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單肺通氣的問題和解決方法 西南醫(yī)院麻醉科 畢敏,單肺通氣對胸科手術(shù)幫助很大，但在操作中常常遇到困難，不盡人意。下面討論一些常見的問題，供大家參考。,單肺通氣時缺氧的原因,單肺通氣時上側(cè)肺無通氣，形成額外分流。因為動脈血中混有低飽和度（氧含量）的靜脈血，結(jié)果使動脈血氧飽和度下降。 此種缺氧血不能用吸入高濃度氧糾正，當(dāng)分流量為心排量的30%時，吸入純氧只能使動脈氧分壓達到100mmHg。 分流量為心排量50%時，吸入純氧,基本上不能使氧分壓升高。 此種缺氧處理上較為困難，只能用減少分流量或避免心排量降低，才能減少其嚴重程度，不能根本解決問題。,單肺通氣時分流性缺氧的代償,單肺通氣后使正常的分流量（約為心排量的3-5%）幾乎達到心排量的一半。但實際上較上述理論值為低。因為有代償機制 缺氧性肺血管收縮使上側(cè)肺動脈內(nèi)血流量減少使通氣/血流比改善 下肺血流因為在心臟下方，血液易于流向該側(cè)也使分流量減少,影響單肺通氣時缺氧血的因素,分流量增加 導(dǎo)管位置不正常 痰液的阻塞 回心血流量氧飽和度降低 代謝增加 心排量減少,雙腔氣管導(dǎo)管位置改變,是分流量增加的常見原因 在短期內(nèi)氧飽和度迅速降低，可能伴有氣道壓的變化。 手術(shù)操作和改變體位是常見原因 其中最不易保持正常位置的是右側(cè)導(dǎo)管。因為要求將右支氣管側(cè)孔保持對齊右上葉開口,回心靜脈血氧飽和度(氧含量)低,同樣大小分流量，回心靜脈血氧含量低者進入動脈系統(tǒng)后，對動脈飽和度的影響大,若肺微血管氧含量為20ml%,分流量為50 %,混合靜脈血氧含量為15ml%,則動脈血氧含量計算應(yīng)為17.5ml%。 當(dāng)混合靜脈血氧含量為10ml%，其他條件不變，動脈血氧含量應(yīng)為15%，降低到原有量的85%。,心排量降低,使血液經(jīng)過組織時，組織吸收更多的氧，以滿足組織的氧供的需要 結(jié)果使局部靜脈血的氧含量降低 心排量降低使全身回心血液的氧含量降低 手術(shù)時若術(shù)者操作妨礙心臟正常工作，可使飽和度下降,代謝率提高，使氧耗增加,在心排量不變的情況下，同樣也可發(fā)生回心靜脈血氧飽和度降低，是動脈氧飽和度低的另一個原因,正確置入雙腔氣管導(dǎo)管,雙腔氣管導(dǎo)管能否放置在正確位置是防止缺氧的關(guān)鍵步驟,要確定的事項為； 確定支氣管遠端開口是進入左或右肺支氣管 確定導(dǎo)管插入過深或過淺。 上葉支氣管通氣未受阻,進入何側(cè)支氣管,最好按一定次序來加以確認 插入后首先將二個套囊充氣，并將氣管通氣管阻斷，利用支氣管遠端通氣，測定氣管插管是否插入一側(cè)支氣管 如確認插入支氣管腔，則是否為預(yù)計插入相應(yīng)的支氣管側(cè),,是否過深,過深時氣管開口也進入支氣管腔 支氣管開口可對同側(cè)肺通氣 用氣管開口通氣時則阻力極大 由于氣管開口進入支氣管腔內(nèi)，前后均有套囊阻斷，此時通氣阻力極大,過淺,遠端支氣管出口也進入氣管腔，表現(xiàn)為； 支氣管開口通氣時雙肺均有呼吸音 氣管開口通氣阻力大或不可能 氣管開口有前后二套囊阻塞,上葉支氣管被導(dǎo)管套囊阻塞,增大分流量，造成維持血氧飽和度有困難。 右上葉支氣管開口平均離窿突男為2.3cm，女為2.1 cm。左上支氣管開口離窿突男性約為5.4cm，女性為5.0 cm。 右上支氣管開口離窿突近，極其容易被套囊阻塞。據(jù)報告，當(dāng)臨床聽診認為位置正確時，纖支鏡觀察約有48%或多或少有問題。 