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變態(tài)反應性皮膚病接觸性皮炎一、定義接觸性皮炎（ contact dermatitis）是發(fā)病與局部接觸因素相關的一類疾病，主要表現(xiàn)為皮膚局部的變態(tài)反應性炎癥。q 過敏性接觸性皮炎q 刺激性接觸性皮炎病因 按發(fā)病機制異同q 光敏接觸性皮炎q 光毒接觸性皮炎病因 按與光照的關系金屬類物質(zhì)化妝品香水類物質(zhì)外用藥乙二胺松香高濃度強酸強鹼等病因 常見過敏源目前已知有 2800余種物質(zhì)會導致過敏，常見的有：過敏性接觸性皮炎屬于 T細胞介導的遲發(fā)性變態(tài)反應三、發(fā)病機理全抗原郎格漢斯細胞已接觸過抗原的 T細胞（此過程可發(fā)生于表皮、真皮或淋巴結(jié)）巨噬細胞 角質(zhì)形成細胞CD4+T細胞識別抗原細胞分化、增殖釋放一系列淋巴細胞因子 ： IL-2， r-干擾素 (IFN-r)， 粒細胞 -巨噬細胞集落刺激因子 (GM-CSF),IL-3,IL-4皮膚炎癥反應激發(fā)期發(fā)病機理皮膚炎癥反應破壞局部免疫屏障引發(fā)感染皮膚炎癥反應合并感染細菌、真菌定殖局部免疫屏障破壞發(fā)病機理致敏原被郎格漢斯細胞攝取發(fā)病機理致敏 T淋巴細胞分化增殖發(fā)病機理T淋巴細胞再次接觸致敏原發(fā)病機理釋放一系列炎癥因子IL-2IFN-1GM-CFFIL-3IL-4發(fā)病機理急性接觸性皮炎中的郎格漢斯細胞發(fā)病機理過敏接觸性皮炎致敏過程致敏期：準備階段抗原識別階段細胞增殖分化階段激發(fā)期：抗原識別階段效應細胞聚集階段炎癥反應階段發(fā)病機理四、病理變化急性期亞急性期慢性炎癥期表皮細胞水腫海綿形成棘層內(nèi)角質(zhì)層下水皰（皰內(nèi)有淋巴細胞中性粒細胞及崩解的表皮細胞）真皮上部血管組織結(jié)締組織水腫病理變化急性期病理變化急性期亞急性皮炎表皮細胞內(nèi)水腫海綿形成及少數(shù)水皰輕度表皮增厚程度不同的角化真皮內(nèi)血管周圍有較多的淋巴細胞病理變化亞急性期亞急性接觸性皮炎淋巴細胞浸潤發(fā)病機理淋巴細胞棘層增厚表皮突顯著延長角化過度或不全表皮內(nèi)可有細胞間水腫真皮輕度血管周圍炎癥細胞浸潤（以淋巴細胞為主）病理變化慢性炎癥期病理變化慢性炎癥期發(fā)病部位：皮損限于接觸部位皮損特點：紅斑，丘疹和丘皰疹，可能融合 成境界清楚的浮腫性斑片病程特點：起病較急五、臨床表現(xiàn)頭發(fā)，面部，耳部，頸部， 腋部，手部，軀干，肛門及陰部，足及腿部等。臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位眼部接觸性皮炎臨床表現(xiàn)耳部接觸性皮炎臨床表現(xiàn)面部接觸性皮炎臨床表現(xiàn)前臂部接觸性皮炎臨床表現(xiàn)前臂屈側(cè)接觸性皮炎臨床表現(xiàn)踝部接觸性皮炎臨床表現(xiàn)手及腕部慢性接觸性皮炎臨床表現(xiàn)接觸性皮炎破壞局部免疫屏障合并真菌感染真菌生長急性刺激性皮炎；遲發(fā)性刺激反應性皮炎；累積性刺激反應性皮炎；皰疹或唑瘡型刺激反應性皮炎；主觀刺激反應性皮炎；創(chuàng)傷后刺激反應性皮炎等。