腸功能障礙PPT課件
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腸功能障礙與營養(yǎng)支持,胃腸道的生理功能,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,腸粘膜屏障,化學(xué)屏障 消化液,消化酶 免疫屏障 GALT,IgA,Kuffer細(xì)胞 機(jī)械屏障 完整上皮,蠕動(dòng),粘液 生物屏障 腸道原籍菌,腸功能障礙對(duì)機(jī)體的影響,營養(yǎng)攝入受限 營養(yǎng)不良 免疫功能障礙 細(xì)菌易位 屏障功能削弱 內(nèi)毒素/細(xì)菌易位,細(xì)胞因子、 炎性介質(zhì) 內(nèi)分泌功能下降 消化吸收不良,腸粘膜萎縮、 瘀疸 運(yùn)動(dòng)功能減弱 菌群失調(diào),腹脹,腸梗阻,,,,,,腸功能障礙的臨床表現(xiàn),腸缺血 腹痛、急性非結(jié)石性膽囊炎 消化道出血 胃粘膜病變或便血 腸梗阻 腹瀉,危重病時(shí)腸粘膜屏障的保護(hù),腸道充足的血液供應(yīng) 飲食或腸內(nèi)營養(yǎng) 腸粘膜特殊營養(yǎng)物質(zhì),谷氨酰胺 特殊生長因子和消化道激素的作用 保護(hù)腸道固有菌群,避免濫用抗生素,EN對(duì)腸粘膜屏障的保護(hù)作用,提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì),谷氨酰胺,膳食纖維等 刺激消化液和激素的分泌 增加腸道血流量 刺激腸蠕動(dòng),維護(hù)腸道正常菌群,谷氨酰胺的作用,各器官間氮流動(dòng)的載體 核酸和蛋白質(zhì)合成的前體,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 調(diào)節(jié)酸堿平衡 糖原異生的底物 腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的主要能量來源,補(bǔ)充谷氨酰胺的意義,強(qiáng)化腸粘膜屏障,減少細(xì)菌易位 增強(qiáng)免疫功能 糾正代酸 有利于改善氮平衡,腸康復(fù)治療概念,營養(yǎng)支持 + 特異性生長因子(GH、IGF-1) + 腸道特異性營養(yǎng)素(Gln、SCFA) + 非營養(yǎng)性飲食成份(DF),腸康復(fù)治療的適應(yīng)征,短腸綜合征 腸粘膜損害導(dǎo)致的各種腸炎(如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎) 炎性腸病,臨床常見腸功能障礙疾?。?),繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙 炎性腸道疾?。↖BD) 腸外瘺 術(shù)后早期炎性腸梗阻 短腸綜合征 放射性腸炎 出血壞死性小腸炎,臨床常見腸功能障礙疾?。?),繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙 急性重癥胰腺炎 腹腔感染 創(chuàng)傷 燒傷,炎性腸道疾病,炎性腸道疾?。↖BD) 潰瘍性結(jié)腸炎(UC) Crohn病(CD),IBD時(shí)營養(yǎng)和代謝的改變,厭食和進(jìn)食恐懼 吸收障礙 感染 激素的應(yīng)用 反復(fù)腸切除 青少年患者生長發(fā)育遲緩,IBD患者的營養(yǎng)狀況,CD住院患者平均體重比正常人低10% CD住院患者中2/3伴有營養(yǎng)不良和貧血 短腸綜合征 生長發(fā)育遲緩的CD患兒>30%,IBD與飲食的關(guān)系,飲食本身 有害抗原 胃腸道分泌 腸蠕動(dòng) 腸道細(xì)菌的作用 腸道休息不是簡單的禁食,營養(yǎng)支持的目的和意義,緩解癥狀 改善病人營養(yǎng)狀況 腸道休息 促進(jìn)生長發(fā)育 圍手術(shù)期處理,營養(yǎng)支持的適應(yīng)征,成人體重下降 兒童體重不升,營養(yǎng)需要量的確定,25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式 間接能量測定儀,營養(yǎng)配方,1-1.5g 蛋白質(zhì)/kg.d,谷氨酰胺 