多功能健身器設(shè)計含12張CAD圖,多功能,健身器,設(shè)計,12,十二,cad 附錄1：外文翻譯 評估醫(yī)療器械在手術(shù)中應(yīng)用的益處和危害的方法 斯特凡：賽爾和安妮凱瑟琳娜和內(nèi)奧米藤田rohwerder & 斯特凡諾 薩阿德 1. 摘要 在技術(shù)外科社區(qū)和醫(yī)療器械行業(yè)為患者的利益進行了富有成效的合作的背景下，在過去幾年中，一些高風(fēng)險的產(chǎn)品導(dǎo)致的問題和丑聞，因此突出了歐洲行政長官要求改革的必要性。2013年10月，歐洲議會對擬于2014年更換現(xiàn)行指令的醫(yī)療器械法規(guī)草案進行表決。本文目的在于為外科醫(yī)生如何選擇和評估醫(yī)療器械臨床使用提供指導(dǎo)，例如包括人工括約肌、心臟修補網(wǎng)織物以及單孔和機器人輔助等外科手術(shù)。重要的是，外科醫(yī)生要對行政長官對于新的醫(yī)療設(shè)備的要求有一個基本的了解。因為歐洲市場需要引進的是設(shè)備性能而不是有效性,外科醫(yī)生和病人往往會因為使用有害設(shè)備而留下負擔(dān)。此外，由于缺乏數(shù)據(jù)透明度，已核準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備存在了安全性或有效性等相關(guān)的潛在問題。由于在歐洲層面監(jiān)管改革被封鎖，許多成員國現(xiàn)在將尋求其他限制使用具有未知有效性的醫(yī)療設(shè)備的方法。在這方面一個有趣的模型將新醫(yī)療設(shè)備的反饋與臨床試驗的進行聯(lián)系起來。 結(jié)論：外科醫(yī)生在使用新的高風(fēng)險的醫(yī)療設(shè)備之前，應(yīng)該在其醫(yī)院中開發(fā)一個結(jié)構(gòu)化的多學(xué)科方法來進行創(chuàng)新管理。問題的關(guān)鍵在于如何在創(chuàng)新和安全之間取得適當(dāng)?shù)钠胶狻? 關(guān)鍵詞：醫(yī)療器械、設(shè)備批準(zhǔn)、歐洲、臨床試驗、創(chuàng)新擴散。 醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)療保健是不可或缺的,尤其是在外科手術(shù)中, 由于創(chuàng)新器械,植入或成像工具開發(fā)，很多操作在技術(shù)上變得都是可行的。對許多國家來說，醫(yī)療設(shè)備也是重要的經(jīng)濟因素，德國是目前歐洲最大的醫(yī)療器械出口國。德國醫(yī)療保健行業(yè)這種主導(dǎo)的作用可以歸因于該國的臨床醫(yī)生和研究人員在過去和現(xiàn)在的創(chuàng)造性。然而近年來，自由的監(jiān)管框架在幫助醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的繁榮的同時也導(dǎo)致了一系列的嚴(yán)重問題和丑聞。 本文介紹醫(yī)療設(shè)備管理的最新發(fā)展概況，并對外科醫(yī)生應(yīng)該如何最好地去利用醫(yī)器械提出了建議，同時避免可能會導(dǎo)致的危害或責(zé)任等相關(guān)的問題。我們將解決外科醫(yī)生在醫(yī)療器械背景下提出的關(guān)鍵問題。 2. 使用新的醫(yī)療設(shè)備的決定 可以估計，每年約有150個新的高風(fēng)險醫(yī)療器械被引入歐洲市場。然而，由于許多這些設(shè)備要么是不相關(guān)的手術(shù)，要么就僅僅是現(xiàn)有產(chǎn)品的輕微修改，所以外科醫(yī)生可能面臨的每年只有約五至十個新的醫(yī)療設(shè)備。