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變態(tài)反應性結(jié)膜炎,英文名稱,allergic conjunctivitis,別名,變應性結(jié)膜炎,類別,眼科/結(jié)膜病/結(jié)膜炎癥/免疫相關性結(jié)膜炎,ICD號,H10.8,概述,變態(tài)反應性結(jié)膜炎(allergic conjunctivitis)是結(jié)膜對外界變應原產(chǎn)生的一種超敏反應。它主要包括Ⅰ型變態(tài)反應(體液介導)及Ⅳ變態(tài)反應(細胞介導)，其中以Ⅰ型變態(tài)反應所致的變態(tài)反應性結(jié)膜炎最常見。Ⅰ型變態(tài)反應所致的變態(tài)反應性結(jié)膜炎呈速發(fā)型，主要指過敏性結(jié)膜炎，包括季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、異位性角結(jié)膜炎等。Ⅳ變態(tài)反應所致的變態(tài)反應性結(jié)膜炎呈遲發(fā)型，主要有泡性結(jié)膜炎。,概述,根據(jù)臨床表現(xiàn)、病程及預后的差異，過敏性結(jié)膜炎可以分為5種不同的亞型： ①季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎；②常年性過敏性結(jié)膜炎；③巨乳頭性結(jié)膜炎；④春季角結(jié)膜炎；⑤異位性角結(jié)膜炎。前3種類型一般預后良好，后2種類型通常合并有角膜的改變而可對視力造成威脅。在臨床上，這幾種類型的過敏性結(jié)膜炎并不總是截然分離的，一些病人有時可以同時和先后患有幾種不同類型的過敏性結(jié)膜炎。,流行病學,變應性疾病屬于常見病之一。對美國某市郊區(qū)7935位患者進行的調(diào)查結(jié)果顯示，變應性疾病占據(jù)常見病的第2位，占該地區(qū)發(fā)病率的9.4%。18%的人群有變應性鼻炎和(或)變應性結(jié)膜炎，10%有變應性皮膚病，4.4%有支氣管哮喘。 大多數(shù)的變態(tài)反應性疾病在兒童時期就開始發(fā)病。進入青春期后，≤50%的患者失去變應性致敏狀態(tài)。在兒童群體，發(fā)病的性別趨向男性。之后將無性別趨勢。 變應性疾病有家族遺傳趨勢，包括結(jié)膜炎。,流行病學,例如，在雙親中有1人患病的兒童群體，其發(fā)病率為正常群體的4倍；而雙親都患病者，其發(fā)病率為正常群體的10倍。其準確的遺傳模式還不完全清楚。變應性的遺傳學非常復雜。 有關不同形式變應性疾病的發(fā)生率在不同的地區(qū)存在著一定的差異。其原因可能與地理、診斷標準等因素的差異有關。有關變應性眼病是否有增高趨勢還不清楚。,病因,季節(jié)性和常年性變應原都可觸發(fā)變應性免疫反應。季節(jié)性變應原包括： 樹的花粉(早春)、草類(5～7月份)、雜草花粉(8～10月份)和室外真菌(如植孢霉菌和交鏈孢霉菌)。常年變應原有塵螨、室內(nèi)真菌和動物皮屑(多為貓和狗)等。,發(fā)病機制,過敏性結(jié)膜炎主要為IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應所致。當抗原與機體接觸時，它可與致敏的肥大細胞及嗜酸性粒細胞表面特異性抗原IgE結(jié)合，引起肥大細胞脫顆粒，一方面顆粒中儲備的介質(zhì)如組胺及激肽酶原釋放可立即導致超敏反應發(fā)生，此為超敏反應早期相。通常在接觸抗原數(shù)秒鐘后即可發(fā)生，持續(xù)數(shù)10分鐘至數(shù)小時不等。另一方面還可促使一些新的介質(zhì)的合成，如白三烯(通過脂氧合酶途徑)、前列腺素D2(通過環(huán)氧合酶途徑)及血小板活化因子等。,發(fā)病機制,致敏的嗜酸性粒細胞也可釋放組胺、血小板活化因子等介質(zhì)，從而導致晚期相超敏反應的發(fā)生。通常在抗原刺激6～12h發(fā)作，48～72h達到高峰，可持續(xù)數(shù)天。