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丙型病毒性肝炎,英文名稱,viral hepatitis type C,別名,C hepatitis；丙型肝炎；腸道外傳播性非早非乙型病毒性肝炎,類別,感染內(nèi)科/病毒性感染/病毒性肝炎,ICD號,B17.1,概述,丙型病毒性肝炎(viral hepatitis type C，HC簡稱丙型肝炎)，系丙型肝炎病毒(HCV)感染所引起的疾病，主要經(jīng)血源性傳播。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、消化道癥狀及肝功能異常等。與乙型肝炎類似，但較輕。多數(shù)病例呈亞臨床型，慢性化程度較為嚴重，也可導致暴發(fā)性肝衰竭。多見于與其他病毒合并感染者。,流行病學,HCV呈世界性分布，但不平衡。南歐、中東、南美和部分亞洲國家人群抗-HCV陽性率較高，西歐、北美諸國和澳大利亞人群抗-HCV陽性率較低。據(jù)估計，目前全世界至少有一億HCV攜帶者，每年新發(fā)病例在美國和西歐各為17萬，日本為35萬，并有上升趨勢。我國1992～1995年全國30個省、市、自治區(qū)調(diào)查結果，丙肝流行率為3.2%，其中遼寧省最高(5.1%)，上海最低(0.9%)。高峰區(qū)集中在15歲以上年齡段。 丙型病毒性肝炎的傳染源是病人和無癥狀病毒攜帶者，攜帶HCV的供全血與供血漿人員的傳染源作用尤其重要。,流行病學,HCV的傳播途徑主要有以下幾方面： 1.經(jīng)血傳播 HCV主要經(jīng)血液或血液制品傳播。輸血后HCV感染率國內(nèi)外報告差異較大，可能與血源、輸血量、人群HCV攜帶率等因素有關。HCV經(jīng)血液制品傳播也屢見不鮮。我國曾發(fā)生因單采血漿回輸紅細胞過程中，血液交叉污染引起HCV的傳播及輸入美國進口的Ⅷ因子引起的丙型肝炎暴發(fā)。 經(jīng)常暴露血液者，如血友病患者、婦產(chǎn)科、外科醫(yī)生、手術者、胸外手術體外循環(huán)患者、腎移植血液透析患者及腫瘤患者，輸入大量庫血或多次輸血均極易感染丙型肝炎。,流行病學,靜脈毒癮者亦是HCV感染的高危人群。據(jù)云南昆明441名藥癮者分析，抗-HCV陽性率為60.54%。 2.性接觸傳播 關于丙型肝炎的性接觸傳播說法不盡相同，但比較傾向性的意見仍認為HCV的性接觸傳播不容忽視。Alter等對52例丙型肝炎病人和104名對照進行了1∶2配對研究，病例組有2個以上異性伴侶史者占12%(6/52)，對照組僅1%(1/104)。在性病患者中出現(xiàn)抗-HCV陽性的，在美國為23%，沙特阿拉伯為15.1%。 3.母嬰傳播 HCV的母嬰傳播及其傳播率一直是一個有爭議的問題，各家報道有很大差異。,流行病學,由于HCV極易發(fā)生變異，因此分析母嬰HCV序列同源性有助于確定HCV的母嬰傳播。Honda等通過對3對HCV RNA陽性母嬰HCV的cDNA序列分析發(fā)現(xiàn)，同源性分別為95.8%、97.7%和94.0%，顯著高于23名對照者(非家庭成員)同一基因片段序列的同源性。郝飛等對母嬰HCV RNA陽性的血清作HCV包膜糖蛋白E2高可變區(qū)(E2HVR)序列分析和比較，結果11例HCV感染的母親所生的嬰兒有5例生后HCV RNA陽性，對其中2例持續(xù)HCV RNA陽性的嬰兒和其母親E2HVR序列分析發(fā)現(xiàn)，生后母嬰間的氨基酸同源性高達93.33%，而2例母親間同源性62.22%。,流行病學,以上結果提示丙型肝炎可以發(fā)生母嬰傳播，并可能為宮內(nèi)感染。但一般認為HCV的母嬰傳播率較低(＜10%)。 4.家庭內(nèi)接觸傳播 雖然經(jīng)血傳播是丙型肝炎最有效的傳播方式，但至少15%～30%散發(fā)性丙型肝炎病人無經(jīng)血或腸道外暴露史。丙型肝炎病人的精液、唾液及陰道分泌物中發(fā)現(xiàn)HCV RNA陽性，提示性接觸及日常生活接觸可能傳播HCV，但幾率較低。,病因,HCV是經(jīng)血源性傳播的一類肝炎病毒。1989年美國的Chiron公司應用分子克隆技術率先將(HCV) cDNA克隆成功。HCV是用分子生物學技術發(fā)現(xiàn)的第一個人類病毒。HCV屬披膜病毒科，其生物性狀，基因結構與黃病毒、瘟病毒近似。目前已確認HCV為含有脂質(zhì)外殼的球形顆粒，直徑30～60nm。HCV基因組是一長的正鏈、單股RNA，長約9.5Kb。HCV基因組有一大的編碼3010或3011個氨基酸的多元蛋白的開放閱讀框架(ORF)。編碼的多元蛋白體與黃病毒有明顯的共同結構：,病因,含結構蛋白(包括核心蛋白和包膜蛋白)和非結構蛋白(NS1-NS5)。 HCV是RNA病毒，較易變異，不同地區(qū)的分離株只有68.1%～91.8%的核苷酸相同，根據(jù)HCV的基因序列差異可分成不同的基因型。目前HCV基因分型尚無統(tǒng)一標準、統(tǒng)一方法。Okamoto將HCV分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個基因型，按其分型，大部分北美、歐洲HCV株屬Ⅰ型。日本主要為Ⅱ型，亦有Ⅲ型及Ⅳ型。我國據(jù)王宇報道，北方城市以Ⅱ、Ⅲ型為主，南方城市則90%以上為Ⅱ型。,發(fā)病機制,1.HCV感染的直接致病作用 許多研究顯示HCV感染者肝組織炎癥嚴重程度與其病毒血癥有關。慢性丙型肝炎患者肝組織炎癥嚴重程度與肝細胞內(nèi)HCV RNA水平的相關性比其與血清HCV RNA水平的相關性更強。使用干擾素治療后，隨血清中HCV RNA含量的減少，其血清中ALT水平也逐漸下降，以上結果提示HCV可能存在直接致病作用。然而，免疫組化研究未能充分證明肝組織HCV抗原的表達與肝病炎癥活動有關。Groff等研究發(fā)現(xiàn)，肝細胞HCV抗原的存在并不表示肝細胞內(nèi)一定存在。,發(fā)病機制,HCV顆粒，肝病炎癥活動不一定與肝細胞HCV抗原表達有關，而肝組織炎癥與肝細胞內(nèi)HCV病毒顆粒的存在相關，也說明HCV具有直接細胞致病作用。HCV的直接致病作用推測可能與HCV在肝細胞內(nèi)復制，引起肝細胞結構和功能改變，或干擾肝細胞內(nèi)蛋白合成造成肝細胞變性和壞死有關，HCV無癥狀攜帶狀態(tài)的存在，似乎暗示HCV無直接致病作用。但最近報告絕大多數(shù)ALT持續(xù)正常的“慢性HCV攜帶者”肝組織存在不同程度的病變和炎癥，其肝組織炎癥損傷程度與HCV復制水平有關，說明無癥狀攜帶狀態(tài)較少見，并進一步支持HCV具有直接致病作用。,發(fā)病機制,2.細胞介導的免疫性損傷可能是HCV致肝臟病變的主要原因 丙型肝炎肝組織病理學的重要特征之一是匯管區(qū)淋巴細胞集聚，有時可形成淋巴濾泡，對比研究認為較乙型肝炎明顯，淋巴細胞浸潤無疑與免疫反應有關。一些學者證明慢性丙型肝炎中浸潤的淋巴細胞主要是CD8+胞，其中許多有活動性表位(epitope)，顯示為激活狀態(tài)。電鏡下觀察到淋巴細胞與肝細胞密切接觸，提示它對肝細胞的毒性損傷。