通常，這些設(shè)備已經(jīng)具有CE標(biāo)志（“ConformitéEuropéenne”），允許公司在歐洲經(jīng)濟區(qū)銷售其產(chǎn)品。高風(fēng)險設(shè)備在可以進行CE標(biāo)記之前，它們必須由“認證機構(gòu)”進行評估，該認證機構(gòu)是由制造商聘用的以驗證設(shè)備的質(zhì)量的技術(shù)審查公司。CE標(biāo)志的要求（從而市場準(zhǔn)入）的重要依據(jù)是不同的風(fēng)險等級，其中IIb類設(shè)備（包括大多數(shù)外科植入物）和III類設(shè)備（如心血管植入物和人工關(guān)節(jié)）的危險等級最高。 在一家法國公司（Poly ImplantProthèse，PIP）屢次欺騙了他們的德國認證機構(gòu)（TüVRheinland），并出售了大約30萬個裝有工業(yè)硅膠的低質(zhì)量乳房植入物后，獲得CE標(biāo)志的過程受到了越來越多的關(guān)注。2012年,歐盟委員會對這一丑聞和擬議規(guī)則提高公告機構(gòu)的能力和增加醫(yī)療器械公司的審計水平必要的標(biāo)準(zhǔn)(例如通過現(xiàn)場突然訪問的方式)。雖然這些措施肯定是有用的在防止醫(yī)療設(shè)備的未來質(zhì)量問題，歐洲聯(lián)盟委員會未能解決最基本的問題，設(shè)備的調(diào)節(jié)，事實上是新的醫(yī)療設(shè)備只需具備卓越的安全和性能，但并沒有任何的要求以顯示效果或效果的臨床效益。即使是非?；镜南敕?，一個臨床評價的目標(biāo)是衡量的臨床益處的新的醫(yī)療設(shè)備的要在在歐洲層面上建立也是不容易的。此外，仍然沒有規(guī)定要求制造商對新設(shè)備進行隨機對照試驗（RCT）。2013年10月22日,歐洲政客們妥協(xié)常見的科學(xué)原理和商定了一項新規(guī)定即仍保持后門的開啟:“隨機對照調(diào)查通常生成一個更高層次的臨床療效和安全性的證據(jù),其他任何設(shè)計或研究的使用必須是合理的。還應(yīng)當(dāng)合理的選擇控制干預(yù)”[1]。 因此,在許多設(shè)備上CE標(biāo)志的基礎(chǔ)上一系列案件約50例。最近的外科的一個例子是在2010年初進入歐洲市場的磁食道括約肌。根據(jù)法律要求，臨床數(shù)據(jù)主要包括對44名胃食管反流病患者進行的可行性研究。然而，缺少一項磁性括約肌植入與胃底折疊（目前的護理標(biāo)準(zhǔn)）比較的研究。表1列出了這一點，并表明已經(jīng)產(chǎn)生了影響，或可能對一般手術(shù)未來的影響等幾個較新的醫(yī)療設(shè)備的選擇性概述。對于大多數(shù)這些“創(chuàng)新”，缺乏高質(zhì)量的證據(jù)或沒有顯示相對于當(dāng)前手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)改進。 因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該始終牢記，新的CE標(biāo)記的醫(yī)療設(shè)備并非絕對有效。特別是對高風(fēng)險的設(shè)備，這意味著風(fēng)險效益比值是不確定的，如果未來的研究未能顯示的預(yù)期效益，可能會轉(zhuǎn)化為弊大于利[2-4]。近日，當(dāng)發(fā)現(xiàn)在患者中金屬對金屬髖關(guān)節(jié)植入物一個高得驚人的失敗比例時，骨科醫(yī)生不得不接受這個慘痛的教訓(xùn)[5]。其他幾個例子表明,在大量的未知效果的醫(yī)療設(shè)備中，有些被證明是無效的甚至是有害的。