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公元前1900多年 …,,,M O D S,,,,,,,,,,,,,,,,,MODS,,,多器官功能障礙綜合癥 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ),目的要求,了解多器官功能障礙綜合癥的概念 了解多器官功能障礙綜合癥的病因、發(fā)病機(jī)制 熟悉多器官功能障礙綜合癥的臨床表現(xiàn)、診斷和防治 熟悉急性腎功衰的定義、原因、臨床表現(xiàn),病　例,男，72歲，因上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐2天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，呼吸 困難，血氧飽和度 進(jìn)行性下降，轉(zhuǎn)入我科。 轉(zhuǎn)入時(shí)神志清楚，體溫高，呼吸急促，少尿。 體檢：體溫38℃，呼吸38次/min，心率73次/min，血壓149/60mmHg，氣急，唇紫，SPO278%，雙肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略緊，叩診為鼓音。 血檢:白細(xì)胞22.4×106 /L，中性粒95.8%，尿素氮16.33mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐240.1umol/L (正常88-177)。ALT62U/L，AST52U/L，PaO245mmHg，PaCO2 36 mmHg, HCO3- 14 mmol/L。,,胸片 CT,,,B超,討論：,1、診斷是什么？ 2、為何局部的損傷導(dǎo)致了全身其他遠(yuǎn)隔 器官的障礙？,8,定義,多器官功能障礙綜合征（MODS）:是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。,,,MOF,MODS,概　念,,SIRS,,MODS的歷史故事,戰(zhàn)爭(zhēng)與醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物,MODS的歷史故事,,創(chuàng)傷性休克,急性呼吸功能衰竭,戰(zhàn) 爭(zhēng),一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期,朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng),越南戰(zhàn)爭(zhēng),醫(yī) 療,急性腎功能衰竭,戰(zhàn) 爭(zhēng),醫(yī) 療,多個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭的問(wèn)題浮出水面……,多器官衰竭綜合征(MOFS）,多器官衰竭(MOF),多系統(tǒng)器官功能衰竭 MSOF,序貫系統(tǒng)衰竭,多器官系統(tǒng)不全綜合征,名 稱 的 確 定,MODS,,MODS特點(diǎn),急性 繼發(fā)性 序貫性 整體性 可逆性 病死率高,“多米諾骨牌”效應(yīng),MODS,膽道感染,休克,急性胰腺炎,燒傷,腹腔內(nèi)感染,感染性病因,非感染性病因,多發(fā)性創(chuàng)傷,,誘發(fā)MODS主要高危因素,,,高危因素,,● 全身性炎癥反應(yīng)失控 ● 腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位 ● 缺血－再灌注損傷 ● 細(xì)胞能量代謝障礙,發(fā)　病　機(jī)　制,,失控的全身炎癥反應(yīng) Uncontrolled inflammatory response,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,局部 反應(yīng)期,炎癥反應(yīng)始動(dòng) 期,SIRS期,CARS 期,MODS,失控的全身炎癥反應(yīng)其過(guò)程分為5個(gè)階段:,,,促炎反應(yīng),抗炎反應(yīng),內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis),其結(jié)果是消滅異物，修復(fù)組織,局部反應(yīng)期 / 炎癥反應(yīng)始動(dòng)期,,全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS ）期,,SIRS的主要表現(xiàn),體溫>38℃或90次/分； 呼吸>20次/分或PaCO2 12?109/L,或10%。,SIRS的主要病理生理變化,全身持續(xù)高代謝(high metabolism) ； 高動(dòng)力循環(huán)(hyperdynamic circulation) ； 多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放,shock,代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期,SIRS,二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無(wú)法恢復(fù),過(guò)度炎癥反應(yīng),,CARS,…,,IL-10,IL-4,TGF-β,IL-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-β,TGF-β,TGF-β,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,持續(xù)免疫抑制,,,MODS,Infection/Injury,,Controlled inflammatory response,,Infection/injury controlled,,轉(zhuǎn)歸取決于平衡關(guān)系,腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位,Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,創(chuàng)傷、休克、感染,MODS,,,,,,,,失控的全身炎 癥反應(yīng),腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位,其 它,發(fā)病機(jī)制,缺血和再灌注損傷學(xué)說(shuō) 持續(xù)高代謝狀態(tài)和氧代謝障礙 基因誘導(dǎo)假說(shuō) ……,單相速發(fā)型,雙相遲發(fā)型,分 