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彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC） ——現(xiàn)狀及進(jìn)展,哈爾濱醫(yī)大血研所 王孟學(xué) 教授,一、什么是DIC,一些致 凝血系 血小板 血小板數(shù) 病因素 統(tǒng)激活 聚集 減少 出血 如創(chuàng)傷 纖維蛋白 凝血因子消耗 病理產(chǎn) 血栓 低血壓 感染 微循環(huán)障礙 栓塞 休克 溶血 溶血 癌等,,,,,,,,,,,,,DIC不是系統(tǒng)疾病，是一種隱匿于血管內(nèi)呈彌散性的血液凝固現(xiàn)象，是許多疾病發(fā)展過(guò)程中的臨床綜合征。以微循環(huán)中血栓形成及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主要病理改變，以廣泛出血、微循環(huán)衰竭、多臟器損傷為主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)發(fā)病突然，進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)。,凝血機(jī)理 內(nèi)凝 外凝 血管損傷 組織損傷,膠原 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa 組織因子 Ⅸ 磷脂 Ⅹ,Ⅸa Ⅷ Ca2+ PF 3,蛋白質(zhì) Ⅶ Ca2+,,Ⅹa Ⅴ Ca2+ PF3,,,,,,,,,,,,,Xa Ⅴ Ca2+ PF3 XIII 凝血酶原 凝血酶 XIIIa 纖維蛋白原 纖維蛋白 可溶性 穩(wěn)定性 單體 纖維蛋白 纖維蛋白,,,,,,,,,,,,二、正常人為什么不出現(xiàn)DIC,1、凝血因子為非激活狀態(tài)：如FXII而非XIIa 2、血管壁內(nèi)膜無(wú)損傷 3、血液為流動(dòng)狀態(tài) 4、體內(nèi)有抗凝與纖溶系統(tǒng),凝血酶原 凝血活酶 抗凝血活酶 凝血酶 抗凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 FDP 纖溶酶 抗纖溶酶 t-PA PAI 纖溶酶原,,,,,,,,,,,,,三、在什么情況下發(fā)生DIC,⒈組織損傷 釋放大量組織因子 入血 通過(guò)外凝 DIC 如創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、擠壓傷、病理產(chǎn)、癌轉(zhuǎn)移、白血病等。 ⒉血管內(nèi)皮損傷 膠原暴露 血小板及XII因子激活 內(nèi)凝 DIC 如細(xì)菌、病毒、毒素、乏氧酸中毒、中暑、凍傷、抗原抗體反應(yīng)等。,,,,,,,,,⒊紅細(xì)胞及血小板大量破壞 釋放大量促凝物質(zhì)（如紅細(xì)胞素、PF3、磷脂、ADP、TXB2 、 bTG等) 激活凝血 DIC 如急性溶血、溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜、SLE等 ⒋血流緩慢停滯 乏氧酸中毒 血管內(nèi)皮損傷 微血栓形成 DIC 如低血壓時(shí)間過(guò)久或休克、紫紺型先心病、慢性肺心病、血細(xì)胞增多癥、高粘滯血癥等,,,,,,,,⒌大量抗纖溶藥物（如氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等）大 量不適當(dāng)應(yīng)用 纖溶系統(tǒng)被過(guò)渡抑制 纖維蛋白沉積無(wú)法溶解 血栓形成 DIC ⒍單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙 無(wú)法清除促凝物質(zhì)、內(nèi)毒素、小凝塊 DIC 如嚴(yán)重肝臟病 、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等,,,,,,,四、DIC有哪些癥狀,1、低血壓 特點(diǎn)（1）頑固而持久（2）補(bǔ)充血容量及升壓藥物療效欠佳。 原因（1）DIC的微血栓 微循環(huán)障礙 回心血量下降 心搏出量減少 血壓下降 （2）FXIIa作用于PK KK 小動(dòng)脈擴(kuò)張 血壓下降 2、出血 特點(diǎn)（1）首見(jiàn)針刺部位出血 皮膚及粘膜出血、血腫 子宮出血、內(nèi)臟出血 （2）止血藥物常無(wú)效，輸血反加重 原因（1）PLT及凝血因子被消耗（2）繼發(fā)性纖溶，不易形成 凝塊（3）FDP具有抗凝作用,,,,,,,,,,3、微循環(huán)血栓栓塞 特點(diǎn)（1）纖維蛋白血栓 組織乏氧、代謝下 降 多臟器功能低下 （2）由于栓塞臟器不同，癥狀不一或出現(xiàn)與 原發(fā)病無(wú)關(guān)的癥狀 4、溶血 原因：纖維蛋白血栓 血管腔變窄 溶血 表現(xiàn)（1）輕者只在顯微鏡下可見(jiàn)到紅細(xì)胞呈多 刺狀、三角形、球形、不完整形,網(wǎng)織紅 細(xì)胞增高 （2）重者可出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿,,,,,五、DIC臨床分型,根據(jù)促凝物質(zhì)的性質(zhì)、入血量、入血速度及病人狀態(tài)分三型： ⑴急性型： 多見(jiàn)于擠壓綜合癥、廣泛外傷、病理產(chǎn)、G陰性桿菌敗血癥等。