150-200g葡萄糖/d 糖脂比7 : 3 ~ 6 : 4,MCT,營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng) 鼻胃管 鼻腸管 胃造口(PEG) 空腸造口管 周圍途徑腸外營養(yǎng)或PICC 中心靜脈營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性,Primary Therapy 癥狀好轉(zhuǎn)或緩解 營養(yǎng)狀況改善,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營養(yǎng)全面 易于消化吸收 抗原性弱 保護(hù)腸道生物和免疫屏障 局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用 減少腸道炎性介質(zhì)的合成,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),方法簡便 價(jià)格低 比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少 安全 符合生理,腸內(nèi)營養(yǎng)種類,要素膳(elemental diet) 氨基酸單體:愛倫多、Vivonex 短 肽 類:百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制劑:能全素、能全力、安素等 勻漿飲食 組件膳(module diet) 特殊應(yīng)用膳食,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征,胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者 合并不完全性小腸梗阻者 合并肛周CD 糖皮質(zhì)激素治療失敗 營養(yǎng)不良的CD兒童,影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素,腸道功能狀態(tài)、長度和消化液 小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫 輸注速度 營養(yǎng)液溫度 營養(yǎng)液濃度 無菌,腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法,口服 分次投給 重力持續(xù)滴注 機(jī)械連續(xù)輸注(推薦方法),腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,感染 吸入性肺炎 胃腸道并發(fā)癥(不耐受) 代謝并發(fā)癥,,腸外營養(yǎng)適應(yīng)征,IBD急性發(fā)作期,嚴(yán)重腹瀉 消化道大出血,完全性腸梗阻、腸穿孔 腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或不耐受(腹瀉、腹脹、腹痛) 缺乏足夠的吸收面積 嚴(yán)重營養(yǎng)不良(消化吸收功能減退),腸外營養(yǎng)適應(yīng)征,圍手術(shù)期支持治療 中毒性巨結(jié)腸,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復(fù)穿刺 流量小,,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管(PICC) 淺靜脈,上肢遠(yuǎn)端,直視 — 成功率高,并發(fā)癥少 管徑細(xì),長,阻力大,易堵塞,需用輸液泵 靜脈炎發(fā)病率高 粘貼固定,四肢活動(dòng) — 容易移位,腸外營養(yǎng)途徑的選擇,中心靜脈 輸注高濃度和大劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術(shù),嚴(yán)格的無菌條件 容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,腔靜脈穿刺并發(fā)癥 腔靜脈導(dǎo)管感染 代謝紊亂 肝內(nèi)瘀膽,添加劑的應(yīng)用,谷氨酰胺和生長激素 精氨酸 核糖核酸 魚油 鐵、鋅、鈣和維生素D 