在過敏性鼻炎及過敏性皮炎，早期相反應與晚期相反應往往有一個明顯的時間間隔，而在過敏性結(jié)膜炎則通常表現(xiàn)為一個連續(xù)的過程。在整個超敏反應過程中，組胺起著非常重要的作用。據(jù)統(tǒng)計過敏性結(jié)膜炎約有一半以上的癥狀與體征與組胺釋放有關。對于一些嚴重的春季角結(jié)膜炎及異位性角結(jié)膜炎，通常還有T淋巴細胞介導的Ⅳ變態(tài)反應的參與。,臨床表現(xiàn),過敏性結(jié)膜炎最常見的癥狀是眼癢，幾乎所有的過敏性結(jié)膜炎患者均可出現(xiàn)，但眼癢并非其特有的癥狀。不同亞型的過敏性結(jié)膜炎眼癢程度不同，其中春季角結(jié)膜炎通常表現(xiàn)最為明顯。其他較常見的癥狀有流淚、灼熱感、畏光及分泌物增加等。分泌物多為黏液性，呈黏稠的絲狀。一些較嚴重的過敏性結(jié)膜炎，如春季角結(jié)膜炎及異位性角結(jié)膜炎有時可以出現(xiàn)視力下降。 過敏性結(jié)膜炎最常見的體征為結(jié)膜充血，充血的程度跟病情嚴重程度及病程長短有一定的關系。,臨床表現(xiàn),結(jié)膜乳頭增生是另一個常見的體征，乳頭多出現(xiàn)于上瞼結(jié)膜。巨乳頭性結(jié)膜炎及春季角結(jié)膜炎增生的乳頭有其特異的形態(tài)特征。異位性角結(jié)膜炎常出現(xiàn)結(jié)膜纖維化(瘢痕)改變。季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎發(fā)作時還可出現(xiàn)結(jié)膜水腫，在小孩尤為多見。角膜損害在不同的亞型過敏性結(jié)膜炎發(fā)生的幾率不同，以春季角結(jié)膜炎及異位性角結(jié)膜炎最常見，而季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎及巨乳頭性結(jié)膜炎則較少發(fā)生。,并發(fā)癥,并發(fā)角膜損害常見的是彌散性淺點狀角膜炎，一些患者還可以出現(xiàn)角膜潰瘍及角膜白斑。結(jié)膜纖維化及瞼球粘連也可見到。,實驗室檢查,1.結(jié)膜分泌物涂片及結(jié)膜刮片檢查 在季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎及春季角結(jié)膜炎，約半數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)變性的上皮細胞及嗜酸性粒細胞，在巨乳頭性結(jié)膜炎及異位性角結(jié)膜炎陽性率則很低。 2.淚液中IgE定量分析 通過醋酸硝酸纖維膜濾紙從下穹隆中吸取淚液進行IgE定量分析是一種半定量方法。該方法操作簡單，但其敏感性及特異性均不高。淚液中IgE的存在在一定程度上支持過敏性結(jié)膜炎的診斷，但是IgE缺乏也不能排除診斷。,實驗室檢查,3.皮膚試驗及結(jié)膜變應原激發(fā)試驗 可用于過敏性疾病的診斷、變應原的尋找、觀察變應原引起的臨床表現(xiàn)以及評價抗過敏治療的效果，在進行脫敏治療之前常采用此試驗明確變應原。此試驗多用于季節(jié)性及常年性過敏性結(jié)膜炎，但陽性率不高，且應注意假陽性的發(fā)生。 4.印跡細胞檢查 這是一種無創(chuàng)傷性檢查。它是在表面麻醉后，用一種醋酸纖維膜或硝酸纖維膜貼于球結(jié)膜表面獲得細胞，然后進行細胞形態(tài)學檢查及一些細胞因子或炎癥相關因子的檢測。,實驗室檢查,過敏性結(jié)膜炎患者?？砂l(fā)現(xiàn)變性的上皮細胞及嗜酸性粒細胞的增加。 5.結(jié)膜活檢 結(jié)膜活檢僅在其他方法不能確診的情況下才采用，主要用于懷疑AKC患者的診斷。 6.結(jié)膜刮片 在變應性結(jié)膜炎中，嗜酸性粒細胞在結(jié)膜刮片中的出現(xiàn)率為20%～80%。Abelson等發(fā)現(xiàn)在枯草熱結(jié)膜炎患者的結(jié)膜刮片中約45%有嗜酸性粒細胞。