以組織損傷為主，數(shù)小時(shí)至1~2天即突然發(fā)病，廣泛出血，頑固性休克，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。若能及時(shí)解除病原，正確治療，好轉(zhuǎn)也快。 ⑵亞急性型： 多見(jiàn)于癌轉(zhuǎn)移、白血病（M3）、死胎滯留等，歷經(jīng)數(shù)日至數(shù)周，病情緩慢，栓塞出血為主，休克不重，病程可長(zhǎng)，治療緩慢，預(yù)后差，需化驗(yàn)監(jiān)測(cè)。 ⑶慢性型： 較少，見(jiàn)于血管瘤、SLE、慢性肝病等。歷時(shí)數(shù)月，以高凝狀態(tài)為主，常需化驗(yàn)檢查確診。,六、怎樣早期發(fā)現(xiàn)DIC,（1）原發(fā)病未見(jiàn)惡化，但休克加重，療效不佳者。 （2）感染性疾病，經(jīng)抗生素治療，療效反不佳者。 （3）輸液的針頭或?qū)Ч芊磸?fù)的、無(wú)原因的堵塞或抽 血時(shí)極易凝固。 （4）突然出現(xiàn)與原發(fā)病無(wú)關(guān)的癥狀。 （5）出現(xiàn)貧血或原有貧血加重。 （6）血片上出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片或變形。 （7）注射部位開(kāi)始異常出血或流出的血液不易凝固。,七、DIC作哪些化驗(yàn),高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期,促凝物質(zhì) 血液凝固性 纖溶活力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、高凝期化驗(yàn)： 實(shí)用項(xiàng)目（1）凝血時(shí)4min（2）PT、APTT縮短 早期檢測(cè)項(xiàng)目： 1、凝血因子激活分子標(biāo)志物 （1）F1+2（2）TAT（3）ATIII 2、血小板激活分子標(biāo)志物 （1）bTG （2） PF4（3）TXB2 （4）GMP140 二、低凝期化驗(yàn)： 1、凝血因子消耗項(xiàng)目 （1）PLT下降（2）PT延長(zhǎng)（3）FIB下降,2、纖溶活性項(xiàng)目： （1）3P陽(yáng)性（2）FDP增多（3）DD出現(xiàn)（4）TT延長(zhǎng)（5）ELT縮短 3、紅細(xì)胞形態(tài)：破碎細(xì)胞10% 三、纖溶期化驗(yàn)： （1）全血血塊或血漿血塊溶解加速 （2）ELT縮短 （3）纖溶酶原下降，纖溶酶增多 （4）DD增多 （5）FIB下降 （6）FPA增多 （7）3P由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,八 、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),1、存在引起DIC的基礎(chǔ)疾病 2、有如下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) （1）多發(fā)性出血傾向（2）微循環(huán)衰竭或休克 （3）多發(fā)性微血管栓塞（4）抗凝有效 3、有下述三項(xiàng)以上化驗(yàn)異常 （1）PLT下降，或出現(xiàn)血小板激活的分子標(biāo)志物 （2）FIB4g/L （3）3P陽(yáng)性或血漿FDP定量增多或出現(xiàn)DD （4）PT縮短或延長(zhǎng),（5）纖溶酶原含量或活性下降 （6）ATIII含量或活性下降 （7）FVIII:C活性50%,九、DIC主要鑒別疾病,DIC 原纖 PLT 下降 正常 3P 陽(yáng)性 陰性 FIB 正常或下降 明顯下降 ELT 正?；蚩s短 明顯縮短30分 紅細(xì)胞形態(tài) 見(jiàn)畸形 正常 DD 陽(yáng)性 陰性 治療 肝素 抗纖,,,,,,十、DIC治療原則,1、原發(fā)病治療： 2、抗凝療法：阻斷DIC的病理過(guò)程，抑制微血栓形成，防止血小板及凝血因子消耗 適用于DIC早期、中期，禁用于晚期及原有出血疾病（血友病、腦出血或內(nèi)臟大出血） 首選肝素鈉，各科各種疾病不同，個(gè)體用量差異較大：大劑量 3萬(wàn)U(300mg)/日 中劑量 2萬(wàn)U(200mg)/日 小劑量 5000—1萬(wàn)U(50—100mg)/日 一般多主張小劑量，如首劑0.5—1mg/kg.iv，隨后可Q6h皮下或100mg維持靜點(diǎn)24h,療效顯示：血壓上升、出血好轉(zhuǎn)、尿量上升、血小板上升 療效欠佳見(jiàn)于：（1）酸中毒（2）ATIII下降 監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)，APTT、PT不超過(guò)對(duì)照二倍 過(guò)量可補(bǔ)充魚(yú)精蛋白 也有主張用低分子肝素，如：速避凝、法安明等 3、補(bǔ)充血小板及凝血因子：缺啥補(bǔ)啥 （1）濃縮血小板：一個(gè)治療單位可維持至少三天 （2）凝血酶原復(fù)合物：補(bǔ)FII、VII、IX、X按10u/kg日 （3）人血VIII因子濃縮劑：通過(guò)凝血象證明有缺乏者10u/kg.Q12h,（4）纖維蛋白原：1g可提高0.25g/L （5）新鮮冰凍血漿 4、抗纖溶制劑 用于DIC晚期或中期與肝素并用 常用氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸、抑肽酶 5、其他,謝謝！,