Mondelli等體外試驗證實慢性非甲非乙型肝炎的細胞毒性T細胞對自體肝細胞的毒性增高。,發(fā)病機制,在慢性丙型肝炎，細胞毒作用主要由T細胞所致。相反，在自身免疫性肝炎患者，免疫效應細胞僅限于非T淋巴細胞。慢性HBV感染中，非T和T淋巴細胞都參與肝細胞損傷作用。HCV特異抗原能激活CD8+和CD56+細胞，提示CD56+細胞在慢性丙型肝炎發(fā)病機制中也起重要作用。慢性丙型肝炎患者肝內(nèi)T細胞能識別HCV的C蛋白、E1和E2/NS1蛋白的多個抗原決定簇，這種識別受HLA-I類限制，也說明Tc細胞在慢性丙型肝炎發(fā)病機制中起一定作用。另有研究表明，絕大多數(shù)慢性HCV感染者外周血和肝組織內(nèi)受HLA-Ⅱ類分子限制的CD4+細胞(TH-1細胞)能攻擊HCV特異的免疫抗原決定簇，CD4+細胞對HCV核心抗原的反應與肝臟炎癥活動有關，TH-1細胞在慢性丙型肝炎中起關鍵作用。,發(fā)病機制,HCV特異的TH細胞表面抗原決定簇能增強Tc細胞對HCV抗原的特異反應，提示TH細胞能協(xié)助和增強Tc細胞攻擊破壞HCV感染的肝細胞。 HCV RNA的E1、E2/NS為高變區(qū)，在體內(nèi)很容易發(fā)生變異，并可導致HCV感染者肝細胞膜的靶抗原(E1、E2/NS蛋白)決定簇的改變，Tc細胞就會再次識別新出現(xiàn)的抗原決定簇，并攻擊破壞肝細胞，這就是HCV RNA變異率越高，其肝組織炎癥越嚴重的原因。也說明免疫介導機制在慢性HCV感染者肝細胞損傷中起重要作用。,發(fā)病機制,3.自身免疫HCV感染者常伴有以下特征 ①非特異性免疫障礙，例如混合性冷凝球蛋白血癥、干燥綜合征和甲狀腺炎等；②血清中可檢出非特異性自身抗體，如類風濕因子、抗核抗體和抗平滑肌抗體；③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝腎微粒體Ⅰ型抗體(抗C-LKM-1抗體)陽性]可出現(xiàn)抗-HCV陽性；④可出現(xiàn)抗-GOR；⑤肝臟組織學改變與自身免疫性肝病相似，故人們推測HCV感染的發(fā)病機制可能有自身免疫因素參與。但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的關系，及其致病意義等均有待進一步研究。,發(fā)病機制,4.細胞凋亡在丙型肝炎發(fā)病機制中的意義 細胞凋亡是由細胞膜表面的Fas抗原所介導、Hiramats等證實Fas抗原在正常肝臟組織內(nèi)無表達而在HCV感染時，F(xiàn)as抗原多見于伴活動性病變的肝組織，特別是門匯區(qū)周圍。HCV感染者Fas抗原的表達與肝組織壞死及炎癥程度、肝細胞HCV核心抗原的表達密切相關。說明Fas介導的細胞凋亡是HCV感染肝細胞死亡的形式之一。 HCV感染的發(fā)病機制是復雜的，許多因素及其相互關系尚有待進一步研究和闡明。,發(fā)病機制,與其他類型肝炎相比，丙型肝炎具有其特征性病理改變，主要有以下幾點： ①匯管區(qū)淋巴細胞團狀集聚和Poulsen-Christoffersen型膽管炎(膽管上皮細胞變性，周圍有大量淋巴細胞浸潤)是其重要特征，具診斷價值。②早期病例可見血竇炎性細胞浸潤，但不波及竇周圍的肝細胞是其區(qū)別急性乙型肝炎的重要所在。③肝細胞壞死較輕，范圍比較局限，而且出現(xiàn)較晚。④竇周及肝細胞間隙纖維化較乙型肝炎更為明顯，并且出現(xiàn)較早，這可能是更易發(fā)展為肝硬化的原因之一。,發(fā)病機制,⑤肝細胞脂肪變性多見，脂肪空泡可為大泡性或小泡性。⑥肝細胞嗜酸性變呈片狀，出現(xiàn)于非炎性反應區(qū)。,臨床表現(xiàn),1.潛伏期 本病潛伏期為2～26周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潛伏期短，一般為7～33天，平均19天。 2.臨床經(jīng)過 臨床表現(xiàn)一般較乙型肝炎為輕，多為亞臨床無黃疸型，常見單項ALT升高，長期持續(xù)不降或反復波動，患者ALT和血清膽紅素平均值較低，黃疸持續(xù)時間較短。但也有病情較重，臨床難與乙型肝炎區(qū)別。 丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。據(jù)觀察，約40%～50%發(fā)展成為慢性肝炎，25%發(fā)展成為肝硬化，余為自限性經(jīng)過。,臨床表現(xiàn),急性丙型肝炎發(fā)展成慢性者多為無黃疸型，ALT長期波動不降，血清抗-HCV持續(xù)高滴度陽性。因此，臨床上應注意觀察ALT及抗-HCV的變化。 雖一般丙型肝炎臨床表現(xiàn)較輕，但亦可見重型肝炎的發(fā)生。HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒均可引起重型肝炎，但發(fā)生的背景和頻率不同。歐美統(tǒng)計資料表明，急性、亞急性重型肝炎的病因以： HBV居多，日本則以HCV居多。推測其原因可能是日本人群HCV感染率遠高于歐美，其次是歐美的HCV基因型與日本的不同。,臨床表現(xiàn),我國尚無詳盡資料，多數(shù)報道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。 3.病毒血癥的模式 對輸血后丙型肝炎患者的隨訪研究表明，HCV血癥有如下幾種模式： (1)急性自限性肝炎伴暫時性病毒血癥。 (2)急性自限性肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。 (3)持續(xù)性病毒血癥但不發(fā)生肝炎，呈HCV無癥狀攜帶者。 (4)慢性丙型肝炎伴間歇性病毒血癥。 (5)慢性丙型肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。 4.HBV與HCV重疊感染 由于HCV與HBV有相似的傳播途徑，因此同時感染這兩種病毒的可能性是存在的，但更多見的是在HBV持續(xù)性感染的基礎上又感染了HCV。,臨床表現(xiàn),解放軍302醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，在HBsAg陽性慢性肝病患者血清中抗-HCV陽性率在輕型慢性肝炎(慢遷肝)為0(0/14)；慢性活動型肝炎為24.24%(8/33)；慢性重型肝炎為33.33%(3/9)。顯示隨乙型肝炎的進展和演變而陽性率增高，推測其原因可能是慢性乙型肝炎的進展過程中，接受輸血等醫(yī)源性感染的機會增多的緣故。另一方面，也有報告指出，HBV/HCV重疊感染的重型肝炎與單純HBV感染的重型肝炎，二組的膽紅素、AST/ALT及病死率比較，有明顯的差異。說明重疊感染組的肝細胞壞死遠較單純HBV感染的重型肝炎嚴重。,臨床表現(xiàn),有人觀察HBV和HCV重疊感染病例的HBV DNA和HCV RNA同時陽性的只占19%，大部是HCV RNA或HBV DNA單項陽性，另外HCV RNA陽性者中幾乎都是e抗原陰性病例，提示病毒重疊感染的發(fā)生增殖干擾現(xiàn)象。 