這種差異可能起因于刮片或活檢時取材的水平和深度的不同。嗜酸性粒細胞可能位于結(jié)膜刮片水平的更深層。所以，刮片試驗嗜酸性粒細胞陰性并不能排除變應性結(jié)膜炎的診斷。,實驗室檢查,7.皮膚試驗 對于確診是否對某一可疑變應原發(fā)生反應具有一定的診斷價值?？梢栽谄つw表層進行試驗，必要時也可進行皮內(nèi)試驗。通常所要檢測的變應原包括： 樹、草、花粉、螨和動物皮屑。在不同的地區(qū)可能具有不同的特異性抗原，因此在跨地區(qū)進行試驗所使用的變應原可能存在某些差異。除變應原外，還應設立陽性對照[組胺和(或)磷酸可待因]和陰性對照(鹽水)。皮膚IgE介導的反應為真皮反應，其特征為風團反應。速發(fā)型反應取決于接觸抗原后肥大細胞的脫顆粒。,實驗室檢查,上述皮膚試驗的優(yōu)點是簡單、低費用和高度敏感性。 8.放射性變應原吸附試驗(radiallergasorbenttest，RAST) 是體外測定針對某一特定變應原特異IgE水平的體外方法之一。變應原共價結(jié)合于纖維素盤上。將測試抗體IgE加在纖維素盤上以便與變應原結(jié)合。然后洗滌未結(jié)合的放射標記的抗體。使用γ計數(shù)器測定纖維素盤的放射活性。由于RAST的敏感性低于皮膚試驗，且較昂貴，所以僅當不能進行皮膚試驗時才應用此方法或其他體外試驗法，例如存在嚴重皮疹和不能停用抗組胺的患者。,實驗室檢查,9.類胰蛋白酶的檢測 使用敏感的免疫檢測法，在變應性結(jié)膜炎可檢測到淚液類胰蛋白酶水平的增高。因為類胰蛋白酶釋放自肥大細胞，所以升高僅限于早期反應。測定類胰蛋白酶水平對于評估肥大細胞穩(wěn)定劑的治療效果具有一定的價值。,其他輔助檢查,組織學上，最初瞼結(jié)膜乳頭上皮細胞肥大，但很快退行性變及脫落，僅剩1層上皮細胞。在乳頭間的縫隙內(nèi)上皮增生為復層柱狀上皮，杯狀細胞增多，可形成Henle腺。炎癥早期固有層以炎癥細胞浸潤為主，主要有淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞，也有少量中性粒細胞、巨噬細胞、嗜堿性粒細胞及肥大細胞(圖1A，B)。同時結(jié)締組織增生及血管擴張形成乳頭的基質(zhì)。疾病反復發(fā)作使纖維結(jié)締組織明顯增生，引起瞼板肥厚。,其他輔助檢查,診斷,許多過敏性結(jié)膜炎缺乏特征性的癥狀與體征。診斷時需要仔細詢問病史，如家族及個人過敏史、用藥史、接觸鏡配戴史、發(fā)病的季節(jié)、發(fā)病的時間與快慢，病程的長短等，同時密切結(jié)合其臨床表現(xiàn)，必要時需輔以實驗室檢查。 季節(jié)性結(jié)膜炎有其特殊的病史及臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。對一些不典型的病例可作結(jié)膜的病理活檢或結(jié)膜刮片做細胞學檢查。大多數(shù)病例發(fā)作期常見較多嗜酸性粒細胞，或由于嗜酸性粒細胞變性崩解核消失，而遺留成堆的嗜酸性顆粒，同樣有診斷意義(圖1B)。,診斷,此外可作血清或淚液的IgE含量測定，不但可協(xié)助診斷，還可作預測病程的指標。,鑒別診斷,變應性結(jié)膜炎應與下列疾病進行 1.干眼綜合征 變應性結(jié)膜炎特別難以與干眼綜合征相鑒別，因為兩種疾病都存在間歇性加重的輕度結(jié)膜血管擴張和燒灼感。在變應性眼病的癥狀中很少有異物感，但在干眼癥則很常見。干眼患者有發(fā)生變應性結(jié)膜炎的趨向，原因是淚液在結(jié)膜表面的稀釋和沖洗變應原的能力受到了破壞。眼瞼炎、瞼板腺腫大和瞼緣炎可能與葡萄球菌感染和(或)皮脂溢有關。與眼瞼炎相關的癥狀和體征有燒灼感、眼瞼紅斑、結(jié)膜充血、泡沫狀淚膜、眼瞼秕糠和瞼緣碎屑等。,鑒別診斷,2.感染性結(jié)膜炎 無季節(jié)性，睡醒時較重。早晨起床時，睫毛和眼瞼常常粘在一起。其分泌物為漿液性和膿性不等。