短鏈脂肪酸和膳食纖維,短腸綜合征,定義 臨床表現(xiàn) 病因:兒童、成人、老年人 維持營養(yǎng)的小腸長度: 50-70cm+結(jié)腸 110-150cm(無結(jié)腸),營養(yǎng)物質(zhì)在腸道的吸收,水、電解質(zhì)、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素 空腸:鐵、鈣和葉酸 回腸:膽汁酸、膽固醇、VitB12 回腸蠕動(dòng)速度比空腸慢,短腸的病理生理過程,三階段 內(nèi)環(huán)境紊亂期(2個(gè)月) 代償期(2年) 恢復(fù)期,短腸的治療:原則,珍惜每一寸腸管 預(yù)防和治療營養(yǎng)不良(腸內(nèi)、腸外) 預(yù)防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 促進(jìn)腸功能代償,短腸的治療:急性期,止瀉 絕對(duì)禁食 生長抑素 復(fù)方苯乙哌啶,易蒙停,可待因,鴉片酊等 H2受體阻滯劑或其它抑酸劑 營養(yǎng)支持:腸外途徑,短腸導(dǎo)致腹瀉的原因,水份吸收減少 缺乏回盲瓣 胃酸刺激 脂肪吸收不良 膽鹽的刺激,短腸的治療:代償期,營養(yǎng)支持:腸內(nèi)途徑 易消化食物(低脂) 配方膳食(百普素) 促進(jìn)腸功能代償 谷氨酰胺 腸康復(fù)治療,短腸的治療:飲食調(diào)理,適時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),并長期維持 限制高草酸食品 限制脂肪 補(bǔ)充微量元素 維生素D和其它維生素,短腸的治療:糾正代酸,代酸的原因 消化液丟失 碳水化合物在結(jié)腸發(fā)酵 腎功能障礙,代酸的治療 堿性藥物 抗生素 飲食調(diào)理,短腸的并發(fā)癥,腎結(jié)石 草酸鹽的吸收,草酸鹽和尿酸結(jié)石 骨骼脫鈣 鈣吸收減少,甲狀旁腺增生,骨骼脫鈣 維生素D吸收減少,骨質(zhì)疏松,短腸的并發(fā)癥,膽汁淤積和膽系結(jié)石 膽鹽丟失 禁食和長時(shí)間的腸外營養(yǎng) 內(nèi)臟神經(jīng)反射受到破壞 細(xì)菌和毒素易位 不合理的靜脈營養(yǎng)配方,腸功能代償機(jī)理,代償方式(結(jié)構(gòu)和功能): 增加吸收面積:粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度 提高腸粘膜上皮細(xì)胞吸收能力 結(jié)腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加,從而增加能量和水份的吸收 禁食和TPN導(dǎo)致腸粘膜萎縮,影響腸功能代償?shù)囊蛩?年齡 殘留腸管長度和部位 功能狀況 回盲瓣和完整的結(jié)腸 開始康復(fù)治療的時(shí)間,促進(jìn)腸粘膜生長的物質(zhì),食物:蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、NS Gln、DF、長鏈脂肪酸,短肽類 GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11 聯(lián)合應(yīng)用效果更好 腸康復(fù)治療:營養(yǎng)支持+特異性生長因子(GH、IGF-1)+腸道特異性營養(yǎng)素(Gln、SCFA)+非營養(yǎng)性飲食成份(DF),Byrne-TA ,47例SBS病人,平均小腸長度35cm。治療28天。 治療:GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d(VD),30g/d(PO) 改良膳食(含膳食纖維) 隨訪1-5年,40%脫離PN,40%減少PN用量 From:Byrne-TA ,A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54,至1999年底,Wilmore對(duì)>300例短腸病人進(jìn)行腸康復(fù)治療,2年隨訪,40%患者脫離TPN,40%減少TPN用量,20%無變化 “體重一半的腸管長度有一半的機(jī)會(huì)擺脫腸外營養(yǎng)” From: Wilmore DW ,Growth factors