臨床分類 常見的刺激性接觸性皮炎七、診斷診斷依據(jù)：外界物質(zhì)接觸史臨床表現(xiàn)部位和形態(tài)特點斑貼試驗驗證八、鑒別診斷q 類似皮炎的皮損要區(qū)分是內(nèi)因還是外因引起q 接觸性皮炎要與濕疹鑒別：濕疹病史長，呈對稱性，累及面積大，周圍有衛(wèi)星灶q 面部接觸性皮炎應與特應性皮炎鑒別q 足部要注意排除足癬、盤狀濕疹及特應性濕疹九、常見的接觸性皮炎面部接觸性皮炎 ：面部變應性接觸性皮炎、面部刺激性接觸性皮炎、季節(jié)性面部皮炎、接觸性唇炎衣物所致的接觸性皮炎植物所致的接觸性皮炎鎳皮炎藥物性接觸性皮炎化妝品皮炎第二部分：濕疹一、定義濕疹 (eczema)是由多種內(nèi)外因素引起的一類皮膚炎癥性疾病的總稱。特征q一類特殊的皮膚炎癥q以海綿水腫為其原發(fā)病理表現(xiàn)q臨床皮疹特征為紅斑、水腫 、丘疹、水皰、滲出、肥厚、苔蘚樣變q伴有瘙癢二、流行病 學q美國調(diào)查表明，各型濕疹患病率為 18%q英國調(diào)查表明，濕疹患病率為 17～ 30%q遲發(fā)型變態(tài)反應q遺傳因素， MHC相關抗原q致敏因子，變應原q超抗原，細菌、真菌感染q誘發(fā)因素，伴發(fā)疾病致免疫失衡q局部淋巴管回流的完整性發(fā)病機理濕疹分型外源性濕疹：特應性皮炎、脂溢性皮炎、脫脂性濕疹、盤形濕疹、白色糠疹、 手部濕疹、淤積性濕疹、青年足跖皮病、代謝性濕疹等。內(nèi)源性濕疹：光變應性皮炎、濕疹性多形性日光疹、感染性濕疹、創(chuàng)傷性濕疹等。濕疹的分類根據(jù)皮損階段：急性期：急性濕疹亞急性期：亞急性濕疹慢性期：慢性濕疹根據(jù)發(fā)病部位及臨床特點：多種亞型，冠特定部位或病因作為修飾詞的 “皮炎 ”。按 皮損分期分類皮損表現(xiàn)：紅斑、丘疹、水皰、滲出發(fā)病部位：頭面、耳、四肢遠端、外陰、肛門等瘙癢程度：劇烈病理表現(xiàn)：細胞間水腫、海綿形成、表皮內(nèi)水皰急性濕疹皮損分期分類皮損表現(xiàn)：水皰、滲出減少，出現(xiàn)結(jié)痂、脫屑、浸潤發(fā)病部位：頭面、耳、四肢遠端、外陰、肛門等瘙癢程度：劇烈瘙癢病理表現(xiàn)：細胞間水腫、海綿形成、表皮內(nèi)水皰皮損分期分類亞急性濕疹皮損表現(xiàn)：皮膚肥厚、浸潤、脫屑、結(jié)痂、苔蘚樣變色素沉著、色素減退發(fā)病部位：頭面、耳、四肢遠端、外陰、肛門等瘙癢程度：伴有陣發(fā)性瘙癢病理表現(xiàn)：病理表現(xiàn)為表皮增厚、基層肥厚、真皮乳頭淋巴細胞浸潤慢性濕疹皮損分期分類肘部慢性濕疹臨床表現(xiàn)手掌裂性濕疹臨床表現(xiàn)手部濕疹（干燥裂型）臨床表現(xiàn)手背濕疹臨床表現(xiàn)未 分類性濕疹q耳部 濕疹皮損表現(xiàn)：紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂、皸裂、肥厚雙側(cè)對稱發(fā)病部位：耳后皺褶處、外耳道誘發(fā)因素：?外耳道感染，細菌、病毒、真菌?挖耳?