5.HCV感染與肝細胞性肝癌(HCC) HCV感染與HCC的關系日益受到重視，從HCV感染發(fā)展到HCC平均約25年，也可不通過肝硬化而直接由慢性肝炎發(fā)展而來。各國HCC的抗-HCV檢出率報告不一，我國初步報告為10.96%～59%。由于HCV具有廣泛的異質(zhì)性，HCC的發(fā)生與不同基因型的HCV感染有一定的關系。,臨床表現(xiàn),日本和美國HCV流行情況基本相似，但在日本與HCV相關的HCC較多，而在美國較少。研究結果表明，Ⅱ型HCV具有復制水平較高及干擾素治療反應差的特點，在造成肝病進行性發(fā)展和癌變過程中可能起著重要的作用，也為研究HCV致HCC機制提供了分子流行病學依據(jù)。 HCV致癌機制與HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細胞DNA中去。有報告認為HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細胞癌的發(fā)生幾率，故應注意HCV與HBV共同致癌的作用。,臨床表現(xiàn),6.HCV感染與自身免疫性肝炎(AIH) 一般依自身抗體不同將自身免疫性肝炎分為四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗體陰性而抗-LKM-I陽性者。最近研究將Ⅱ型AIH分為兩個亞型： Ⅱa型AIH： 年輕人多見，女性為主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療效果好，與HCV感染無關。Ⅱb型AIH： 多為老年，男性，無家族性自身免疫性疾病，抗病毒治療優(yōu)于免疫抑制劑，與HCV感染相關，抗-HCV陽性，抗-GOR陽性，此類患者必要時應查HCV RNA。,并發(fā)癥,慢丙肝易發(fā)生自身免疫性損害，如關節(jié)炎、血管炎、膜增生性腎小球腎炎等。,實驗室檢查,1.血象 白細胞總數(shù)正?；蛏缘?，分類計數(shù)中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。 2.尿 急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現(xiàn)前尿膽紅素及尿膽原即可陽性。 3.肝功能試驗： (1)血清膽紅素： 病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在1～2周內(nèi)達高峰。 (2)血清酶測定： 血清丙氨酸轉氨酶(ALT)： 在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升，在病極期達峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。,實驗室檢查,慢性肝炎時ALT可反復波動，重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之征象。 天冬氨酸轉氨酶(AST)： AST約4/5存在于細胞線粒體(ASTm)、1/5在細胞液(ASTs)中，線粒體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。 在病毒性肝炎時，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續(xù)活動時ALT/AST比例接近1，肝硬化時AST、增高常較ALT顯著。 ALT、AST除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應注意鑒別。,實驗室檢查,血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(ChE)、r谷氨酰轉肽酶(rGT)等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠不及轉氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內(nèi)外膽管梗阻、肝占位性病變時可明顯升高。rGT在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高，可用其來鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關。酗酒也可引起rGT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后，rGT增高表示病變?nèi)曰顒樱嗡ソ邥r肝細胞微粒體嚴重損壞，rGT合成減少，血rGT也下降。 (3)蛋白代謝功能試驗：,實驗室檢查,低清蛋白(A1b)血癥是肝臟疾病的一個重要指標，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低A1b血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學指標。血清前A1b因其半衰期僅1.9天，故在肝實質(zhì)損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb相似。 甲胎蛋白(aFP)： 在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高，aFP的增高標志肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的病人中，aFP增高可能預后較好。,實驗室檢查,病人出現(xiàn)極高的血清aFP水平，以肝細胞性肝癌可能性最大。 血氨測定： 重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄；肝硬化門一體側支循環(huán)良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應，并且直接作用于神經(jīng)元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦病的發(fā)生和重度也可不一致。 血漿氨基酸譜分析對肝性腦病的診斷及預后有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正?；驕p少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)，肝性腦病時甚至可倒置。,實驗室檢查,(4)凝血酶原時原時間(Pt)及活動度(PTA)： 肝病時相關凝血因子合成減少，可引起Pt延長，Pt延長程度標志著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關凝血因子半壽期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預示預后不良。