只有在進行更高水平的臨床研究后，這種情況才會變得明顯[4,6,7]。只有當(dāng)一家設(shè)備公司計劃進入美國市場時，才會進行此類研究.。通常由于美國食品和藥物管理局（FDA）但并非總是比歐洲認證機構(gòu)提出更好的臨床證據(jù)，因此與美國相比，歐洲市場上早在2年前就已經(jīng)開始出現(xiàn)新的高風(fēng)險裝置[8- 11]。在這段時間（甚至更長時間，如果該設(shè)備不在美國銷售），歐洲的外科醫(yī)生必須冒險使用或引進無效或有害的設(shè)備[12]。 雖然外科醫(yī)生習(xí)慣于在不確定性和時間壓力下做出決策，但在創(chuàng)新和患者的安全之間做出選擇是非常困難的。然而，一個傾向往往盛行有所創(chuàng)新，并抑制人的疑慮，即使新的設(shè)備的臨床需要被限制[13，14]。外科醫(yī)生有時在引入具有感知的附加值的創(chuàng)新時甚至可能面臨來自患者和媒體的壓力。在醫(yī)院之間競爭激烈的地區(qū)，醫(yī)院可能會選擇使用創(chuàng)新，原因是由于當(dāng)?shù)孛襟w會將此事件作為醫(yī)院質(zhì)量的標(biāo)志。然而，更有理性和結(jié)構(gòu)化的評估是必要的，這應(yīng)該包括對新設(shè)備的優(yōu)點和缺點的徹底審查，所有問題清楚地分為那些有和沒有臨床支持的證據(jù)[15]。理想情況下，外科醫(yī)生由具有以基于證據(jù)的方式評估醫(yī)療程序的專業(yè)知識的多學(xué)科團隊（或常設(shè)醫(yī)院委員會）協(xié)助[16-18]。如果手術(shù)雜志提供了關(guān)于新醫(yī)療設(shè)備的常規(guī)部分，讀者可能對基于證據(jù)的和獨立的評論更感興趣。臨床，經(jīng)濟和戰(zhàn)略論點必須相互權(quán)衡。如果在醫(yī)院做出使用臨床數(shù)據(jù)稀疏的新裝置或程序的決定，則應(yīng)該總是具有某種形式的并發(fā)質(zhì)量控制，理想地在如下所述的更正式研究內(nèi)，接著是重新評估。 表1對常規(guī)手術(shù)有影響的重要新醫(yī)療器械 最高水平的證據(jù) 主要臨床研究或評論 目前對效果的最佳結(jié)論 鈦夾用于闌尾切除術(shù) 1 [36] 不明 單切口多端口套管針闌尾切除術(shù) 1 [37] 沒有相關(guān)的差異 膽囊切除術(shù) 1 [38、39] 沒有相關(guān)的差異 用于結(jié)腸直腸切除術(shù) 2 [40] 不明 慢性或急性皮膚傷口的負壓傷口治療 1 [41、42] 不明 磁括約肌擴張胃食管反流病 2 [43] 不明 胃食管反流病 4 [44、45] 不明 大便失禁 3 [46、47] 不明 電下食管括約肌刺激 4 [48] 不明 骶神經(jīng)刺激糞便缺陷 1 [49] 不明 十二指腸空腸旁路套 1 [50] 不明 生物網(wǎng)格的切口疝 4 [51] 不明 超聲波清掃設(shè)備 1 52 次要優(yōu)勢 對于胃底折疊術(shù)機器人輔助 1 53 沒有相關(guān)的差異 減肥手術(shù) 1 54 不明 胃切除術(shù) 3 55 不明 證據(jù)水平：1 =隨機對照試驗（RCT）或RCT的系統(tǒng)評價; 2 =更高質(zhì)量（例如前瞻性）對照研究; 3 =較低質(zhì)量（例如回顧性）對照研究; 4 =沒有對照組（即病例系列）的隊列研究; 5 =非臨床數(shù)據(jù)或?qū)＜乙庖? 3. 現(xiàn)有設(shè)備之間的選擇 一旦一個新的設(shè)備已經(jīng)進入市場，一些非常相似的產(chǎn)品通常會跟隨。