藥物皮損表現(xiàn)：紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂、皸裂、肥厚雙側(cè)對稱發(fā)病部位：耳后皺褶處、外耳道誘發(fā)因素：外耳道感染，細菌、病毒、真菌挖耳藥物耳部濕疹乳房濕疹皮損部位：乳頭、乳暈及其周圍、乳房下褶處好發(fā)人群：多見于哺乳期婦女皮損表現(xiàn)：紅斑、糜爛、鱗屑、結(jié)痂、 皸裂瘙癢程度：瘙癢或和疼痛注：病程大于 3個月應做病理檢查除外 Paget’s病未分類性濕疹眼瞼濕疹發(fā)病部位特點：多為雙側(cè)誘發(fā)因素：眼瞼、睫毛化妝品刺激特殊情況：單側(cè)發(fā)病者可由于傳遞特異 物質(zhì)如指甲油等，病人可合并 其它接觸性皮炎未分類性濕疹好發(fā)部位： 特 發(fā)于陰囊，有時可波及陰莖及肛周病程特點：多呈慢性過程瘙癢程度：以瘙癢為主要癥狀皮損表現(xiàn)：表現(xiàn)為苔蘚樣變、鱗屑、結(jié)痂、色素脫失，急性變時出現(xiàn)紅斑、水腫、大量滲液、皸裂鑒別診斷：與核黃素缺乏癥鑒別未分類性濕疹陰囊濕疹急性陰囊濕疹臨床表現(xiàn) 肛門濕疹發(fā)病部位：發(fā)生于肛門及其周圍皮膚皮損表現(xiàn)：皮疹多為浸潤、肥厚、皸裂、色素異常斑瘙癢程度：以瘙癢為主要癥狀未分類性濕疹肛周濕疹臨床表現(xiàn)發(fā)病部位：大小陰唇及附近皮膚皮損表現(xiàn)：浸潤、肥厚，急性變時水腫、滲出鑒別診斷：色素減退時應與外陰白斑鑒別未分類性濕疹女陰濕疹急性女陰濕疹臨床表現(xiàn) 濕疹臨床特征主要癥狀為瘙癢皮損表現(xiàn)分為三期 ：急性期：皮膚紅斑、表皮水腫、水泡、糜爛、滲液；亞急性期：由急性期發(fā)展而來，糜爛滲出減少，皮 膚結(jié)痂脫癢慢性期：皮膚肥厚、革化為主，可伴有色素沉著或 色素減退臨床常見的各類濕疹脂溢性皮炎乏脂性皮炎錢幣性濕疹手部濕疹汗皰疹淤滯性濕疹感染性皮炎皮膚癬菌疹臨床常見的各類濕疹白色糠疹口周皮炎濕疹性藥疹代謝型濕疹自身敏感性皮炎暈皮炎創(chuàng)傷后濕疹未分類型濕疹第三部分：變態(tài)反應性皮膚病病人的皮膚護理皮膚護理q飲食q避免瘙癢 -搔抓惡性循環(huán)q創(chuàng)造舒適的生存環(huán)境q避免接觸過敏原或刺激原q正確洗浴q使用護膚品飲 食盡量避免辛辣食物及可疑過敏食物皮膚護理避免瘙癢 -搔抓惡性循環(huán)q要主動控制不搔抓皮膚q瘙癢時可輕拍皮膚或是使用止癢劑q瘙癢時，建議用冷敷止癢，杜絕搔抓皮膚護理創(chuàng)造舒適的生存環(huán)境q敏感者應減少或避免接觸環(huán)境中的塵土、塵螨、花粉、寵物毛、皮屑等常見的過敏源q在冬季室內(nèi)用暖氣的情況下，應適當使用加濕器濕化空氣q濕疹皮炎患者應避免環(huán)境過熱及出汗皮膚護理避免接觸過敏原或刺激原q避免穿用羊毛衣物、不玩帶毛玩具或?qū)櫸?，不徒手接觸膠、漆、果汁、水果肉、肉類等q勿洗手過勤q對可疑過敏原最好行過敏原檢測測試找出過敏原，并嚴格避免皮膚護理正確洗浴q使用溫水洗澡，勿用熱水q洗澡時間不能過長，最多 20~30分鐘左右q動作輕揉，勿搔抓摩擦皮膚，切勿搓洗q洗完后用毛巾輕輕拭干，勿用力搓擦q用毛巾拭干皮膚后立即用潤膚油皮膚護理第四部分：變態(tài)反應性皮膚病與細菌感染（ 一）正常皮膚微生物群細菌：數(shù)量多，在微生物群中占主導地位常住菌 ：表皮葡萄球菌、微球菌、需氧類白喉桿菌 及厭氧類白喉桿菌（即丙酸桿菌）暫住菌 ：金黃色葡萄球菌、八迭球菌、鏈球菌群、G- 桿菌、奈瑟氏菌屬等真菌 ：嗜脂性酵母菌（如圓形或卵形糠秕孢子菌）占優(yōu)勢，非嗜脂性酵母菌較少病毒 ：單純皰疹病毒，可長期在正常皮膚上 存在而不引起疾病原生動物 ：毛囊蠕形螨正常皮膚微生物群正常皮膚微生物群常住菌 暫 住菌表皮葡萄球菌 金黃色葡萄球菌微球菌 八迭 球菌需氧 類 白喉桿菌 