Pt延長也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內(nèi)凝血時及Vitk缺乏者等情況，應注意鑒別。 (5)脂質(zhì)代謝有關試驗：,實驗室檢查,血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時明顯降低，有人認為TC＜2.6mmol/L時預后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時TC可明顯增高。血清甘油三酯(TG)在肝細胞損傷和肝內(nèi)外阻塞性黃疸時可增高。 4.肝纖維化的血清學診斷 慢性肝病時細胞外基質(zhì)(ECM)的形成與基質(zhì)的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質(zhì)成分、其降解產(chǎn)物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標志物。 5.HBV病毒標志物的檢測 HBV抗原抗體系統(tǒng)的意義：,實驗室檢查,(1)HBsAg與抗－HBs： HBV感染者血清轉氨酶升高前2～8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)2～6個月轉陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽性反應并持續(xù)半年以上。HBsAg陽性是HBV感染的標志之一，并不能反映病毒復制、傳染性及預后。 抗－HBs出現(xiàn)于HBV感染恢復好轉期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體，反映機體對HBV具有保護性免疫力。抗－HBs的效價與保護能力呈平行關系，滴度低于10000U/L時，不能防止HBV再感染。,實驗室檢查,少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗－HBs與HBsAg形成的免疫復合物，引起皮疹、關節(jié)炎、腎炎等。一過性HBsAg陽性的患者，血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性HBV攜帶者由于免疫耐受，B細胞形成抗體能力缺陷，難以產(chǎn)生抗-HBs。患急性重型肝炎時，機體的免疫反應亢進，可產(chǎn)生高滴度的抗－HBs。 另外，用合成肽分析已證實HBV前S1是吸附于靶細胞的配體，前S2在吸附中起輔助作用。HBV對末梢血單核細胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨床意義在于：,實驗室檢查,①作為病毒復制的指標；②可作為對藥物療效評價的參考指標之一。前S1和前S2抗體見于乙型肝炎急性期和恢復早期，表示病毒正在或已被清除，預后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現(xiàn)，意味預后較差。 (2)HBeAg 與抗－HBe ： 血清 HBeAg 陽性可見于急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn) 10 周，在血清中可以測到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發(fā)病后 3～4 個月后 HBeAg 轉陰表示預后良好。,實驗室檢查,HBeAg 持續(xù)陽性提示肝臟炎癥向慢性發(fā)展。 HBeAg 與 HBV DNA、 DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關，為病毒血癥的標志，表明患者具有傳染性。 抗-HBe 出現(xiàn)于 HBeAg 消失后，抗-HBe 陽性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe 陽性，血循環(huán)中仍可檢出 HBV DNA ，表明抗-HBe 陽性并不一定無傳染性。慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 檢出率依次增加，表明抗-HBe 陽性并不一定預后良好。,實驗室檢查,(3)HBcAg 與抗-HBc ： HBcAg 是 HBV 的核心成分，含有病毒核酸。 HBcAg 陽性時表示病毒復制，有傳染性。由于循環(huán)中 HBcAg 外面包裹 HBsAg ，以及少量游離的 HBcAg 可轉化為 HBeAg 或與抗－HBc 結合成免疫復合物，因此用一般方法不能從患者血清中檢出 HBcAg ，而只有在肝細胞中才能檢出。隨著檢測技術的提高，當 Dane 顆粒經(jīng)去垢劑處理后， HBcAg 可以釋放出來。 HBsAg 高滴度、 HBeAg 與 DNA 聚合酶陽性者， HBcAg 多為陽性。,實驗室檢查,抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV 后最早出現(xiàn)的是 IgM 型核心抗體(抗-HBc IgM ) ，高效價的抗-HBc IgM 是 HBV 急性或近期感染的重要標志，在慢性肝炎炎癥活動期也常呈陽性反應。核心抗體不是中和抗體，抗－HBc IgG 可持續(xù)多年，是既往受 HBV 感染的指標，檢測抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助于診斷及流行病學調(diào)查。 (4)HBV DNA 和 DNA 聚合酶： 應用核酸雜交技術可直接檢測 HBV DNA ，有的患者即使 HBsAg 、 HBeAg 陰性而 HBV DNA 為陽性，仍表明 HBV 在復制，具有傳染性。,實驗室檢查,DNA 聚合酶在病毒復制過程中起反轉錄酶作用，其活性越高，表示病毒復制活動越旺盛。測定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。 HBv 的現(xiàn)癥感染，可根據(jù)下列任何一項指標陽性而確立： ①血清 HBsAg 陽性；②血清 HBV DNA 或 DNA 多聚酶陽性；③血清 IgM 抗-HBc 陽性； ④肝內(nèi) HBcAG和(或) HBsAg 陽性，或 HBV DNA 陽性。,診斷,1.流行病學史 密切接觸史(急性肝炎病人與污染物品)及輸血或血制品注射史等對診斷有一定參考價值。 2.實驗室檢測 (1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清抗-HCV： 利用體外的各種HCV重組蛋白，已建立多種抗-HCV檢測，第一代ELISA為5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其靈敏度較第一代提高10%～30%，一般抗-C22出現(xiàn)最早，也最為常見。C22免疫原性較好，對急性輸血后丙型肝炎檢測表明，潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性，于ALT升高后2～52周抗-HCV陽轉。