這使得外科醫(yī)生能夠選擇購買原始的領(lǐng)先產(chǎn)品或類似的后續(xù)產(chǎn)品。這一決定應(yīng)再次以產(chǎn)品的安全性，臨床效果和成本進行全面評估。經(jīng)常地，針對設(shè)備購買價格的傳統(tǒng)的成本計算將傾向于更廉價的產(chǎn)品，即使關(guān)于安全性和有效性的數(shù)據(jù)大多不存在。后續(xù)產(chǎn)品通?？梢砸愿偷膬r格提供，因為這種設(shè)備的制造商節(jié)省了創(chuàng)新成本，并且沒有義務(wù)提交與第一產(chǎn)品所需的相同量的數(shù)據(jù)。第一個創(chuàng)新產(chǎn)品通常必須在臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上證明安全性和技術(shù)性能，而后續(xù)產(chǎn)品可以基于其與第一個產(chǎn)品的技術(shù)等同性而被CE標(biāo)記。因此，非臨床數(shù)據(jù)（與來自文獻的臨床數(shù)據(jù)結(jié)合）可能足以允許“同類產(chǎn)品”的進入市場，這允許制造商以低得多的價格提供他的產(chǎn)品。此外，后續(xù)產(chǎn)品通常僅受到當(dāng)前專利法的不充分的阻礙。原則上，歐洲專利的有效期為20年，但它往往是可能構(gòu)造類似的設(shè)備而不侵犯專利法。此外，科學(xué)理論和醫(yī)療程序都不能授予專利。因此，“同類產(chǎn)品”是早期且經(jīng)常出現(xiàn)的問題，特別是當(dāng)新裝置不太復(fù)雜時，例如椎間間隔物。因此，對臨床試驗的投資有時不能為創(chuàng)新設(shè)備制造商帶來回報。在藥品和醫(yī)療器械的專利這種差異讓許多新設(shè)備的價格進入市場后迅速回落，但是，從另一方面阻礙了臨床研究的進行。實際上，臨床數(shù)據(jù)（尤其頭頭比較）經(jīng)常缺乏。 當(dāng)試圖在單個設(shè)備或一組醫(yī)療設(shè)備上找到數(shù)據(jù)時，外科醫(yī)生通常難以找到信息，因為醫(yī)療設(shè)備上的臨床前和臨床數(shù)據(jù)可能存在，但由制造商保存。透明度或更確切地說，缺乏它已被確定為醫(yī)療器械評價中的主要問題[11,19]。目前，制造商或通知機構(gòu)沒有義務(wù)公布CE檔案的臨床結(jié)果數(shù)據(jù)。任何可以幫助競爭對手制造商這樣的出版物都要避免。此外，歐洲醫(yī)療器械數(shù)據(jù)庫（EUDAMED），可以向外科醫(yī)生概述所有最近批準(zhǔn)的醫(yī)療器械，以及支持的臨床和非臨床數(shù)據(jù)，但不能公開訪問。因此，臨床醫(yī)生和患者不可能在被許可用于相同適應(yīng)癥的不同醫(yī)療設(shè)備之間作出知情選擇。外科醫(yī)生只能依靠營銷材料和幾個公開的臨床研究做出決定。這解釋了為什么即使是科學(xué)外科醫(yī)生利用臨床經(jīng)驗，理論見解和個人溝通。最終，數(shù)據(jù)透明度的缺乏導(dǎo)致整個歐洲外科部門的結(jié)構(gòu)化，異質(zhì)性和錯誤的創(chuàng)新管理。 希望通過修訂歐洲法規(guī)，可以提高醫(yī)療器械臨床數(shù)據(jù)的透明度。2013年10月22日，歐洲議會同意“安全和性能報告摘要”應(yīng)通過EUDAMED公開[1]，但這一新的透明度僅適用于高風(fēng)險的醫(yī)療設(shè)備。在這方面，可以從美國的監(jiān)管程序中吸取經(jīng)驗，所有相關(guān)數(shù)據(jù)都可以公開獲取。