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超敏CPR 及PCT的臨床意義,炎癥,具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應為炎癥。血管反應是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)。,臨床常選擇的實驗室指標,,WBC 白細胞計數(shù) Endotoxin 內毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 腫瘤壞死因子 Procalcitonin 降鈣素原 CRP C反應蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ........,,,作為臨床醫(yī)生，能用CRP、PCT做什么？,細菌感染？病毒感染的判斷 感染的嚴重程度判斷 是否真正需要進行抗生素治療？ 治療效果的評估、治療策略的調整,3/20/2018,,超敏CRP（U-CRP）,測量范圍：0.5-200mg/L 參考值：高敏CRP針對心血管疾病的臨界值3.0mg/L 常規(guī)炎癥判斷臨界值10.0mg/L,超敏CRP,,C-反應蛋白（ c-reactive protein ，CRP）,C反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時產生和釋放的一種急性期反應物，可作為急性炎癥標志物。,感染 ↓ IL-1 IL-6 TNF-α TGF-β INF-γ ↓ 激素→肝臟←新陳代謝狀態(tài) ↓ CRP,超敏CRP的臨床應用：心血管炎癥,,美國疾病控制預防中心（CDC）,美國心臟協(xié)會（AHA）,心血管炎癥疾病的標志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建議用于冠狀動脈疾病初級預防篩選指標,超敏CRP的臨床應用：常規(guī)炎癥,,CRP 主要用于進一步作感染性疾病實驗檢查的依據(jù)，尤其適合于： 發(fā)熱待查 昏迷病人 老年病人 癡呆病人 兒童,CRP 是鑒別診斷病毒或細菌感染的基本工具，可動態(tài)監(jiān)測病程，判定抗生素療效,常規(guī)炎癥檢測的標志物,常規(guī)Ｃ反應蛋白,,CRP作為一般感染的檢測指標：,,鑒別細菌或病毒感染,,監(jiān)測疾病的治療過程,天,CRP mg/L,常用感染指標WBC、ESR、CRP 比較,,,,,,降鈣素原（PCT）,測量范圍：0.1-50ng/ml 參考值：>0.5ng/ml膿毒癥,降鈣素原（PCT）,,血清降鈣素(CT)的前肽物質 分子量：14.5 kDa 由116個氨基酸組成的糖蛋白質 無激素活性,PCT的主要臨床應用,,1,2,3,4,針對細菌感染，PCT僅僅是一個生物學指標 所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結合患者的臨床癥狀綜合判斷,膿毒癥的定義,,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “膿毒癥 是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美國胸科學會 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重癥監(jiān)護醫(yī)學學會,膿毒癥的病情發(fā)展,,,Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎癥反應綜合征 （滿足以下2個或以上條件） 體溫 > 38℃ or 90/min 呼吸急促 > 20min or HRventilation  (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細胞,膿毒癥的死亡率,,器官機能障礙數(shù)量: 0 to 1 ? ~15%2 ? 33 to 50%3 或更多 ? >70%,,,早期ICU介入 改善生存機會: 死亡率 出現(xiàn)膿毒癥后到ICU ? 47.5% 出現(xiàn)膿毒癥前到ICU ? 37.4%,膿毒癥的診斷,,,,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報 告,臨床證據(jù)證實：提高細菌感染/膿毒癥的診斷質量,,,德國關于膿毒癥的診斷指南(2007更新),,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的臨床效用也被寫進 瑞典關于膿毒血癥的 診斷指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: ?PCT ...often useful“,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,細菌感染/膿毒癥早期診斷 改善細菌感染/膿毒癥診斷準確性,在一次內毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化,,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6 小時即可檢測到其水平的 增長 快速衰減 半衰期約20-24 小時 ， 可以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,將PCT綜合考慮進臨床診斷中可以改善臨床對細菌感染/膿毒癥診斷的準確性,,臨床診斷模式： 體溫 心率 血壓 白細胞計數(shù),臨床使用PCT的診斷模型,臨床未使用PCT的診斷模型,CRP, IL6 or IL8沒有這樣的臨床改善價值 PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,在兒科患者中PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,,PCT levels < 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差,,,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,,PCT用于細菌性炎性疾病的鑒別診斷,,高感染風險病人的監(jiān)測,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),,細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷 膿毒癥治療效果監(jiān)測及預后評估,細菌感染嚴重程度判斷,,在感染疾病嚴重程度的 發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重 程度的不同（局部感染、膿 毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿 毒性休克），呈現(xiàn)由低到高 的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關 對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷,膿毒癥患者治療效果及預后監(jiān)測,,通過PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功,(n=109),F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,隨著典型變化過程患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的,PCT濃度每天的變化可協(xié)助預測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風險,,存活百分比,PCT低或漸減,PCT漸增,報警值: 所有數(shù)值 > 1.0ng/ml, 從第一天高于 1.0ng/ml時開始計算 非報警值:從第一天高于 1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,結論: 我們發(fā)現(xiàn)，PCT 水平上升一天 (>=1.0ng/ml) 是90天生存率的獨立指標。而且PCT 水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴重重癥人。相對的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,,2018/3/20,PCT在嚴重細菌感染、膿毒癥和MODS的預后方面的意義,,PCT組抗生素使用時間低于對照組,PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25.7%~38.7%,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,PCT的應用科室,,急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷 重癥監(jiān)護室（ICU） 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等 兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷 呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理 外科病房 手術后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測 ........... 血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷 風濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷 腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ..........,,章節(jié)副標題章節(jié)副標題章節(jié)副標題章節(jié)副標題,謝謝！,對某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細菌感染引起的早期診斷,,Schüttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473,感染引起 藥物引起 腫瘤引起,PCT,CRP,