,診斷,目前已建立第三代ELISA檢測抗-HCV，該試劑增加了NS5蛋白，較第二代ELISA更為靈敏。 由于IgG抗體出現(xiàn)較晚，甚至HCV感染后1年才出現(xiàn)陽性，亦不能估計病毒復制狀態(tài)，因此Quiroga等于1991年檢測IgM抗-HCV，以后相繼亦有報告。目前認為，IgM抗-HCV在急性肝炎的檢出率比IgG抗體略有提高(IgM抗-HCV為64%，IgG抗-HCV為57%)。在自限性經(jīng)過病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍陽性，提示IgM抗-HCV可作為演變?yōu)槁缘闹笜?，對指導抗病毒治療有一定的價值。,診斷,(2)重組免疫印跡法(RIBA)檢測HCV抗體： 第一代ELISA法建立不久，為排除ELISA檢測抗-C100假陽性，Chiron公司提供了確證試驗用的免疫印跡試驗，也稱第一代RIBA，RIBA的特異性較ELISA法有所提高，但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其陽性率較第一代RIBA明顯提高。 (3)HCV抗原的檢測： Krawczynski等從感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG組分，用異硫氰酸熒光素標記后作為探針，用直接免疫熒光法檢測肝組織內(nèi)HCV抗原。,診斷,作者檢測4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝組織，HCV抗原均為陽性。用阻斷試驗和吸附試驗證明，肝細胞內(nèi)HCV抗原與HCV引起的病毒性肝炎有關。該抗原是HCV感染的一種特異性形態(tài)標志，可作為HCV感染的實驗室診斷方法之一。此外還可用免疫組化ABC法檢測肝組織內(nèi)HCV抗原。 (4)HCV RNA的檢測： HCV感染時，血清中病毒含量極低，用常規(guī)的分子雜交技術難以檢測出HCV RNA，PCR技術是目前分子生物學領域中靈敏度最高的一項檢測技術，已用于HCV RNA的檢測。,診斷,該法是判斷HCV感染有無傳染性的最可靠指標，特異性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期診斷及評估療效。但亦應注意由于敏感性高，操作過程復雜，易污染而致假陽性的可能。 3.肝活體組織檢查光鏡和電鏡檢查，有一定的參考價值。,鑒別診斷,須與慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎相鑒別。,治療,1.干擾素(interferon，IFN)治療 IFN治療輸血后慢性丙型肝炎的持久應答率為25%，可防止30%的急性丙肝向慢性化發(fā)展，到目前為止，IFN仍是公認的治療丙型肝炎病毒的藥物。 Omata報道，輸血后丙肝1年后ALT恢復正常者，IFN治療組為64%，對照組為7%，輸血后3年HCV RNA陰性者，IFN治療組為90%，對照組為0%。一般認為，HCV感染時間越短，肝組織學病變越輕，血中病毒水平越低則療效越好。因此對急性丙型肝炎，血ALT持續(xù)不降者，應考慮IFN抗病毒治療。,治療,慢性丙型肝炎患者，具下述指標者，亦可應用IFN ①血清ALT持續(xù)異常；②肝組織學檢查有慢性肝炎特征；③既往有注射毒品史或從事醫(yī)務工作者等；④除外其他原因所致肝病，特別是自身免疫性肝病；⑤HCV血清指標陽性。 IFN劑量目前一般用3～5mV，每周3次，療程6月。據(jù)報道，在干擾素治療過程中，50%以上慢性丙型肝炎病人的生化和組織學指標好轉，但部分病人于6～12個月內(nèi)復發(fā)。但如病人于治療后12個月ALT持續(xù)正常，血清HCV RNA陰性，則可能治愈。,治療,延長療程可提高應答率。 影響IFN療效的因素除年齡、病程長短外，主要與下列因素有關： ①基因型： 基因Ⅱ型IFN治療效果差，Ⅲ型治療效果好；②血清HCV RNA含量： 一般認為，患者初始HCV RNA滴度與IFN療效高度相關。HCV RNA初始滴度低者，IFN治療效果好；③病毒變異： 有人提出IFN敏感性和耐受性HCV的理論。Enomoto等分析了各感染HCV-1b株病人體內(nèi)HCV全長基因序列和氨基酸序列，發(fā)現(xiàn)病人對IFN治療反應與HCV-1b準種的變化有關。,治療,其中一名病人在IFN治療前有兩種HCV準種，一個在IFN治療后不久即從病人體內(nèi)消失，而另一個準種在整個。IFN治療期間均未發(fā)生變化。比較兩個準種序列差異時發(fā)現(xiàn)，主要在HCVNS5A蛋白羥基端的密碼子序列(2209～2248)間發(fā)生突變。把此區(qū)稱為“IFN敏感性決定區(qū)(ISDR)”，認為凡具有原型HCV-1b的準種，均對IFN-耐受，而具有ISDR突變形的HCV-1b準種則對IFN敏感，后者IFN療效明顯高于前者。 2.利巴韋林(三氮唑核苷，Virazole，Ribavirin) 當前國內(nèi)外學者多數(shù)認為利巴韋林治療慢性丙型肝炎，在改善肝功能，抗病毒方面顯示一定療效，但這種作用停藥后不能維持，可與IFN或免疫調(diào)節(jié)劑并用，以提高療效。,治療,3.肝移植 慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治療。但新移植的肝常發(fā)生HCV感染，系由肝外HCV傳入所致，也可發(fā)生急性重型肝炎。,預后,丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化，急性丙型肝炎中約半數(shù)病例演變?yōu)槁员透窝住毙员透窝椎碾S訪觀察5年，肝臟病理檢查證實60%發(fā)展為肝硬化。日本和西方資料表明，70%的肝炎后肝硬化是由HCV感染引起。我國乙型肝炎流行非常嚴重，所以目前仍以HBV感染引起的肝炎肝硬化居多。在肝硬化的基礎上又可轉變?yōu)楦渭毎琀CV感染后肝硬化發(fā)生率高于HBV感染后肝硬化。由丙型肝炎到肝細胞癌一般需20～25年左右。,預防,HCV感染的主要來源是輸血和應用血液制品，因此對獻血員進行抗-HCV篩查是目前預防HCV感染的主要措施。血液制品中HCV的污染也是HCV感染的重要來源。減少血液制品的污染除應嚴格篩查獻血員外，血液制品生產(chǎn)過程中，如何有效的滅活HCV，又能保持生物制品活性，尚待進一步研究。 本病的最終控制將取決于疫苗的應用。HCV分子克隆成功，為丙型肝炎的疫苗研制提供了可能性。最近Chiron公司應用HCV結構區(qū)重組多肽E1和E2疫苗免疫7只黑猩猩，然后用同一型HCV攻擊，其中5只可耐受低劑量的HCV攻擊，但是由于HCV存在不同型，且易發(fā)生變異，加之目前對生產(chǎn)HCV中和抗體的抗原決定簇尚未確定，因此，HCV疫苗的研制任務仍十分艱巨。,中文別名,丙肝,英文別名,HCV,MeSH編碼,D006526,MeSH英文主題詞,Hepatitis C,定義,丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的，由HCV感染引起的一種病毒性肝炎。