有助于評(píng)估AR患兒的治療效果。,Nasal nitric oxide in allergic rhinitis in children and its relationship to severity and treatment. Allergy Asthma Clin Immunol. 2017 Apr 4;13:20.,25,指南共識(shí)推薦FnNO用于PCD診斷,,2016年歐洲呼吸學(xué)會(huì)發(fā)布PCD指南,指南推薦： 對(duì)臨床懷疑PCD的病人首選檢查—nNO nNO測(cè)定無(wú)創(chuàng)、快速，靈敏度和特異度高,,,2018年 兒童原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙診斷與治療中國(guó)專家共識(shí),26,FnNO在PCD的篩查,對(duì)象：研究包含了87例兒童，10例為PCD患者，其中2人為嬰幼兒（1歲）。剩余77例健康兒童中，50人為無(wú)法配合的嬰幼兒（1歲），27人為可配合兒童（平均年齡7歲） 結(jié)果：健康兒童的FnNO范圍是10.6-1456ppb（均值358.8ppb），PCD患兒的FnNO范圍是6.7-66.7ppb（均值29.7ppb）。兩個(gè)PCD嬰兒的FnNO分別是7.2和41.6ppb。 相比于健康兒童，PCD患兒呈現(xiàn)較低的FnNO水平，二者之間存在顯著性差異（358.8+35.2ppb vs 29.7+5.7ppb ；p0.05）。 結(jié)論：FnNO有助于兒童PCD的早期篩查。,27,上下氣道NO(FeNO+FnNO)臨床應(yīng)用,28,為何FeNO該低不低 —— 上氣道炎癥或其他問(wèn)題？,eNO對(duì)哮喘合并鼻炎后可能顯著升高，口吸入激素治療后也可能低不下來(lái) 病例1： 一8歲兒童 eNO = 118 ppb， ICS治療4周后，eNO= 42 ppb，持續(xù)用藥8周后，eNO=32 ppb, 癥狀仍在，eNO下降也不明顯。加入鼻激素治療4周后，eNO降低到18 ppb. eNO降低到切點(diǎn)之下癥狀還在或復(fù)發(fā)，也可能上氣道炎癥有關(guān) 病例2：一 9歲女童經(jīng)ICS治療后eNO=12ppb, 但癥狀還在，加入鼻激素治療后癥狀消失（指南中eNO低值已經(jīng)提及，低eNO病患可能與小氣道或上氣道炎癥有關(guān)）。 國(guó)際學(xué)術(shù)研究熱點(diǎn)前沿：口鼻NO聯(lián)合測(cè)定與口鼻激素聯(lián)合治療上下氣道炎癥疾病，包括哮喘與慢性咳嗽（CVA、EB與UACS）,其它引起eNO升高的原因： 臨床：藥物依從性或者嚴(yán)重感染及環(huán)境過(guò)敏或污染導(dǎo)致的急性炎癥 測(cè)試：亞硝酸鹽過(guò)量的飲食，污染環(huán)境未使用有效的吸氣過(guò)濾器等問(wèn)題 儀器：局部環(huán)境溫度超過(guò)30度,29,上下氣道聯(lián)合測(cè)定（FeNO+FnNO）,對(duì)于鼻炎/鼻竇炎引起的FeNO升高，可聯(lián)合上下氣道NO（FnNO與FeNO）呼氣測(cè)定進(jìn)行鑒別診斷。 鼻呼氣測(cè)定的nNO通常對(duì)哮喘等下氣道炎癥性疾病沒(méi)有變化，對(duì)過(guò)敏性鼻炎或鼻竇炎升高，但對(duì)鼻竇口嚴(yán)重堵塞的重度鼻炎或鼻竇炎則降低。,因此，上下氣道NO （FnNO與FeNO）聯(lián)合測(cè)定極具價(jià)值，一方面可以幫助哮喘的診療，另一方面可以指導(dǎo)哮喘合并鼻炎鼻竇炎的處理。,2017年上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識(shí),30,FeNO+FnNO檢測(cè)在哮喘的應(yīng)用,哮喘合并鼻竇炎的患者由于鼻竇口堵塞，故 ｎＮＯ降低,肺泡NO,臨床研究發(fā)現(xiàn)，在使用ICS治療后，有些哮喘病情未受到控制或甚至進(jìn)一步惡化的患者不僅FeNO依然較高或甚至升高，實(shí)際上是合并有嚴(yán)重的鼻竇炎。 這些合并有鼻竇炎的哮喘患者的FnNO測(cè)試值低于正?；蛳刂平M，哮喘的控制程度或ACQ評(píng)分與FnNO、而不是與FeNO相關(guān)。 因此，該研究得出結(jié)論說(shuō)，F(xiàn)nNO可以作為難治性哮喘的指標(biāo)，對(duì)鼻炎或鼻竇炎合并的哮喘必須進(jìn)行鼻與口呼氣NO的測(cè)定（FeNO+FnNO）以及鼻與口吸入激素的聯(lián)合診療。 注意：鼻竇NO＞鼻腔NO＞支氣管NO＞肺泡NO，對(duì)鼻竇炎，nNO通常由于鼻竇口的堵塞反而低于正常值，因此對(duì)控制好的鼻竇炎合并的哮喘，F(xiàn)nNO升高；FeNO降低；對(duì)控制不好的， FnNO反而更低， FeNO反而升高,E Heffler，S Pizzimenti,et al. Nasal nitric oxide is a marker of poor asthma control. Journal of Breath Research2013, 7(2):026009,31,大小氣道NO(FeNO+CaNO)臨床應(yīng)用,32,為何eNO該高不高 —— 小氣道炎癥及其他問(wèn)題,臨床上有時(shí)會(huì)遇到eNO（50mL/s）切點(diǎn)，但臨床判斷為過(guò)敏性或氣道高反應(yīng)炎癥疾病的問(wèn)題。