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基本醫(yī)療保險預算管理 與支付方式改革,1,一組數(shù)據(jù),據(jù)世界衛(wèi)生組織預計到2015年中國慢性病直接醫(yī)療費用將超過5000億美元。而根據(jù)最新統(tǒng)計，2011年全國醫(yī)藥衛(wèi)生費用規(guī)模已達到24000億元，較上年凈增4000億元，即是醫(yī)藥衛(wèi)生費用20%的增長速度未來或仍將持續(xù)。今后，慢性病仍將占用預防疾病的大量醫(yī)療資源。 衛(wèi)生部公布的資料顯示，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%. 當前我國已進入慢性病的高負擔期。這個階段呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務需求大”的特點。 在國內(nèi)，主要指常見的四類?。盒哪X血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病等。,2,管好用好醫(yī)保基金,3,管好用好醫(yī)?；鸬膬蓚€重點 預算管理是確保醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾侄危歉母镝t(yī)保付費方式的前提；醫(yī)保付費方式是預算執(zhí)行的重要保證。 人社部、財政部、衛(wèi)生部《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）明確要求，結(jié)合基本醫(yī)療保險基金預算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制（以下簡稱“總額控制”）。,4,2013醫(yī)?；鹗罩ьA算”曬賬單”,2013醫(yī)保年度(2013年4月1日至2014年3月31日)全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)（不含五縣市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險預算總收入41.8億元，其中統(tǒng)籌基金預算收入27億元，個人賬戶基金（含統(tǒng)籌金劃入部分）預算收入14.8億元。 按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則，統(tǒng)籌基金的10%用于留存結(jié)余2.7億元（應對人口老齡化、確保基金可持續(xù)）。統(tǒng)籌基金預算總支出為24.3億元（含5%風險準備金1.35億，用于突發(fā)重大疾病等不確定因素造成費用超支），比2012年預算增加3.5億元,增長率為17.1%。其中，住院費預算支出14.3億元（不含調(diào)劑金1.29億元）。,5,2013年省立醫(yī)院等23家定點醫(yī)院實行總額預付結(jié)算方式, 統(tǒng)籌基金預算支出12.2億元，占住院費預算總量的85.3%，特別是收治重癥及大額醫(yī)療費病人較多的13家三級甲等醫(yī)院，統(tǒng)籌金預算支出占到總量的70%；76家定點醫(yī)療機構(gòu)實行按“人次、人均次費用”為控制指標的總量控制結(jié)算方式，統(tǒng)籌基金預算支出9045萬元，占6.3%；其他預算支出1.2億元（包括現(xiàn)金結(jié)算、家庭病床、精神衛(wèi)生專科以及腫瘤醫(yī)院支出等），占8.4%。 同時，繼續(xù)對2012年選定的50個大病試行定額彈性單獨結(jié)算。,6,醫(yī)保支付方式改革的方向,7,總額控制支付方式,按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以基本醫(yī)療保險年度基金預算為基礎，綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，確定醫(yī)療保險基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)支付的年度總額控制目標。,“總額控制”是一種結(jié)算方式，不是對某一個病人的醫(yī)療費用進行控制，也不是對醫(yī)生接診病人的人次、人均費用進行控制。是在總額預算前提下對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總量進行控制，是一種與定點醫(yī)院風險共擔結(jié)算方式。,8,總額控制的基本原則,一是保障基本。?；?，控制費用 二是科學合理?？茖W測算，合理確定 三是公開透明。集體談判，分類協(xié)商 四是激勵約束。結(jié)余留用、超支分擔 五是強化管理。服務不降低、質(zhì)量有保障,9,支付方式改革與 “看病難、看病貴”,醫(yī)療衛(wèi)生是個世界難題，美國將18%的GDP放在醫(yī)療上，它仍然面臨的是看病貴、看病難。在我國“醫(yī)保病人看病難”表面上看與醫(yī)保預算管理，支付實行總額控制結(jié)算方式等相關。實則是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位與社會醫(yī)療需求快速膨脹，各方利益最大化相互糾結(jié)形成的共振，是多種復雜因素鑄成的。