HCV慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至HCC，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。,病理解剖,丙型肝炎以肝臟病變最明顯，彌散于整個肝臟，但亦可累及肝外?；静∽?yōu)楦渭毎冃浴乃?、炎性細胞侵潤，肝細胞再生，纖維組織增生。 急性丙型肝炎 急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學特征，如：（1）單核細胞增多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；（2）肝細胞大泡性脂肪變性；（3）膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。,病理解剖,膽管細胞損毀，小葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎；（4）常見界面性炎癥。 慢性丙型肝炎 慢性丙型肝炎肝組織中?？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫普弗細胞或淋巴細胞聚集，這些較為特征性的組織學表現(xiàn)。 肝組織炎癥程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學診斷標準。慢性丙型肝炎各級各期形態(tài)學特點及與乙型肝炎的比較如下。 G1：肝小葉內(nèi)主要病變?yōu)楦渭毎冃?，以水樣變性和大泡性脂肪變性為主，偶有嗜酸變性，匯管區(qū)炎癥輕重不一，可出現(xiàn)淋巴細胞聚集，偶爾伴有小膽管損害，有些呈彌漫性脂肪肝樣改變。,病理解剖,慢性乙型肝炎，肝細胞脂肪變性相對少見，變性多以彌漫水樣變性為特征，匯管區(qū)極少或無炎癥。 G2：肝細胞易見灶狀、大泡為主的肝細胞脂肪變性伴散在點狀壞死，特別是裸“嗜酸小體”為特點；乙型肝炎則多為溶解性壞死，肝細胞消失，被小灶狀淋巴細胞取代。匯管區(qū)輕、中度炎癥，常形成淋巴濾泡并伴有不同程度的小膽管損害。慢性乙型肝炎匯管區(qū)為輕中度炎癥，但較少形成淋巴濾泡，一般不伴有小膽管損害。 G3：肝細胞多灶性壞死，壞死區(qū)內(nèi)常見嗜酸變性及沿肝竇的淋巴細胞滲出。,病理解剖,灶性區(qū)域呈大泡狀脂肪變，匯管區(qū)擴大明顯，并常見淋巴濾泡形成伴小膽管損害。慢性乙型肝炎則肝細胞脂肪變較輕，碎屑壞死較重，匯管區(qū)炎性細胞較彌漫。 G4：和慢性乙型肝炎病變程度相似，但肝細胞脂肪變性、匯管區(qū)淋巴濾泡形成及小膽管損害較乙肝出現(xiàn)的比率明顯增加。丙型肝炎特征的組織學改變，如大泡性肝脂肪變、匯管區(qū)淋巴濾泡形成及小膽管損害等不具有病理分級意義。 S1：與乙型肝炎相比，匯管區(qū)膨隆飽滿，纖維化擴大較明顯，常呈星芒狀向周圍突起。,病理解剖,部分病例竇周纖維化較顯著。乙型肝炎S1匯管區(qū)纖維化較輕，一般不出現(xiàn)竇周纖維化。 S2：纖維間隔常較寬、粗大，且以P-P（portal-to-portal）型為多見，間隔周圍可出現(xiàn)碎屑狀壞死（piecemealnecrosis，PN），但通常PN較輕。乙型肝炎纖維間隔一般較細，粗細不均，PN常較同級的丙型肝炎為重。 S3：小葉結構紊亂，纖維組織增生仍以粗大纖維隔為特征，P-P型多見，常同時見P-C（portal-to-centrel）型纖維間隔。無論P-P型還是P-C型間隔與乙型肝炎相比，一般較寬大且常伴淋巴濾泡形成及小膽管損害。,病理解剖,S4：形成不完全肝硬化結節(jié)，結節(jié)周圍PN相對乙型肝炎較輕，匯管區(qū)及間隔內(nèi)炎癥常伴隨淋巴濾泡形成及小膽管損害。,病理生理,丙型肝炎的發(fā)病機制較復雜，包括病毒因素（準種的多樣性）、宿主因素（宿主基因型，感染年齡，感染持續(xù)時間，性別，免疫缺陷，乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、HIV合并感染等）和外界因素（酒精中毒，吸煙等）的綜合作用。肝臟損害以及HCV感染的自限或遷延是病毒、宿主多方面相互作用的結果。 引起肝臟損害的因素包括HCV直接損害，宿主的免疫因素，肝細胞凋亡或壞死，自身免疫。HCV感染慢性化的機制有，HCV的高度變異性，HCV的泛嗜性，機體對HCV的免疫應答不充分，感染細胞的凋亡機制存在障礙。,病理生理,HCV顯著的遺傳異質(zhì)性和高度可變性使其容易逃避機體的免疫監(jiān)視。,篩檢,1、暴露于HCV污染的針頭的人群，需要4周內(nèi)檢測HCVRNA。12周以及24周后檢測抗-HCV以及ALT。 2、醫(yī)務人員應檢測抗-HCV。 3、HCV感染者的家庭成員應至少進行過一次抗-HCV檢測。 4、對靜脈吸毒患者進行HCV傳播途徑的宣教，常規(guī)檢測抗-HCV。 5、維持血液透析的患者（慢性腎臟病5期透析患者）和等待腎移植患者應當檢測HCV感染。 6、既往有輸血史、手術史患者，尤其是1993年前有輸血史的患者，常規(guī)檢測抗-HCV。,篩檢,7、有償獻血者，尤其是有獻血漿史者，應檢測抗-HCV。 8、HIV感染者，應檢測抗-HCV。 9、HCV感染媽媽的孩子應在出生后1個月檢測HCVRNA，而母體的抗-HCV抗體可能存在嬰兒體內(nèi)維持至出生后幾個月。 10、曾行介入性診療者（胃鏡、內(nèi)窺鏡、牙科器械），或者有過文身、文眉、穿耳環(huán)孔等，可進行抗-HCV的檢測。,問診與查體,HCVRNA陽性：HCV感染隱匿，大多無癥狀，常常是體檢或實驗室檢查時被發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性，進一步檢測HCVRNA確診。 抗-HCV陽性：HCV感染隱匿，大多無癥狀，常常是體檢或實驗室檢查時被發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性，進一步檢測HCVRNA確診。 輸血史：1993年前接受輸血者。 器官移植史：1993年前接受器官移植者 有償獻血者：有償獻血者，尤其是有獻血漿史者。 HIV感染者：HIV感染者應注意合并HCV感染的可能。 暴露史：針刺、刀傷或黏膜暴露丙肝病毒陽性血液者，與丙肝感染者有性行為者。,問診與查體,血液透析：維持血液透析的患者（慢性腎臟病5期透析患者）和等待腎移植患者應當檢測HCV感染 吸毒：靜脈吸毒共用注射器者。 母嬰垂直傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCVRNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。 手術史：有手術史者注意篩查HCV。 