在FDA網(wǎng)站上，例如，很容易找出哪些可調(diào)節(jié)的胃束帶系統(tǒng)已被批準(zhǔn)，哪些臨床數(shù)據(jù)已提交批準(zhǔn)。歐洲外科醫(yī)生應(yīng)該更好地利用這種信息來源，也是因為美國監(jiān)管機構(gòu)批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)更高。值得注意的是，PIP有機硅植入物，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的機器人手術(shù)和許多其他有害裝置從未被許可在美國使用[12]。甚至還有美國公司的例子，由于較低的監(jiān)管障礙，它們首先將其設(shè)備引入歐洲市場。在這方面，歐洲患者被用作豚鼠，通常沒有被適當(dāng)?shù)馗嬷略O(shè)備的風(fēng)險和益處[20]。 4. 在醫(yī)院環(huán)境評估設(shè)備 “沒有評估就沒有創(chuàng)新”。這是IDEAL（想法，發(fā)展，探索，評估，長期研究）手術(shù)專家組的主要發(fā)言之一[21-24]。還建議在手術(shù)創(chuàng)新的早期階段進行前瞻性研究，其中患者選擇標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)仍然需要優(yōu)化[25]。在評估的第二階段或主要階段，應(yīng)進行RCT。要避免的陷阱是接受初步的非隨機的數(shù)據(jù)作為新的設(shè)備或程序的優(yōu)勢的證明[26]。這是毫無疑問的是，RCT是首選的研究設(shè)計治療公正的評價，這也適用于醫(yī)療器械和手術(shù)過程[27，28]。因此，最好在以任何相關(guān)方式改變治療時啟動RCT。然而，在手術(shù)中，可能首先需要克服學(xué)習(xí)曲線。這對于正確規(guī)劃RCT是有價值的，其中有用的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)，合適的結(jié)果測量和現(xiàn)實的效應(yīng)大小估計是至關(guān)重要的。然而，即使在沒有對照組的前瞻性研究中，也需要全面報告所有結(jié)果，以確保程序可行性數(shù)據(jù)的有效性。除了對連續(xù)系列患者的完全意向治療結(jié)果的科學(xué)報告外，還必須符合醫(yī)療器械的報告要求。雖然安全創(chuàng)新需要全面報告潛在問題，但許多外科醫(yī)生不會向其國家權(quán)威機構(gòu)或設(shè)備制造商提交并發(fā)癥報告[29-31]。明顯且欺騙性地缺乏批評性或否定性報告強烈地促進了許多新醫(yī)療設(shè)備在其早期階段的熱情。圖1顯示了一些新的設(shè)備和程序在初始的熱情一旦消失時采用的過程。 歐洲議會最近強調(diào)報告使用醫(yī)療設(shè)備所發(fā)生的并發(fā)癥的重要性。未來，制造商必須為所有III類醫(yī)療設(shè)備提供期刊安全更新報告（PSUR）。今天，PSUR僅需要用于藥物 （即藥物警戒性）。因此，該調(diào)節(jié)步驟顯示可以通過與藥物類似的方法有效地評估裝置。然而，對于IIb類產(chǎn)品，這種報告尚未被認為是必需的，其代表大多數(shù)外科植入物。此外,PSURs將在很大程度上仍未公開。 注冊管理機構(gòu)最近非常關(guān)注提供醫(yī)療設(shè)備上的“真實世界”數(shù)據(jù)。當(dāng)以完整有效的方式進行數(shù)據(jù)收集時，登記冊研究實際上可以提供關(guān)于創(chuàng)新醫(yī)療保健的安全性，應(yīng)用和質(zhì)量的有價值的見解。因此，有時要求設(shè)備制造商對新設(shè)備的上市后監(jiān)控（PMS）進行觀察性臨床研究。