鏈 球菌群厭 氧 類 白喉桿菌 G-桿菌奈瑟氏菌屬等正常皮膚微生物群（ 二）濕疹皮炎患者皮膚微生物群菌群異常變化q 濕疹病變金葡菌的分離率和密度均明顯增多q 加賀氏報告異位性濕疹干燥性皮損上幾乎沒分離出金葡菌，而濕疹化病灶金葡菌分離率為 65.3%,表葡菌 34.7%，其感染源 90%來自指甲、手指； 65%來自鼻孔濕疹與正常對照組皮膚菌群分離的比較50%以上的濕疹合并有細菌及真菌感染—— 臨床皮膚科雜志 1999年第六期單純激素有利于金葡菌的生長繁殖單純激素有利于金葡菌的生長繁殖Ref: W.JADASSOHN,Geneve-R.schuppli,Basel S.Karger-bsael/Newyork Dermatologica 122:116-119p倍他米松和白凡士林涂搽濕疹化病灶，倍他米松和白凡士林涂搽濕疹化病灶，金葡菌密度增加或不變金葡菌密度增加或不變p用抗生素加倍他米松涂搽濕疹化病灶，用抗生素加倍他米松涂搽濕疹化病灶，金葡菌很快減少金葡菌很快減少第五部分：外用皮質(zhì)類固醇激素在變態(tài)反應性皮膚病的治療學地位q皮質(zhì)類固醇激素誘導脂皮素產(chǎn)生，脂皮素抑制磷脂酶 A2， 進而抑制花生四烯酸釋放，減少白三烯的生成，發(fā)揮重要抗炎作用q阻斷 IL-1的生物合成，發(fā)揮抗炎抗增生作用（二） 外用激素的作用機理q減少體內(nèi)郎格漢斯細胞數(shù)量，抑制郎 格漢斯細胞亞群表面 La抗原表達q抑制 T淋巴細胞活性外用激素的作用機理外用糖皮質(zhì)激素強度分級q超強效q強效q弱效q中效q恩 膚霜 丙酸氯倍他索q適 確得 鹵美他松q皮康王 氯倍他索q順峰康王 氯倍他索目前市場上常見的強效激素（四） 外用皮質(zhì)類固醇激素副作用q 高血壓q 糖尿病q HPA抑制q 小兒生長抑制q 庫欣綜合癥q 色素沉淀q類固醇激素副作用與療效成正比q超強激素局部使用也可引起死亡或其他嚴重副作用q強效激素不可隨便使用外用皮質(zhì)類固醇激素副作用與療效的關系（五） 外用皮質(zhì)類固醇激素使用原則q 疾病類型q 皮損形態(tài)q 皮損面積q 年齡q 激素強度q 基質(zhì)成分q 安全性q 基質(zhì)成份等外用皮質(zhì)類固醇激素使用原則q慎用強效激素q皮膚薄的部位應選用弱效激素q既要效果好，又要副作用小，中效激素最可靠第六部分、派瑞松及臨床應用派瑞松的主要成份q1%硝酸益康唑（ Econazole nitrate）q化學名為 1-[2-(2， 4-二氯苯基） -2-（ 4-氯芐氧基） -乙基 ]咪唑硝酸鹽q0.1%曲安奈德 (Triamcinolone acetonide)q化學名為 9a-氟 -16a-羥基潑尼松醋酸酯派瑞松的主要成份派瑞松抗炎的作用環(huán)節(jié)致敏期 激發(fā)期變應原 變應原角質(zhì)細胞郎格漢斯細胞 郎格漢斯細胞ETAF淋巴因子IL-1IaTDTD記憶淋巴結(jié)IaTD前體IL-1q減少白三烯的生物生成q阻斷 IL-1的生物合成q減少郎格漢斯細胞數(shù)量q抑制 T淋巴細胞活性派瑞松抗炎的作用環(huán)節(jié)q抗菌成分是硝酸益康唑q通過抑制細菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮殺菌作用派瑞松抗菌作用機制派瑞松的適應癥q皮炎、濕疹q真菌、細菌感染引起的炎癥性皮膚病，特別是皮膚癬菌、酵母菌、霉菌引起炎性皮膚病q皮膚皺褶部位的真菌感染及繼發(fā)或合并的細菌感染q甲溝炎、口角炎、尿布皮炎、淺表膿皮病q潮濕有滲出的急性、亞急性皮膚病派瑞松高效治療皮炎趙辨： 