類,單相速發(fā)型,Rapid Single-Phase Type,,雙相遲發(fā)型,Delayed Two-Phases Type,,,第一次打擊 休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,,,嚴(yán)重的SIRS,SIRS,,MODS,,,第二次打擊 休克、感染、缺氧,康 復(fù),,SIRS,,康 復(fù),MODS,多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō),,MODS的分期與臨床診斷,MODS中肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高,肺的功能變化,腎的功能變化,腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸,肝的功能變化,胃腸道的功能變化,心臟的功能變化,,免疫功能全面抑制,免疫系統(tǒng)的變化,凝血系統(tǒng)功能衰竭,凝血系統(tǒng)的變化,MODS臨床分期及臨床表現(xiàn),,MODS診斷,診斷： 目前診斷MODS標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)統(tǒng)一。 主要依據(jù)：1 MODS病因、SIRS。 2 臨床癥狀與體征 3依據(jù)病人的生理、生物化學(xué)的測(cè)定,歐洲危重病學(xué)會(huì)制定的SOFA評(píng)分,加拿大Marshall MODS評(píng)分,國(guó)內(nèi)使用 的是1995 年通過(guò)的 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,MODS的防治,缺乏特效的治療措施,預(yù)防是降低其病死率的最重要途徑,防治原則,處理各種急癥時(shí)都應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面診斷和治療 重視病人的呼吸和循環(huán)，及早糾正低血容量和缺氧 防止感染是預(yù)防MODS的重要措施 盡可能改善病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況 及早治療任何一個(gè)首發(fā)的器官功能不全，阻斷病理連鎖反應(yīng),治療,目前尚無(wú)有效的對(duì)因治療手段 支持治療和對(duì)癥治療 早期診斷改善癥狀可提高治愈率,早期復(fù)蘇，防止缺血-再灌注損傷,主要措施是及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持有效循環(huán)血量尤為重要，不僅要糾正顯性失代償性休克，而且要糾正隱型代償性休克 　　 及時(shí)補(bǔ)充血容量，做到“需要多少補(bǔ)多少,防治病因，控制感染,合理應(yīng)用抗生素 盡量減少侵入性診療操作 提高病人的免疫功能 早期清創(chuàng)是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施,,,,器官功能支持---提高氧供,,,,,,氧療 機(jī)械通氣,,,補(bǔ)充循環(huán)血容量,增加血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容,,,,,Your Text Here,器官功能支持---降低氧耗,控制驚厥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,呼吸支持,降 溫,器官功能支持,循環(huán)支持 不宜根據(jù)孤立的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)匆忙作出判斷 合理應(yīng)用心肌正性肌力藥和/或降低后負(fù)荷藥， 對(duì)心衰病人合理應(yīng)用β-受體阻滯藥 注意心肌保護(hù)，盡可能維持心肌氧供與氧耗之間 的平衡。注意對(duì)心肌缺血的處理 注意及早控制心律失常 注意機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不利影響,呼吸支持 機(jī)械通氣目前仍是主要的支持方法 肺保護(hù)性通氣策略 保持病人一定程度自主呼吸有其優(yōu)越性 應(yīng)警惕輸血所致的肺損傷 防VAP　VILI　 警惕氣道反應(yīng)性過(guò)高者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣 液體管理 ECMO是可供選擇的支持呼吸的方法 俯臥位通氣 藥物,器官功能支持,腎功能支持 重點(diǎn)在于預(yù)防，重視腎損傷的高危因素,保證足夠的腎臟灌注。 應(yīng)避免醫(yī)源性因素對(duì)腎功能的損害 積極控制感染 如已確診ARF，即應(yīng)作出相應(yīng)處理,器官功能支持,凝血功能： 治療原發(fā)病 積極防治休克，糾正酸中毒，改善缺氧 加強(qiáng)支持治療 抗血小板粘聚 肝素/低分子肝素 活血化瘀中藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 防治腦水腫、亞低溫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)；高壓氧,器官功能支持,內(nèi)環(huán)境的糾正與保持,電解質(zhì)紊亂 額外丟失的補(bǔ)充（低鈉、低鉀、低鈣、 低磷血癥） 避免醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂：與肺、腎功能的支持密切相關(guān),營(yíng)養(yǎng)支持,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定可酌情考慮全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 盡量使用腸道營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)腸粘膜屏障 盡早恢復(fù)進(jìn)食 鼻飼 空腸造瘺 維生素和微量元素 促進(jìn)合成代謝－生長(zhǎng)激素 特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)－谷氨酰胺等,死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系,預(yù)后,(Acute renal