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2型糖尿病患者健康管理,1,內(nèi)容簡介,1,,2,基本概念 基本公共衛(wèi)生服務要求 考核指標,一、基本概念,（一）糖尿病的管理 （二）各級部門職責,3,1、什么是糖尿??？,4,（一）糖尿病的管理,糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。,2、主要特點:,我國糖尿病呈迅猛增長之勢,5,3、糖尿病的流行現(xiàn)狀及趨勢,截至2007年，全球糖尿病患者約為2.46億，患病率5.9％。預計到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾。,（一）糖尿病的管理,4、糖尿病的危害,近期直接損害,遠期潛在危害,6,5、糖尿病的預防,一級預防——預防糖尿病的發(fā)生 健康教育； 預防和控制肥胖； 加強體育鍛煉； 平衡膳食，戒煙限酒。 二級預防——篩出糖尿病并早期干預治療 針對高危人群的篩查 三級預防——預防糖尿病的并發(fā)癥 規(guī)范治療和管理等,7,（一）糖尿病的管理,8,6、糖尿病的診斷,癥狀,血糖,+,（一）糖尿病的管理,糖尿病的典型癥狀,糖尿病的其他癥狀,9,（一）糖尿病的管理,10,血糖診斷標準,7、病因分型,11,（一）糖尿病的管理,1型糖尿?。?個亞型） 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿?。?個亞型） 妊娠糖尿病,2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%,8、糖尿病的治療,五大要素代替“三駕馬車” 藥物治療 飲食控制 運動治療 健康教育 血糖監(jiān)測,（一）糖尿病的管理,新診斷的2型糖尿病患者,飲食治療、運動治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或 雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+ 格列酮類,磺脲類或格列奈類+雙胍類 或格列酮類或磺脲類/ 格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,口服藥和胰島素（中效或長效制劑每日1~2次）間的聯(lián)合,多次胰島素,,,,,,,,,,,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,胰島素補充治療,胰島素替代治療,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,2型糖尿病的治療程序圖,13,（一）糖尿病的管理,14,9、并發(fā)癥的篩查,—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段,（一）糖尿病的管理,二、基本公共衛(wèi)生服務要求 （一）服務對象 （二）服務內(nèi)容 （三）服務流程 （四）服務要求,15,服務對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,16,（一）服務對象,1、2型糖尿病患者的篩查 ①2型糖尿病患者的篩查 ②2型糖尿病高危人群的管理 2、2型糖尿病患者的隨訪 3、2型糖尿病患者的年度健康檢查,17,（二）服務內(nèi)容,18,（一） 2型糖尿病患者的篩查,渠道 機會性篩查：首診時檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查：對高危人群進行血糖篩查。 建立健康檔案：建立人群健康檔案，收集糖尿病患者。 健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。 主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖。 收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。,（二）服務內(nèi)容,篩查方法：費用低、方便性和有效性 常用的篩查試驗包括： 1、空腹血糖檢查（FPG） 2、餐后兩小時血糖（OGTT）,19,（二）服務內(nèi)容,糖尿病高危人群管理,20,（二）服務內(nèi)容,高危人群,高危人群,高危人群管理內(nèi)容 1、健康教育； 2、提供健康的生活方式指導； 3、每年至少檢測1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖。,21,（二）服務內(nèi)容,22,糖尿病患者的隨訪,★每年要提供至少4次面對面的隨訪,23,分類干預,24,對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。,糖尿病患者的年度健康檢查,25,健康體檢表,26,健康體檢表,流程圖,27,（三）服務流程,（四）服務要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 　?。ǘ╇S訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 　?。ㄈ┼l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。,28,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。 　?。ㄎ澹┘訌娦麄?，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。 　?。┟看翁峁┓蘸蠹皶r將相關信息記入患者的健康檔案。,29,（四）服務要求,三、考核指標,（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（≥25%） 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率((按衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，高血壓按照全人群患病率7%測算)。 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（≥35%） 　?。ㄈ┕芾砣巳貉强刂坡?最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。 （≥30%）,30,1. 健康管理檔案表單及內(nèi)容要符合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》要求。 2.有完整的2013年健康體檢記錄，必須包括 ①血壓 ②空腹血糖 ③現(xiàn)存主要健康問題 ④健康評價 ⑤危險因素控制 ⑥足背動脈搏動 以上任一項未填寫或填寫不正確的均視為不規(guī)范。 3.2013年記錄中，面對面隨訪次數(shù)達到4次及以上，低于4次為不規(guī)范。,在對2型糖尿病患者進行管理時，達到以下所有標準的視為規(guī)范管理，有一項及以上不符合即視為不規(guī)范,足背動脈,足背動脈位置表淺，位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間，在足背可摸到其搏動。因此正常人的足背動脈搏動是可觸及的。當足動脈搏動減弱甚至消失時，則說明下肢血管已經(jīng)有病變，如糖尿病、下肢動脈硬化等。,4.2013年最后1次面對面隨訪記錄中，以下項目存在填寫空項、漏項或錯項的次數(shù)大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填視為不規(guī)范。項目：①隨訪日期 ②癥狀 ③血壓 ④空腹血糖 ⑤足背動脈搏動 ⑥生活方式指導 ⑦服藥依從性 ⑧本次隨訪分類 ⑨用藥情況 ⑩轉(zhuǎn)診 ?隨訪醫(yī)生簽名。 5.2013年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血糖控制不滿意的患者按要求建議轉(zhuǎn)診視為規(guī)范。 6.2013年最后1次隨訪記錄中必須有空腹血糖值。,,2型糖尿病患者隨訪服務記錄表,,,,,,,,體 征,血壓（mmHg）,體重（Kg）,體質(zhì)指數(shù),足背動脈搏動,其 他,,,1 未觸及 2 觸及,,世界糖尿病日,11月14日,世界糖尿病日,41,42,謝謝大家傾聽,