and nutrients in the short bowel syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999 Sep-Oct; 23(5 Suppl): S117-20,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料,時(shí)間:1997.1—2000.7 例數(shù):27例,29次康復(fù)治療 性別:男 23,女 4 年齡:9-67(38.5±19.3)y 開始治療時(shí)間:86±105d 2例在 8y和 12y接受治療,病人資料,剩余小腸長度 15-80 (46.8±23.4)cm 空腸 46.0±23.7cm,回腸 5.0±8.7cm 15例有回盲瓣 剩余空腸 2m 一例 腸扭轉(zhuǎn) 15,絞窄性腸梗阻 6,腸系膜上靜脈血栓形成 3,腹部外傷 3 惡性腫瘤患者除外,結(jié) 果,27例均完成治療 住院時(shí)間 57.9±38.7d 病人營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善 膽囊結(jié)石 10例,4例接受膽囊切除 嚴(yán)重貧血 2例,給予VitB12和鐵劑 鋇餐,小腸直徑 6~9cm,皺襞增粗增多,通過時(shí)間延長,隨訪結(jié)果,隨訪時(shí)間超過 2年者 8例 完全脫離TPN者 4例 年齡:12、21、40和11 短腸時(shí)間:210d、100d、103d和 300d 脫離TPN不足 2年者 4例 年齡:28、58、67和59 短腸時(shí)間:12y、300d、138d和60d,隨訪時(shí)間在 1-2年間 13例 10例脫離 TPN 1年以上 3例脫離 TPN不足 1年 8年后接受治療,41歲,6個(gè)月 2年后接受治療,66歲,7個(gè)月 39歲,10個(gè)月,腸康復(fù)治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較,短腸康復(fù)治療前后病人腸道功能的對(duì)比,男,40歲,腸扭轉(zhuǎn),剩余小腸15cm+回盲瓣。術(shù)后3個(gè)月轉(zhuǎn)入我院。入院體重62.5kg,總蛋白61.2g/l,白蛋白39.4g/l,總膽紅素41.5mmol/l,血鉀 2.7mmol/l 短腸康復(fù)治療,72天出院。出院體重58kg,總蛋白71.1g/l,白蛋白45.1g/l,膽紅素正常。正常飲食+EN+30g谷氨酰胺/天 完全脫離TPN 3年,體重 54kg,血漿蛋白和血紅蛋白正常,正常生活,能負(fù)重 20kg登上5樓,男性,21歲,大學(xué)生,腸扭轉(zhuǎn),切除大部小腸及右半結(jié)腸,剩余空腸40cm,3個(gè)月后來我院。BW48kg,TP66.7g/l,Alb38.2g/l,TBil43.1mmol/l,脫水。 短腸康復(fù)治療和腺苷蛋氨酸,10天后膽紅素正常,67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月畢業(yè)。 完全脫離TPN 2.5年,體重50kg,總蛋白70.3g/l,白蛋白40.4g/l,血紅蛋白104g/L。小腸明顯增粗,直徑增加4cm,大便 2~3次/天。,早期治療的重要性,腸管代償時(shí)間及代償?shù)谋憩F(xiàn) 2個(gè)月至 2年 形態(tài)和功能代償 Byrne和Wilmore,6±1年開始治療,40% 脫離TPN 2年 Scolapio,12.9年開始治療,治療無效,本組多數(shù)開始于 86±105天 14/21 (66.7%)脫離 TPN>1年 4/8 (50%) 脫離TPN>2年,除外 12年接受治療 1例,57% (4/7) 早期進(jìn)行康復(fù)治療能夠提高治療效果,年齡與腸功能代償?shù)年P(guān)系,年齡與代償能力成反比 完整結(jié)腸和回盲瓣+11cm小腸(兒童),或 75cm小腸(成人),脫離 TPN 本組隨訪>2年和1~2年者>55歲共5例,未脫離TPN者4例:67y,66y,59y,58y,占80%,合并癥的治療,毛細(xì)膽管淤膽和淤膽性膽囊炎 腺苷蛋氨酸治療肝內(nèi)淤膽 經(jīng)皮穿刺膽囊造口或膽囊切除 