介入性診療史，文身、文眉、穿耳環(huán)孔等：曾行介入性診療者（胃鏡、內(nèi)窺鏡、牙科器械），或者有過文身、文眉、穿耳環(huán)孔等，可進行抗-HCV的檢測,問診與查體,HCV感染者的家庭成員：應進行至少1次HCV的檢測 流行病學史：有輸血史、應用血液制品或明確的HCV暴露史 臨床癥狀：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸 無臨床癥狀：部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染 ALT升高：ALT的升高多呈輕度和中度升高,疾病演變,暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCVRNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50%～70%患者抗-HCV陽性，3個月后約90%患者抗-HCV陽轉。 感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50%～85%。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2%～4%；中年因輸血感染者為20%～30%；一般人群為10%～15%。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導致免疫功能低下者可促進疾病的進展。,疾病演變,合并乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進疾病進展。 HCV相關的HCC發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，主要見于肝硬化和進展肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1%～7%。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。,疾病演變,肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最為主要。有報道，一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%，如出現(xiàn)失代償，10年的生存率僅為25%。IFN-α治療后完全應答者（包括完全應答后復發(fā)者）的HCC發(fā)生率較低，但無應答者的HCC發(fā)生率較高。,其他輔助檢查,抗-HCV：檢查描述：抗-HCV酶免疫法（enzymeimmunoassay，EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉與否不能作為抗病毒療效的考核指標。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCVRNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 結果：陽性 意義：HCV感染，或者HCV感染者抗病毒治療后。 HCVRNA定性或定量檢測：檢查描述：對抗-HCV陽性的HCV感染者，需要通過HCVRNA檢測確證。,其他輔助檢查,HCVRNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒性檢測為陽性，即可確診HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應重復檢查。 免疫抑制患者需要進行HCVRNA的檢測，因為可能存在丙型肝炎而抗-HCV檢測陰性。 定量聚合酶鏈反應、分枝DNA、實時熒光定量PCR法均可檢測HCVRNA病毒載量，其檢測值的單位為IU/mL。 結果：陽性，或者具體的數(shù)值 意義：HCV感染確診的必要指標。 HCV病毒載量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標。,其他輔助檢查,HCV基因型：檢查描述：HCVRNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。 結果：1,2,3,4,5,6型，a,b,c等亞型 意義：HCVRNA基因分型結果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。 宿主基因多態(tài)性：檢查描述：宿主IL28B基因rs2979860以及rs8099917位點多態(tài)性的檢測。 結果：rs2979860CC/CT/TT rs8099917TT/AT/AA 意義：宿主基因分型結果有助于判定治療的難易程度，以及判定HCV自發(fā)清除的難易程度。,治療目標,只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。而且，慢性丙型肝炎患者只要HCVRNA陽性，沒有治療的禁忌證，就應考慮盡早給予抗病毒治療。 抗病毒治療的目的是清除HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。治療的終點是持續(xù)病毒學應答（sustainedvirologicalresponse，SVR），在99%以上的患者中，獲得SVR幾乎等同于治愈。,管理與監(jiān)測,療效判定 Peg-IFN-α聯(lián)合RBV治療的患者在治療的第4周、12周評估療效，之后每12周評估一次直到治療結束，在治療結束后的第24周評估SVR。依據(jù)所觀察的指標不同，可分為生化學應答、病理學應答及組織學應答。 1、生化學應答：ALT和AST恢復正常。 2、病毒學應答： (1)快速病毒學應答(RVR)：治療4周時，HCVRNA轉陰(。 (2)完全早期病毒學應答(cEVR)：治療12周時，血清HCVRNA轉陰(。 (3)部分早期病毒學應答(pEVR)：治療12周時，HCVRNA定量檢測降低2個對數(shù)級(Log)以上。,管理與監(jiān)測,(4)延遲病毒學應答(DVR)：治療12周時，HCVRNA定量檢測降低2個對數(shù)級(Log)以上，治療24周時HCVRNA轉陰。 (5)治療結束時病毒學應答(ETVR)：治療結束時HCVRNA為陰性。 (6)SVR：治療結束至少隨訪24周時，HCVRNA仍為陰性。 (7)無應答(NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。 (8)復發(fā)(relapse)：指治療結束時HCVRNA為陰性，但停藥后24周內(nèi)HCVRNA又變?yōu)殛栃浴? (9)治療中反彈(breakthrough)：治療期間曾有HCVRNA載量降低或陰轉，但尚未停藥即出現(xiàn)HCVRNA載量上升或陽轉。,管理與監(jiān)測,3、組織學應答：肝組織病理學炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內(nèi)外通用的肝組織分級（炎癥壞死程度）、分期（纖維化程度）或半定量計分系統(tǒng)來評價。 