致病菌包括淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌屬、莫拉菌、衣原體和病毒。結(jié)膜刮片顯示上皮細胞漿內(nèi)嗜堿性包涵體是衣原體感染的特征。相反，變應性結(jié)膜炎通常有季節(jié)性，分泌物多呈黏絲狀或黏稠狀，細菌培養(yǎng)陰性。 3.春季角結(jié)膜炎 是一多發(fā)于小年齡組(8～20歲)的疾病，主要表現(xiàn)為嚴重的癢感、燒灼感和黏性分泌物。,鑒別診斷,上瞼結(jié)膜有巨大乳頭和鋪路石樣乳頭?？缮婕敖悄?，但盾形潰瘍并不常見。 4.特應性角結(jié)膜炎 可發(fā)生于各年齡組，常伴有嚴重的并發(fā)癥。臨床癥狀和體征為伴隨嚴重癢感和燒灼感的慢性滲出性結(jié)膜炎。臨床檢查發(fā)現(xiàn)： 瞼緣增厚、角膜病變(包括血管翳、角膜炎和潰瘍)和慢性紅眼。常伴隨圓錐角膜、囊下和極性白內(nèi)障，以及易發(fā)葡萄球菌和單純皰疹病毒感染。同時伴有特應性皮炎，特別是眼瞼皮膚和眼附屬器的炎癥。 5.巨乳頭結(jié)膜炎 多發(fā)生于配戴接觸鏡或義眼的人群。,鑒別診斷,暴露的縫線也可誘發(fā)該病。翻轉(zhuǎn)上眼瞼可顯示與接觸鏡、義眼或縫線位置相對應的巨大濾泡。其癥狀包括充血、燒灼感、癢感和黏性分泌物。 6.接觸性變應性結(jié)膜炎 接觸性變應性結(jié)膜炎的急性期特征為紅斑、結(jié)膜水腫、眼瞼硬結(jié)和水腫。該反應屬于Ⅳ型細胞介導性遲發(fā)型超敏反應。在慢性期表現(xiàn)為眼瞼的殼狀化和地衣化。受累區(qū)多為與毒性物質(zhì)相接觸的區(qū)域。對美容物品或眼科藥品的致敏是常見的致病原因，如局部用新霉素、阿托品和防腐劑等。,鑒別診斷,在個別病例會發(fā)生上皮缺損、角膜混濁和角膜炎等并發(fā)癥。,治療,治療的目的是為了減輕臨床癥狀及避免后遺癥發(fā)生，同時應注意避免醫(yī)源性并發(fā)癥的產(chǎn)生。 1.一般治療 脫離變應原是最為理想有效的治療手段，但有時很難辦到。應盡量避免與可能的變應原接觸。如清除房間的破布及毛毯，注意床上衛(wèi)生，使用殺蟲劑消滅房間的蟲螨，在花粉傳播季節(jié)避免呆在農(nóng)村，盡量避免接觸草地，停戴或更換優(yōu)質(zhì)的接觸鏡與護理液等。 眼瞼冷敷可以暫時緩解癥狀。用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊可以中和淚液的pH值，稀釋淚液中的抗原。,治療,配戴深色眼鏡，減少陽光刺激；炎熱季節(jié)住空調(diào)冷房及呆在涼爽、干燥氣候的地區(qū)或高緯度地區(qū)對于春季角結(jié)膜炎及異位性角結(jié)膜炎的治療有一定的幫助。建議病人不要揉眼，以免導致肥大細胞降解及角膜上皮損害。 2.藥物治療(1)抗組胺藥： 主要針對組胺H1受體而發(fā)揮治療作用，效果通常優(yōu)于肥大細胞穩(wěn)定劑，特別是在過敏性結(jié)膜炎發(fā)作時期?？菇M胺藥通常局部使用，常用的滴眼液有0.1%的依美斯?。‥medastine）、0.05%的Levocabastine、0.1% 的Olopatadine及0.5%的Ketorolac。,治療,如果有眼外癥狀，可以口服使用，不過其效果不如局部用藥。此外，全身用藥還有發(fā)生副作用的危險，一些患者可出現(xiàn)膽堿能癥狀或鎮(zhèn)靜行為，并有可能引起心律失常。因此，對于從事駕駛、高空作業(yè)等工作的患者應特別加以注意。如果在夜間給藥，鎮(zhèn)靜作用往往是有益的，對于小孩尤其如此，因此口服抗組胺藥建議最好夜間睡前使用。常用的有苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪等。 抗組胺藥與血管收縮劑聯(lián)合使用，往往可以取得更好的治療效果。,治療,目前已有一些抗組胺藥與血管收縮劑的復合制劑，如潤潔、那素達等。(2)肥大細胞穩(wěn)定劑： 肥大細胞穩(wěn)定劑通過抑制細胞膜鈣通道發(fā)揮作用。