停止腸外營養(yǎng),恢復(fù)腸道飲食 貧血:補(bǔ)充維生素B12和鐵劑有效 飲食調(diào)理:低脂,低草酸,治療體會(huì),短腸康復(fù)治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促進(jìn)腸功能代償 治療效果與殘留小腸長度、治療開始時(shí)間和病人年齡有關(guān) 及早進(jìn)行康復(fù)治療能提高治療效果,減輕病人對(duì)腸外營養(yǎng)的依賴,放射性腸損傷,分期 急性期:放療后1個(gè)月內(nèi) 慢性期:放療后1月-2年 后遺癥期:2年后,急性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變:腸粘膜直接損傷 DNA破壞,迅速增殖細(xì)胞更新障礙 氧自由基的影響 臨床表現(xiàn):腹瀉,里急后重,腸穿孔,慢性期病理與臨床表現(xiàn),病理改變:血管損傷 血管內(nèi)皮損傷 動(dòng)脈內(nèi)膜炎 微血栓 腸缺血,潰瘍 臨床表現(xiàn):消化道出血,腸梗阻,腹腔膿腫, 腸瘺,直腸潰瘍,直腸陰道瘺,,,,后遺癥期臨床表現(xiàn),營養(yǎng)不良 腸管纖維化 狹窄 惡性腫瘤,診斷與鑒別診斷,排除其它疾病:腫瘤復(fù)發(fā) 結(jié)腸或小腸低張氣鋇雙重造影 纖維腸鏡 組織活檢,放射性腸損傷:治療,內(nèi)科治療 并發(fā)癥的手術(shù)治療 腸管變薄,愈合能力差 腹腔嚴(yán)重粘連 營養(yǎng)支持治療,放射性腸損傷:治療,Barstad-AK,23年間,10例放療后因腸梗阻手術(shù),從放療到出現(xiàn)梗阻 15.5個(gè)月。術(shù)后麻痹性梗阻、吻合口瘺和肺炎各1例,占 33%。 Jahnson-S,24年間 88例因放療并發(fā)癥手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 40%,死亡 13%,多次手術(shù)者 35%。,營養(yǎng)支持的必要性,腸道休息 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 營養(yǎng)不良 出血和貧血 腸梗阻,營養(yǎng)支持的目的,改善病人營養(yǎng)狀況 補(bǔ)充蛋白質(zhì),熱卡,維生素和微量元素,內(nèi)穩(wěn)態(tài),糾正貧血 特殊性:腫瘤及放療,高熱卡,高蛋白,精氨酸,RNA,?-3脂肪酸 促進(jìn)腸粘膜生長與修復(fù) 腸內(nèi)營養(yǎng)、Gln、EGF、GH、DF,劉XX,47歲,因?qū)m頸癌行子宮及雙附件切除,術(shù)后放療。5個(gè)月后開始大量便血、腹痛、腹瀉,進(jìn)食后加劇,經(jīng)多家醫(yī)院治療無效,轉(zhuǎn)入我科。 治療: 禁食?TPN?谷氨酰胺?生長抑素 生長激素 腸內(nèi)營養(yǎng) 正常飲食,,,,陳XX,男,54歲,垂體瘤手術(shù)后禁食,應(yīng)用氯霉素抗感染 用藥6天后開始腹瀉,進(jìn)行性加重,大便15-20次/天,血水樣,夾雜小片狀絨毛狀壞死組織 18天后考慮偽膜性腸炎,停抗生素,大便培養(yǎng)G+85%,G-15% 30天后入我院,全身水腫,大量腹水,高度腹脹,少尿,意識(shí)障礙,昏迷,總蛋白35g/L,白蛋白22.4g/L K+3.2mmol/L,Na+110mmol/L,Cl-76mmol/L 治療: 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài) PN+EN(能全力) 培菲康,大蒜素 谷氨酰胺,生長激素 強(qiáng)的松+垂體后葉素 3周后痊愈出院,莊XX,男,56歲 直腸癌術(shù)后插管化療 腹瀉、里急后重、便血等癥狀 化療藥物導(dǎo)致的腸粘膜損傷 禁食、全腸外營養(yǎng)、生長抑素、谷氨酰胺 1周后癥狀消失,停生長抑素和腸外營養(yǎng),改用生長激素和腸內(nèi)營養(yǎng) 2周后進(jìn)普通飲食無不適,出院。,,,,,,謝謝!,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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