不良反應的管理 1、流感樣癥候群:表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射IFN-α同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失。 2、在治療的第2、4周，及以后每4-8周評估治療的不良反應。,管理與監(jiān)測,當中性粒細胞的絕對值低于0.75×10^9/L，或者血小板計數(shù)低于50×10^9/L時，IFN-α應該減量。當中性粒細胞的絕對值低于0.50×10^9/L，或者血小板計數(shù)低于25×10^9/L時，或者出現(xiàn)嚴重的無法處理的抑郁癥狀時，IFN-α應該停用。如果中性粒細胞或者血小板上升，能再次開始治療，但是應先使用減量的劑量。如果血紅蛋白低于10g/dl，RBV的劑量應減量，每次向下減200mg，如果血紅蛋白低于8.5g/dl，應停用RBV。當出現(xiàn)嚴重的肝臟炎癥或者出現(xiàn)嚴重的敗血癥時，應停止治療。,管理與監(jiān)測,3、使用IFN-α前應評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察。抗抑郁藥可緩解此類不良反應。對癥狀嚴重者，應及時停用IFN-α。 4、IFN-α可誘導自身抗體的產(chǎn)生，包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減退或亢進、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴重者應停藥。 5、男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)均應采取避孕措施。,管理與監(jiān)測,6、其他少見的不良反應：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎功能衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應時，應停止治療。 治療終點 治療的終點是SVR。中間終點是在治療的第4、12、24周HCVRNA的水平，可以預測SVR獲得的可能性。,隨訪要點,1、獲得SVR的無肝硬化的患者，在治療結束后的48周以及96周檢測ALT以及HCVRNA，如果ALT正常并且HCVRNA陰性，則之后可以不用進行嚴格的丙肝隨訪。 2、獲得SVR的肝硬化患者，除了以上檢測外，還應該每1-2年監(jiān)測食道靜脈曲張的情況，每6個月通過超聲以及AFP監(jiān)測HCC的情況。 3、對于HCVRNA陽性存在禁忌證，或者不愿接受抗毒治療患者的隨訪： （1）肝臟活檢顯示無或僅為輕微損害者，肝病進展的可能性小，但仍應每24周進行1次體檢并檢測ALT。,隨訪要點,必要時可再做肝活檢。 （2）生化學檢查：對ALT持續(xù)正常且未進行肝活檢者，每24周進行1次體檢并檢測ALT。 （3）肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應每3~6個月檢測AFP和腹部B超（必要時CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對于HCC高?；颊撸?50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更應加強隨訪。另外，對肝硬化患者還應每1~2年行上消化道內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張。,患者教育,1、“隱匿的殺手” 丙肝起病隱匿，通常只是感到疲勞乏力，容易被忽視，但疾病卻在不知不覺中持續(xù)進展，多數(shù)患者常在疾病發(fā)展到晚期才被發(fā)現(xiàn)。一旦感染丙肝，僅20%感染者自發(fā)清除病毒，80%感染者轉化為慢性肝炎。丙肝比乙肝更容易轉化為慢性肝炎，而發(fā)展為肝硬化和肝癌。隱匿的丙肝患者會成為危險的傳染源。目前，大眾對丙肝普遍缺乏重視，2007年由中國肝炎防治基金會發(fā)起的《丙型肝炎認知調(diào)查》結果顯示：僅有1%的人對丙肝的傳播途徑、預防措施等有正確的認識，僅有5%的被調(diào)查對象進行過丙肝抗體檢測。,患者教育,2、丙肝十大高危人群： a)有償獻血者，尤其是有獻血漿史者； b)1993年前接受輸血和接受器官移植者； c)共用注射器者； d)感染HCV母親所生的嬰兒； e)針刺、刀傷或黏膜暴露HCV陽性血液者； f)與HCV感染者有性行為者； g)曾行介入性診療患者（胃鏡、內(nèi)窺鏡、牙科器械等）； h)有過文身、文眉、穿耳環(huán)孔等；維持血液透析者。 十大高危人群應及早進行篩查，以便早診斷，早治療，早痊愈，阻斷丙型肝炎的發(fā)展。,患者教育,3、“三早”防治，丙肝可治愈 丙肝防治，“三早”是關鍵，即早檢測，早診斷，早治療。丙型肝炎的治療與乙型肝炎不同，丙型肝炎如果得以及時診斷和治療，是有望治愈的，這一點相當重要。使用聚乙二醇化干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林治療后，七成左右的患者可以獲得病毒的有效清除。研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)上述方法治療后獲得持續(xù)病毒學應答的丙肝患者，停藥后平均隨訪至4.1年，99%患者病毒RNA仍持續(xù)陰性，疾病得到控制。 4、轉氨酶正常也需治療,患者教育,丙肝HCVRNA陽性，但轉氨酶水平并沒有升高，患者到底需不需要治療呢？在第三屆巴黎國際肝病峰會上，中國工程院院士莊輝教授指出，根據(jù)國際醫(yī)學界最新的研究，即使丙肝患者轉氨酶水平正常，仍可能發(fā)展成肝硬化、肝癌等。莊輝院士提醒說，只要是查出HCVRNA陽性者，都應到醫(yī)院接受規(guī)范治療。 5、系統(tǒng)規(guī)范治療 丙肝病毒可以被徹底清除，丙肝可以治愈。然而，在臨床中，卻有20%的病人會發(fā)展成難治性的丙肝，這除了與病人本身的病毒基因型、病毒量有關外，不規(guī)范治療也是關鍵因素。,疾病介紹,丙型肝炎病毒是一種RNA病毒（HCVRNA），目前可分為6個不同的基因型及亞型，如1a、2b、3c等。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎病毒對一般化學消毒劑敏感，高溫加熱和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。,傳播途徑,丙型肝炎主要有以下幾個 1，血液傳播 ⑴ 經(jīng)輸血和血制品傳播。由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩出HCV陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。 ⑵ 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。,