最近的研究表明，這個(gè)“eNO該高不高”的問(wèn)題可能與小氣道炎癥有關(guān)。,eNO = 大氣道NO/V + 小氣道NO FeNO = eNO(50ml/s) ~ 大氣道NO,國(guó)際熱點(diǎn)前沿：小氣道炎癥NO測(cè)定及其對(duì)難治性哮喘、慢阻肺與間質(zhì)肺等小氣道疾病診療的應(yīng)用,其它導(dǎo)致eNO測(cè)定值較低的因素： 臨床：心臟病、肺動(dòng)脈高壓等全身炎癥疾病，PCD、CF等基因遺傳問(wèn)題 測(cè)試：吹氣時(shí)漏氣、噴口水等，離線采樣袋漏氣或連接儀器時(shí)漏氣等 儀器：紫外輻射、電磁干擾、測(cè)試期間溫度快速變化等,33,大小氣道同測(cè),許多研究發(fā)現(xiàn)FeNO與大氣道炎癥相關(guān)，而CaNO與小氣道炎癥關(guān)聯(lián)，CaNO可以幫助解決因FeNO不高導(dǎo)致的對(duì)哮喘和CVA的漏診誤診的問(wèn)題。 根據(jù)FeNO與CaNO表征的大小氣道炎癥， 可以將呼吸系統(tǒng)常見病分為4種類型：,34,FeNO+CaNO在哮喘（包含CVA）的應(yīng)用,表2：103名哮喘患者（6-16歲）測(cè)定的FeNO與CaNO均值及特征,表1：179名哮喘患者（6-17歲）測(cè)定的FeNO與CaNO均值及特征,2010與2015年，美國(guó)加州大學(xué)和西班牙大學(xué)醫(yī)院分別對(duì)179名和103名哮喘患者在不同流速下進(jìn)行了FeNO + CaNO 的檢測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，盡管高CaNO（3ppb）提示的小氣道炎癥哮喘患者（小氣道哮喘和大小氣道哮喘）不到總數(shù)的30%（15%+11%），但發(fā)病率卻高達(dá)70%。結(jié)合對(duì)哮喘嚴(yán)重程度的ACT評(píng)分，這些研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病率高的難治性哮喘主要具有CaNO高的小氣道炎癥特征，因此哮喘管理中僅單獨(dú)測(cè)定FeNO是不夠的，應(yīng)該加入CaNO測(cè)定，而且CaNO更適合作為哮喘控制的指標(biāo)。,Clihcal patterns in asthma based on proximal and distal airway nitric oxide categories. Respiratory Research 2010, 11:47. Patterns in Asthmatic Children Based on Alveolar Nitric Oxide Determination. Arch Bronconeumol 2015;51:279-284.,35,eNO測(cè)定的準(zhǔn)確有效性,50ml/s呼氣測(cè)定的eNO臨床有效性80%，不能一出現(xiàn)與臨床判斷不符的情況（20%）就否定eNO測(cè)定的準(zhǔn)確性或臨床價(jià)值，而是要積累到一定臨床數(shù)據(jù)后才能判斷。任何一個(gè)新技術(shù)的掌握均需要一個(gè)過(guò)程。 該過(guò)程中如果出現(xiàn)eNO測(cè)定與臨床判斷不符的問(wèn)題，可按下圖所示的儀器是否準(zhǔn)確 – 測(cè)試是否正確 – 臨床是否明確的三個(gè)方面解決。,如何拓展提升eNO的臨床價(jià)值？,37,官方藥監(jiān)認(rèn)證符合標(biāo)準(zhǔn)指南的儀器產(chǎn)品,所有上市產(chǎn)品必須通過(guò)ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與產(chǎn)品等效一致性的官方認(rèn)證，尚沃產(chǎn)品2010年與2012通過(guò)與NIOX及MINO臨床等效一致的官方認(rèn)證,NIOX vs. Sunvou,38,哮喘/喘息病例,根據(jù)eNO個(gè)體化變化進(jìn)行規(guī)范化階梯治療,藥量未減 eNO回升 依從性問(wèn)題,正確用藥 eNO回落,年,高eNO 提示發(fā)作風(fēng)險(xiǎn) （無(wú)癥狀 已停藥）,2周后 發(fā)作急珍,恢復(fù)并堅(jiān)持用藥,,預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,QVAR 加倍,,,環(huán)境污染 eNO回升 維持劑量或增藥,避免污染 eNO降低,監(jiān)測(cè)環(huán)境影響,監(jiān)測(cè)藥物依從,39,FeNO臨床范圍,eNO “正常值” 偏態(tài)分布 2-200 ppb 均值16 ppb,,嗜酸性炎癥 切點(diǎn)25ppb 有效性 80%,哮喘穩(wěn)定期 eNO分布 （與正常值分布有20%的重迭）,,嗜酸性炎癥疾病 發(fā)作或急性加重 的切點(diǎn) 50ppb,切點(diǎn)80%有效性的含義 20%的嗜酸性炎癥可能被誤診為非嗜酸性炎癥 20%的非嗜酸性炎癥可能被誤診為嗜酸性炎癥,eNO過(guò)低 提示其它疾病,eNO升高 嗜酸性炎癥增加,40,