左側(cè)上支氣管開口離開窿突較遠，一般較少發(fā)生將其阻塞。,用左側(cè)管的優(yōu)點,由于上述原因，我們現(xiàn)在基本上不論何側(cè)開胸，大部采用左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。如遇左肺病變應(yīng)該用右側(cè)管，因可能做套式支氣管切除。 選用左側(cè)管時如果插入過深，仍然可能阻塞左上葉開口。由于左側(cè)管的氣管、支氣管遠端開口間距離平均為6.9cm,大于左上葉開口到窿突間距。因此，即使氣管開口在窿突以上，仍有可能插管過深。,觀察氣道壓力大小,判斷位置是否正確，除了聽診外，還要觀察比較單肺通氣和雙肺通氣的壓力大小。一般單肺通氣的壓力不應(yīng)大于雙肺通氣的二倍，否則要仔細檢查上葉開口的阻塞問題,單肺通氣的管理,潮氣量在8-15ml/kg 下肺加用Peep 上肺采用5-10cm CPAP 增加手術(shù)側(cè)肺血管的阻力 吸入合理的氧濃度,,潮氣量與分鐘通氣量,潮氣量在8-15ml/kg不會較大影響分流量 潮氣量在15ml/kg時，使下肺血管阻力加大，使上肺血流量加大，PaO2 下降因此，10-12ml/kg較為合理 ，用呼吸次數(shù)控制二氧化碳分壓 壓力應(yīng)在35cm水柱以下,二氧化碳的排除,PaCO2 通常不成為問題。因為動、靜脈差只有6mmHg, 相差不大，和氧分壓完全不同，只要分鐘通氣量在正常范圍，完全可以由單肺通氣將其排出。,加用Peep,下肺加用PEEP，可增加功能性肺殘氣量，可改善通氣血流比。 下肺加用PEEP增加血管阻力，使上肺血流增加。因此對PaO2影響臨床報告結(jié)論各異 有報告認為，對于FRC較差的肺而言（表現(xiàn)為單肺通氣 PaO2 下降)5-10cm的Peep可能有幫助,上肺采用 CPAP,上肺采用5-10cm CPAP能有效地增加飽和度， 尤其是將上肺膨脹后再用CPAP將其維持在此狀態(tài)更為有效。 太高的CPAP將肺膨脹，不便于手術(shù)操作,增加手術(shù)側(cè)肺血管阻力,若各種方法均不奏效，可請術(shù)者協(xié)助，盡可能增加手術(shù)側(cè)肺血管的阻力 如為肺葉切除手術(shù)，可盡快阻斷血管，減少分流量?？捎忻黠@效果 食道手術(shù)必要時可在肺門處用索帶臨時增加肺血管阻力。均能有效增加動脈氧飽和度 有報告手術(shù)醫(yī)生用拉勾將肺壓迫，也能增加PaO2,用純氧或加其他氣體,理論上純氧易使肺泡萎陷，長時間應(yīng)用造成肺炎癥（短時間12小時無問題） 分流量超過50%時，吸入純氧基本上不能提高氧分壓 高濃度氧氣吸入只能對通氣不足的肺泡有用，因此只要避免有通氣不足的肺泡，吸入高濃度氧似無必要,低飽和度和缺氧的關(guān)系,飽和度是HbO /Hb100% 若HbO為150gm/l，飽和度為85%的血液帶氧能力和HbO為127.5gm/l，飽和度為100% 相當(dāng)。（150gm/l85% = 127.5gm/l 因此，判斷有無組織缺氧或能否耐受缺氧血的程度時應(yīng)加考慮 HbO含量和其他因素,缺氧血和組織缺氧,缺氧血和組織缺氧不完全等同 代償機制通過加強氧的運輸和增加組織對血氧的攝取 心排量增加，可加速氧運送速度 組織氧供不足可增加攝取進行補償，將通過組織的回心血飽和度降低，使氧盡量留在組織 心排量和氧攝取量均可增加2倍，代償能力可觀，局部血管病變將削弱之,單肺通氣不一定絕對必須,單肺通氣是能改善手術(shù)條件，但大部情況下手術(shù)仍然能在雙肺通氣下完成 在各種方法均無效時只有放棄單肺通氣，變成雙肺通氣,謝謝,