外科醫(yī)生還嘗試設(shè)立注冊管理機構(gòu)來研究新的程序或新設(shè)備，例如用于疝修復(fù)的生物網(wǎng)狀植入物[32] 或自然口腔經(jīng)腔內(nèi)窺鏡手術(shù)[33]。 然而，登記研究和其他觀察性研究通常不能得出關(guān)于有效性的可靠結(jié)論。它往往留給外科醫(yī)生的科學(xué)堅韌或熱情填補這些證據(jù)缺口。然而，臨床研究的資金仍然是一個持續(xù)的挑戰(zhàn)，許多高度相關(guān)的研究想法最終在低質(zhì)量的研究，只是因為大多數(shù)外科醫(yī)生缺乏資源來進行多種專業(yè)合作。 5. 新設(shè)備的反饋 如上所述,許多醫(yī)療設(shè)備進入歐洲市場沒有足夠的證據(jù)證明其有效性。由于新的歐洲法規(guī)基本上不會影響這個高度問題的問題，可以預(yù)見不同的利益相關(guān)者將在每個歐洲國家的國家層面處理這個問題。這很容易理解為什么國家醫(yī)療保險制度或法定疾病基金拒絕支付醫(yī)療福利不確定的昂貴醫(yī)療設(shè)備。因此，除非制造商向高度創(chuàng)新的外科部門提供回扣，否則他們將面臨新醫(yī)療設(shè)備報銷方面的問題。然而，這些報銷問題高度依賴于外科醫(yī)生工作的國家。因此，它們不在本文考慮的范圍之內(nèi)。 歐洲醫(yī)療保健的一個普遍趨勢是將新設(shè)備或程序的報銷與參與臨床研究聯(lián)系起來。這個想法通常被標(biāo)記為“覆蓋證據(jù)發(fā)展”（CED）。這種策略將新干預(yù)的應(yīng)用限制為僅在經(jīng)驗豐富的中心的臨床試驗中接受治療的選定患者的一個子集。此外，CED包括在臨床試驗完成后重新評估所討論的干預(yù)。CED政策最初在美國和加拿大實施，在那里它們被證明是有用的[34,35]。2013年年底，德國新政府同意了計劃，要求醫(yī)院在患者使用新的高風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備時參與臨床試驗。因此，要提供新外科手術(shù)的醫(yī)院必須對其工作人員進行研究方法培訓(xùn)，這反過來還有助于對現(xiàn)有設(shè)備的使用作出更好的決定。然而，仍然存在的關(guān)鍵問題是：誰支付臨床研究的費用？ 也可能難以在新程序和新醫(yī)療裝置之間繪制明確的界線。 6. 結(jié)論 絕大多數(shù)的醫(yī)療器械是安全有效的，本文不想讓病人或外科醫(yī)生擔(dān)心，但是醫(yī)療器械的復(fù)雜性和侵襲性越來越高，對新產(chǎn)品的態(tài)度比以前更為迫切.。新醫(yī)療器械的科學(xué)評估應(yīng)與任何其他潛在有害（或昂貴）的醫(yī)療創(chuàng)新一樣嚴(yán)格和規(guī)范。在發(fā)表高質(zhì)量證據(jù)之前，外科醫(yī)生應(yīng)該不愿意應(yīng)用或植入新的高風(fēng)險裝置。在這方面，它是醫(yī)療實踐的一個基本要素，應(yīng)該適當(dāng)?shù)赝ㄖ颊摺? 由于歐洲設(shè)備審批法規(guī)不太可能變得更加嚴(yán)格，醫(yī)療設(shè)備的報銷將越來越成為焦點。設(shè)備制造商將習(xí)慣于RCT在確定臨床風(fēng)險和益處中不可或缺的想法。新的高風(fēng)險裝置的報銷將與RCT結(jié)果正式關(guān)聯(lián)。參與和合作不同研究活動的科學(xué)外科醫(yī)生將獲得影響力，因為他們將是第一個為患者利益使用和評估新設(shè)備的人。 致謝：感謝作者Natalie McGauran的編輯支持。 附錄2：外文原文