failure),急性腎功能衰竭,指各種原因引起腎功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)周進(jìn)行性減退，使腎小球?yàn)V過(guò)功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并由此引發(fā)一系列呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、代謝等功能變化的一組臨床綜合征,急性腎功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure),病因與分類 (Causes and classification),病因 腎前性 大出血、休克、脫水等未糾正 腎后性 雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正 腎性 腎缺血（大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)） 腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)）,,,病因與分類 (Causes and classification),臨床表現(xiàn),少尿期（7－10天，平均5－6天，最長(zhǎng)1月以上） 尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型） 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 電解質(zhì)紊亂（三高三低） 高血鉀 高血鎂 高血磷 低血鈣 低血鈉 低氯血癥 酸中毒,臨床表現(xiàn),代謝產(chǎn)物積聚─尿毒癥 （氮質(zhì)血癥、酚、胍等毒性物質(zhì)增加） 惡心嘔吐 頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷 出血傾向 （血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝功損害、 DIC ） 皮下出血 口腔粘膜、齒齦出血 胃腸道出血,臨床表現(xiàn),高血壓 肺水腫 腦水腫 心律紊亂、心肌病變,臨床表現(xiàn),多尿期（14天） 尿量增加的形式 突然增加（多于5－7日，尿量驟增至1500ml/24h） 逐步增加（多于7－14日，尿量增至200-500ml/24h） 緩慢增加（尿量增至500－700ml/24h時(shí)，停止不增，表示難以恢復(fù)的腎損害，預(yù)后不良） 仍有水電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥 易并發(fā)感染,診斷,病史及體檢 病因 有無(wú)腎前性因素 有無(wú)腎后性因素 尿液檢查 留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量 尿酸性、比重穩(wěn)定于1.010-1.014 尿鏡檢,診斷,腎功能檢查 尿尿素氮減少，常低于180mmol/24h 尿鈉升高（大于175mmol/24h） 尿滲透壓 腎性常小于400 mOsm/L 腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L,診斷,腎功能檢查 血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L 血漿/尿肌酐比率小于20 腎衰指數(shù)（renal failure index, RFI） RFI＝ Una×（ PCr/UCr ） RFI＞１為腎性ARF、 RFI ＜１為腎前性因素 內(nèi)生肌酐清除率(CCr) 尿肌酐濃度×每分鐘尿量,血肌酐濃度,,CCr=,治療,少尿或無(wú)尿期 控制入水量 量出而入、寧少勿多 每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生 水或每日使病人體重減輕0.5kg 營(yíng)養(yǎng) 低蛋白、高熱量、高維生素飲食 蛋白合成激素 糾正電解質(zhì)失調(diào) (高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒） 抗感染 血液凈化 （腹膜透析、血液透析、血液濾過(guò)）,治療——高鉀血癥方法,起效快但僅短時(shí)間有效的方法有： ①靜脈內(nèi)注入鈣劑以對(duì)抗鉀離子對(duì)心臟的毒性作用 ②輸入碳酸氫鈉以提高血液PH值，使鉀離子移入細(xì)胞內(nèi) ③葡萄糖胰島素液，促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ④口服鈉離子型或鈣離子交換樹(shù)脂，與鉀交換，使鉀排出 　最有效的方法是透析治療,血液透析的適應(yīng)癥,血鉀超過(guò)6.2mmol/L 血肌酐超過(guò)442mmol/L 嚴(yán)重代謝性酸中毒 出現(xiàn)水中毒癥狀和體征 尿毒癥癥狀加重,治療,多尿期 補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過(guò)度喪失 補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的1/3－1/2 糾正電解質(zhì) 每日測(cè)定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量 增加蛋白質(zhì)量 積極治療感染,預(yù)防,及時(shí)識(shí)別血容量不足 有少尿表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先作補(bǔ)液試驗(yàn) 按脫水性質(zhì)，合理處理 擴(kuò)容時(shí)保持適當(dāng)?shù)木z比，避免細(xì)胞間脫水加重 創(chuàng)傷或大手術(shù)前，充分糾正水和電解質(zhì)失調(diào) 誤輸異型血的處理 甘露醇利尿 鹼化尿液 限制腎血管收縮藥的應(yīng)用 去甲腎上腺素 升壓素 治療DIC 肝素,診斷？ 治療？,討　論,,治療,,,,思考題,簡(jiǎn)述MODS的定義及病因 如何判斷MODS病人的臟器和系統(tǒng)功能障礙？ MODS的監(jiān)護(hù)與防治措施有哪些,,,對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)沒(méi)有終結(jié)，其實(shí)質(zhì)還有待科學(xué)研究去進(jìn)一步揭示，有效的治療尚待獻(xiàn)身危重病醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)家們?nèi)ヅμ剿?、?shí)踐。,