《 派瑞松治療濕疹皮炎 》 多中心觀察020406080100急性濕疹 亞急性濕疹 慢性濕疹2W3W有效率（%）派瑞松高效治療濕疹趙辨： 《 派瑞松治療濕疹皮炎 》 多中心觀察020406080100急性濕疹 亞急性濕疹 慢性濕疹2W3W有效率（%）派瑞松高效治療兒童濕疹王棣業(yè)，臨床皮膚科雜志 1999年 12第 28卷第 6期020406080100 89.8%71.6%有效率 痊愈率N=88派瑞松安全高效治療尿布皮炎q治療時間治愈時間 3－ 21天，平均 8.7±5,9 天q療效評估總有效率為 86.7%q耐受性與安全性耐受性好，使用過程中無不良反應趙佩云 《 新生兒尿布皮炎治療 》 北京兒童醫(yī)院與糠酸莫米松的療效對比0%20%40%60%80%100%1周 2周 3周PevisoneAlosone派瑞松霜總有效率明顯優(yōu)于艾洛松霜 (P<0.05)Ref: 派瑞松霜與艾洛松霜治療皮炎濕疹類皮膚病比較觀察中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學 皮膚病研究所皮膚病研究室臨床皮膚科雜志 1999年第六期派瑞松的安全性研究趙辨： 《 派瑞松治療濕疹皮炎 》 多中心觀察 1999百分率（%）020406080100Good Normal BadDr.Patient派瑞松比單純激素更優(yōu)越Ref: 派瑞松霜與艾洛松霜治療皮炎濕疹類皮膚病比較觀察中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學皮膚病研究所皮膚病研究室臨床皮膚科雜志 1999年第六期q派瑞松與艾洛松均對皮炎濕疹類皮膚病治療q 有效，尤以派瑞松更佳，且派瑞松中含有益 q 康唑，故有抗細菌作用，而金葡菌與濕疹有q 密切的關系q觀察中在艾洛松組發(fā)現(xiàn)發(fā)生毛囊炎的病例 派瑞松的使用方法q 將 派瑞松霜涂在皮損部位，并用手指輕輕揉入。每日早、晚用藥兩次。為防止類皮質(zhì)激素可能引起的皮膚損害 (如皮膚萎縮、毛細血管擴張、萎縮紋），療程應盡量限制在 3-4周內(nèi)，特別是在皮膚薄嫩部位應避免使用時間過長；q 治療濕疹，一般使用 2-4周即可治愈；q 炎癥性皮膚真菌病應使用至炎癥反應消退。如有必要，可持續(xù)使用至痊愈。接觸性皮炎診治流程治療原則慢性期 :無滲出 ,水皰結(jié)痂 ,皮損灰暗亞急性期 :滲出減少 ,略有紅腫急性期 :紅腫 `滲出 `水皰特征內(nèi)服： 抗組胺藥外用激素： 含抗菌成分的霜劑或糊劑內(nèi)服 :抗組胺藥 ,維 C或激素外用 :滲出多可用 3%硼酸液 ,滲出減少可選用有抗菌成分的中效激素外用激素： 含抗菌成分的霜劑或軟膏濕疹診治流程特征 治療原則內(nèi)服： 抗組胺藥外用激素： 含抗菌成分的霜劑或糊劑內(nèi)服 :抗組胺藥 ,維 C或激素外用 :滲出多可用 3%硼酸液 ,滲出減少可選用有抗菌成分的中效激素外用激素： 含抗菌成分的霜劑或軟膏急性期 :紅斑明顯 ,伴丘疹 `皰疹或水皰 ,糜爛 `滲出 `瘙癢明顯 ,亞急性期 :紅腫滲出減輕 ,少量丘疹 `水皰 `皮損呈暗紅色可有鱗屑及輕度浸潤慢性期 :患部皮膚肥厚 ,表面粗糙 ,呈苔蘚樣變