它可以阻止因抗原與肥大細胞膜上IgE交聯(lián)而引起的炎癥介質(zhì)的釋放。常用的有色甘酸二鈉及奈多羅米等。肥大細胞穩(wěn)定劑的總體治療效果雖不及抗組胺藥，但其對抑制流淚似乎更有效。肥大細胞穩(wěn)定劑起作用相對較緩慢，對于已經(jīng)發(fā)作的患者治療效果尤其更差，因此最好在接觸過敏原之前使用。,治療,肥大細胞穩(wěn)定劑通常沒有明顯的毒副作用，如病情需要可以較長時間使用。 (3)非甾體類抗炎藥： 非甾體類抗炎藥是環(huán)氧化酶的抑制劑，它可以抑制前列腺素的產(chǎn)生及嗜酸性粒細胞的趨化等，在過敏性疾病發(fā)作的急性階段及間歇階段均可使用。它對緩解眼癢、結(jié)膜充血、流淚等眼部癥狀及體征均顯示出一定的治療效果。它還可以減少激素的使用劑量。常用的有吲哚美辛(雙氯芬酸鈉)、阿司匹林等?？诜o藥應注意其毒副作用(胃潰瘍及出血時間延長等)。,治療,(4)血管收縮劑： 局部使用血管收縮劑(如腎上腺素、萘甲唑林、羥甲唑林、四氫唑林等)可以抑制肥大細胞及嗜酸性粒細胞脫顆粒，靶細胞釋放生物活性物質(zhì)，從而改善眼部不適，減輕眼表充血，但不宜長期使用。 (5)糖皮質(zhì)激素： 局部使用糖皮質(zhì)激素具有抑制肥大細胞介質(zhì)的釋放，阻斷炎癥細胞的趨化性，減少結(jié)膜中肥大細胞及嗜酸性粒細胞的數(shù)量，抑制磷脂酶A2，從而阻止花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生等多種功能。其對遲發(fā)性超敏反應亦有良好的抑制作用。,治療,糖皮質(zhì)激素通常在嚴重的過敏性結(jié)膜炎，使用其他藥物治療無效時才考慮使用，且使用時間不宜太長，以免引起白內(nèi)障、青光眼、單胞病毒感染、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。常用的有地塞米松、倍他米松及氟米龍等，其中氟米龍引起高眼壓發(fā)生的幾率相對較少。 (6)免疫抑制劑： 主要有環(huán)孢霉素A及FK506。對于一些嚴重的需要使用激素的春季角結(jié)膜炎病例，局部應用2%的環(huán)孢霉素A可以很快控制局部炎癥及減少激素的使用量。,治療,但是，在停藥后2～4個月后炎癥往往復發(fā)。FK506可以抑制IL-2基因轉(zhuǎn)錄及IgE合成信號傳遞通路。實驗研究發(fā)現(xiàn)，在過敏性結(jié)膜炎發(fā)作前局部應用FK506，可以減輕過敏性結(jié)膜炎的發(fā)生及抑制肥大細胞脫顆粒。 3.脫敏治療 此法主要用于季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎，對于其他亞型的過敏性結(jié)膜炎，其治療效果往往并不理想，因而很少采用。 4.冷凍療法 此法主要用于春季角結(jié)膜炎冷凍治療可以導致大量的肥大細胞降解從而使得病情在一段時間內(nèi)得到平息。,治療,冷凍治療常用于上瞼結(jié)膜，將溫度降至－80℃～－30℃，持續(xù)30s。冷凍治療可以重復使用2～3次。 5.心理治療 眼過敏性疾病是一種急性或慢性的反復發(fā)作性疾病，徹底根治常常非常困難。因此，對一些患者造成較大的心理壓力。特別是一些春季角結(jié)膜炎的患兒，可能會出現(xiàn)一定的心理障礙，應加以注意，必要時應就診心理醫(yī)生。 6.并發(fā)癥的治療 遺傳性過敏性角結(jié)膜炎常常導致結(jié)膜纖維化及瞼球粘連，這些可以通過黏膜移植及穹隆部再造取得一定的治療效果。,治療,一些春季角結(jié)膜炎及異位性角結(jié)膜炎可產(chǎn)生嚴重的角膜并發(fā)癥而危害視力，必要時可以考慮采用角膜移植進行治療。,預后,大部分屬于自限性性疾病，但往往反復發(fā)作，遷延多年，嚴重影響身心健康。因為發(fā)病機制未完全搞清，現(xiàn)階段尚無有效的方法根治。藥物治療僅可以緩解癥狀。,預防,尋找變應原，避免接觸變應原。,謝謝大家！,by 大頭醫(yī)生,