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解讀ASH/ADA/NKF三大指南 詮釋高血壓伴糖尿病的綜合防治,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,高血壓與糖尿病的相互關系,高血壓伴糖尿病的危害,高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子 高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風險增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應是普通人群的4-8倍 高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率可高達50％ 當糖尿病和高血壓同時存在時，患者死亡率增加7.2倍,1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94 2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2009美國糖尿病協(xié)會 糖尿病診治指南,2007美國腎臟基金會 糖尿病腎病診治指南,2008美國高血壓學會 高血壓伴糖尿病最新聲明,NKF-KDOQI,ADA,ASH,三大學科相繼推出 高血壓伴糖尿病診治指南,ASH/ADA/NKF三大指南的側重點(1),2008年美國高血壓協(xié)會(ASH)指南 基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù) 更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程 首次提出治療目標是最大程度降低心腎終點事件 首次強調治療重點同時包括降壓達標和蛋白尿達標 首次提出應選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH/ADA/NKF三大指南的側重點(2),2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南 分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病伴腎病的治療建議 2007年美國腎臟基金會NKF 第一個針對糖尿病腎病的診治指南 修改糖尿病腎病英文名稱 (Diabetic Nephropathy ? Diabetic Kidney Disease) 糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面 新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,ASH/ADA/NKF三大指南的共同點,強調多因素綜合防治 治療目標一致,生活方式改變 血壓30%,生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 無CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d,ASH,ADA,NKF,生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝入量為 0.8g/kg/d,高血壓伴糖尿病的降壓治療,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,,,,高血壓伴糖尿病血壓控制目標,NKF,ADA,130/80mmHg,,ASH,,,,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,,高血壓伴糖尿病患者的治療目標 最大限度地降低心-腎終點事件,ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1,首次將降低腎臟終點事件作為治療目標,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,所有高血壓合并糖尿病患者均應給予ARB或ACEI起始治療 ARB或ACEI應在治療一個月內加至達標所需最大劑量 若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應，應換用合適劑量的ARB類藥物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2,糖尿病患者血壓130/80mmHg (eGFR≥50ml/min),SBP高于目標血壓20mmHg) 起始應用ARB或ACEI,并逐步加至足量,SBP高于目標血壓≥20mmHg) 起始應用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內復查血壓仍未達標,使用醛固酮受體阻滯劑 若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內復查血壓仍未達標,建議高血壓?？漆t(yī)生會診,,,,,,,ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達標流程,2-3周內復查血壓仍未達標,2-3周內復查血壓仍未達標,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ADA糖尿病伴高血壓治療建議,糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB， 如果一種不能耐受，則用另一種替代 若需進一步控制血壓可加用利尿劑： eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑 eGFR30 ml/min/1.73 m2 時，加用袢利尿劑 (C) 為降壓達標，常需要多個藥物(≥2個) 進行治療(B),Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,對于高血壓伴糖尿病患者 僅僅降壓達標是不夠的,,,,,,,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,,,,,,,,,P0.001,,,,,,,,,,,,110,110-119,120-129,130-139,140-159,≥160,,,,,,,,,,,,,,,,,,當前蛋白尿1g/d,當前蛋白尿≥1g/d,當前收縮壓(mmHg),發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風險,,,在任何血壓水平下 蛋白尿越嚴重 腎臟終點事件危險越高,Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.,起始治療后6個月內蛋白尿的下降程度 與腎臟終點事件危險高度相關,治療最初6個月蛋白尿每下降50%，腎臟終點事件危險下降45%,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320,-40,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0,≥-40,≥-10,≥10,≥40,≥60,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎臟終點事件 HR,,蛋白尿下降程度(%),基線蛋白尿是心血管危險的強預測因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管復合終點和心力衰竭危險增加17%和26%,,,,,,,,,,60 40 20 0,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,60 40 20 0,0,12,24,36,48,,,,心血管復合終點,心血管復合終點(%),月,≥3.0g/g,≥1.53.0g/g,1.5g/g,心力衰竭終點(%),心力衰竭,月,≥3.0g/g,≥1.53.0g/g,1.5g/g,蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算,Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,起始治療后6個月內蛋白尿下降程度 與心血管預后高度相關,蛋白尿每減少50%,心血管復合終點和心力衰竭危險減少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭風險比,蛋白尿下降程度(%),心血管復合終點,心血管事件風險比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,降低心血管事件需更嚴格降低蛋白尿,Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468,eGFR Catagories,,,,早期 中期 終末期,,高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點 事件,最終目標,治療靶點,,降低 血壓,,降低 蛋白尿,,降低 心腎 終點事件,ASH強調：高血壓伴糖尿病治療重點 應同時包括降低血壓和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,從而有效 減少心血管事件 延緩心衰進展 減少腎臟終點事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,應在起始治療6-12個月內，蛋白尿水平下降30%以上,ASH糖尿病伴高血壓治療建議-3,首次強調治療重點應包括蛋白尿達標,對于高血壓伴糖尿病患者 如何篩查蛋白尿？,糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查 1型糖尿病在確診5年后進行初篩 2型糖尿病確診后應該立即開始篩查 篩查應包括: 尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和eGFR 3-6個月內進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷,NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,NKF 尿白蛋白肌酐比值增高時應排除尿路感染 ADA 24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預測價值和準確性 僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結果,NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,NKF蛋白尿定義,ADA和NKF均推薦使用“點收集法”,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,NKF建議微量白蛋白尿篩查流程,檢測微量白蛋白尿,白蛋白陽性,,,存在影響尿蛋白排泌的情況,,,是,去除影響因素再次檢測 白蛋白陽性,,否,3-6個月內重復檢測2次,,是,3次中有2次陽性,,確診微量白蛋白尿，開始治療,,否,是,,,否,,否,1年內復查,是,以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。?存在大量蛋白尿 (B) 或以下情況存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病視網膜病變 (B) 1型糖尿病病程超過10年 (A),NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,如何兼顧降壓和降蛋白 有效降低心腎終點事件？,理想降壓藥應符合以下標準 最好的臨床療效 良好的降壓療效 最大限度地減少蛋白尿 最少的不良反應 最低的治療成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議,首次強調應選擇 有效減少蛋白尿 的降壓藥,應使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進展(中) 高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強) 高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強) 為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療,NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應使用ARB或ACEI (A) 其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應作為已應用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時作為替代治療。 應持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泌率以確定對治療的反應和疾病進展情況。,ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議,Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,阻斷RAS 更強效更持久,厄貝沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨特優(yōu)勢,降低血壓 更強效,組織RAS,循環(huán)RAS,獨立于降壓以外的益處 腎臟保護貫穿全程,,,Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73,對AT1受體的阻斷率(%),厄貝沙坦,纈沙坦,氯沙坦,厄貝沙坦阻斷AT1受體作用 大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,厄貝沙坦阻斷AT1受體作用 更強效、更持久,使用ARB后收縮壓的升高程度(%),,,,氯沙坦,纈沙坦,厄貝沙坦,*P＜0.05 vs 厄貝沙坦,*,*,*,*,時間(小時),Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453,血壓下降值(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收縮壓,舒張壓,厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦,,5mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％,血壓下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收縮壓,舒張壓,厄貝沙坦降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,,6mmHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％,,,,,IRMA 2,IDNT,微量白蛋白尿,蛋白尿,厄貝沙坦具有獨立于降壓以外 的腎臟保護作用,,,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,厄貝沙坦300mg,厄貝沙坦150mg,安慰劑,UAE降低比例(%),,,,,,,P0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究 厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,隨訪時間(月),糖尿病腎病發(fā)生率(%),P0.001,,70%,IRMA-2研究 厄貝沙坦顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率,安慰劑,厄貝沙坦 150mg,厄貝沙坦 300mg,厄貝沙坦300mg,氨氯地平10mg,安慰劑,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究 厄貝沙坦降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB,隨訪時間(月),主要終點事件發(fā)生率(%),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,vs 氨氯地平P=0.006,IDNT研究 厄貝沙坦降低腎臟終點事件顯著優(yōu)于CCB,,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄貝沙坦(N=579),安慰劑(N=569),氨氯地平(N=567),厄貝沙坦腎保護 獨具優(yōu)勢的“三個唯一”,,,1.MIMS 中國藥品手冊年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄貝沙坦被SFDA批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應癥; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,－無大型隨機對照臨床研究,厄貝沙坦顯著降低 2型糖尿病腎病患者心衰風險,vs 安慰劑,vs 氨氯地平,P=0.048,P=0.004,心衰風險降低比例,Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,厄貝沙坦可降低 2型糖尿病腎病患者心血管危險,Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76,0.85(95%CI 0.73-0.98) P=0.034,到達CV終點患者比例(%),安慰劑 N=1532,ARBs N=1719,,,,,,,,,,0,15,10,5,20,25,,30,薈萃分析IDNT、 IRMA2 和RENAAL研究 ARB可降低心血管危險達15%,ICE研究：厄貝沙坦治療依從性 顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物,*,P=0.001；,P=0.009,,+,Vs厄貝沙坦,除厄貝沙坦以外的ARB 包括氯沙坦,,,,,,,,,,,,,,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,,,,,,,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿劑,(n=422),血管緊張素轉換酶抑制劑,(n=333),鈣拮抗劑,(n=466),氯沙坦,(n=188),β受體 阻滯劑,(n=441),血管緊張素II受體拮抗劑,(n=374),厄貝沙坦,(n=380),持續(xù)服用初始處方單藥 治療的患者比例(%),厄貝沙坦治療成本最低,最好的臨床療效 強效降壓 最大程度地減少蛋白尿 最少的不良反應 最低的治療成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,厄貝沙坦是高血壓伴糖尿病治療的首選,厄貝沙坦,?,?,?,?,總 結,高血壓伴糖尿病患者應該每年常規(guī)進行蛋白尿篩查 高血壓伴糖尿病降壓治療ASH/ADA/NKF三大指南均建議 治療目標是降低心腎終點事件 治療靶點包括降壓和控制蛋白尿 目標血壓為30% ARB是高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的一線用藥 厄貝沙坦是治療高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的首選 降壓作用更強效, 全程腎保護證據(jù)更充足 不良反應最少,治療成本最低 唯一具有合并高血壓的糖尿病腎病適應癥的ARB,