,10,“看病難、看病貴”原因分析,11,1、醫(yī)改過程中的“陣痛” 國際上看有三輪的醫(yī)改革出現(xiàn)。 第一輪是引入全民覆蓋和平等就醫(yī)的機會。第二輪是政府需要控制成本。價格控制、總量控制。 第三輪醫(yī)改革就是要強調(diào)效率。三輪醫(yī)改總共花了100多年。 新農(nóng)合年人均籌資標準到現(xiàn)在是280塊錢，不到300塊錢，我市職工醫(yī)保2011年用于住院的統(tǒng)籌基金人均也就890元。這樣的保障水平確確實實是最基本的，這與國際上所定義的“保險”還相差很遠。 老齡化平均每年以接近0.5%的速度在提升，職工醫(yī)保參保的退休人口大概占總參保人數(shù)的四分之一,消耗整個醫(yī)保資源的60%。,12,2、全民醫(yī)保與道德風險相伴,荷蘭伊拉斯謨大學健康保險教授Wyand認為，目前中國基本上已實現(xiàn)了全民醫(yī)保，然而由于越來越多的人自付金額開始減少，那么人均醫(yī)療費用就會增加，因為現(xiàn)在人們不需要完全自付醫(yī)療費用，從而可能產(chǎn)生“道德風險”。,道德風險無處不在，醫(yī)療服務的特殊性會產(chǎn)生道德風險。患者有供給誘導需求，醫(yī)療提供方有誘導消費。雖然消費者所引發(fā)的道德風險并不小，但是經(jīng)濟學家一般認為主要還是提供方所引發(fā)的道德的風險。,13,3、“看病難、看病貴”相互交融 “難”中就有“貴”的因素，看不起病就是看病難的一種表現(xiàn)?？床‰y不僅是掛不上專家號、住不上大醫(yī)院、等待時間長，同時也是供需矛盾，基金支撐能力與需求不匹配問題。 就參保人而言，個人負擔的醫(yī)療費用的增長速度大大高于個人可支配收入的增長速度；就社會而言，全社會醫(yī)療費用增長速度遠遠高于社會財富的積累速度；就醫(yī)?；鹬С龆裕瑓⒈Ｈ酸t(yī)療費支出快速增長與基金收入增速放緩的矛盾更加突顯。,14,4、管理不同步、基本醫(yī)療邊界不清,醫(yī)療衛(wèi)生的管理涉及多部門，價格政策、診療規(guī)范、待遇水平分屬于不同部門管理?；踞t(yī)療保險與衛(wèi)生管理部門、價格管理部門有各自的管理規(guī)定和政策。,基本醫(yī)療保險邊界不清，診療項目、醫(yī)用材料和藥品目錄“大手筆”，高價格的項目、材料和藥品比比皆是，使得基本醫(yī)療保險呈現(xiàn)“豪華化”、“福利化”。,15,5、基層醫(yī)療機構(gòu)能力不足，公立 醫(yī)院改革不到位。,公立醫(yī)院的公益性不足，許多公立醫(yī)院業(yè)已陷入過度市場化泥潭，把病人當作“提款機”。 同時，基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力、服務水平不足，分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等頂層制度設計缺失以及病人就醫(yī)習慣等問題，導致病人“向上跑”、“向大城市跑”、“向大醫(yī)院跑”。 公立醫(yī)院改革被視為醫(yī)改中難度最大的一環(huán)，2011年衛(wèi)生部部長陳竺在作深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢報告時明確表示，公立醫(yī)院改革始終是一道繞不過去的“坎”，是緩解“看病難”“看病貴”的關鍵點。,16,6、就醫(yī)選擇缺乏合性。,就醫(yī)觀念、對待疾病的態(tài)度等，也是其中一個重要因素。例如腫瘤晚期的“姑息治療”，治療是“以人為本”而不是“以病為本”，突出的是“病人”這個概念中的主體“人”。 世界衛(wèi)生組織對姑息治療的定義是“姑息治療醫(yī)學是對那些對治愈性治療不反應的病人完全的主動的治療和護理?？刂铺弁醇坝嘘P癥狀，并對心理、社會和精神問題予以重視。其目的是為病人和家屬贏得最好的生活質(zhì)量。,17,我市醫(yī)保存在的矛盾和問題,從2008年開始，醫(yī)保基金出現(xiàn)倒掛，當年倒掛額高達1.45億；2009年，為緩解支付壓力，實行了門規(guī)定額結(jié)算的辦法，但仍出現(xiàn)了6500萬元的缺口。10年在13家三級甲等醫(yī)院實行了“總額控制”結(jié)算方式,雖然有效控制了基金支出，但也出現(xiàn)了部分醫(yī)保病人看病難的問題。,18,醫(yī)保存在的矛盾和問題的原因,19,解決看病難的總體思路,一是一個平衡、可及、合理的制度安排 二是確定合理的基本醫(yī)療保險待遇 三是建立與分級醫(yī)療相適應的差異性支付政策，提高病人在基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，小病留基層. 四是完善總額控制方式，由約束性控制向引導性控制轉(zhuǎn)變,20,采取的辦法和措施,1、加大醫(yī)?；鸹I集力度。 2、實行多元化復合式結(jié)算方式。 3、建立調(diào)劑金制度。 4、危重病大額醫(yī)療費用單獨結(jié)算。 5、規(guī)范耗材支付標準、完善管理辦法。 6、嚴厲打擊違規(guī)醫(yī)療行為。,21,感謝您對醫(yī)保工作的支持與幫助！ 謝謝！,,22,