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1,兒童少年期精神障礙,2,緒論 精神發(fā)育遲滯 注意缺陷與多動障礙,綱 要,3,定 義,兒童（少年）精神醫(yī)學是研究發(fā)生于兒童（少年）時期各種精神障礙的發(fā)病原因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療和預防的一門學科,4,流行病學,聯(lián)合國兒童基金會：全球兒童心理障礙發(fā)生率達 20% 全國22城市協(xié)作組：行為問題檢出率 12.97%,5,,兒童精神障礙的分類,6,ICD-10精神與行為障礙分類,F70-F79 精神發(fā)育遲滯 F70 輕度精神發(fā)育遲滯 F71 中度精神發(fā)育遲滯 F72 重度精神發(fā)育遲滯 F73 極重度精神發(fā)育遲滯 F78 其他精神發(fā)育遲滯 F79 未特定的精神發(fā)育遲滯,7,F80-F89心理發(fā)育障礙,F80特定性言語和語言發(fā)育障礙 F81 特定性學校技能發(fā)育障礙 F82特定性運動技能發(fā)育障礙 F83混合性特定發(fā)育障礙 F84廣泛性發(fā)育障礙 F84.0 兒童孤獨癥 F84.2 Rett綜合征 F84.3 Heller綜合征 F84.5 Asperger綜合征,8,F90 多動性障礙 F90.0 注意缺陷與多動障礙 F91 品行障礙 F92 品行與情緒混合障礙 F93 特發(fā)于童年的情緒障礙 F95 抽動障礙 F98 通常起病于童年和少年期的其他行為與情緒障礙 遺尿癥、異食癖,F90-F98通常起病于童年和少年期的行為與情緒障礙,9,兒童期精神障礙特點,病因方面: 兒童更容易受到心理社會因素的影響 就診方面: 兒童很少主動求醫(yī) 　癥狀方面: 臨床表現(xiàn)常不典型 　檢查方面：兒童常說不清自己的感受 　治療方面：心理社會環(huán)境的調整是關健,10,兒童期精神疾病的檢查,一、病史的采集　 1. 病史主要來自父母 2. 循序漸進地了解發(fā)育和生長的全過程 3. 應搜集以往的病歷、日記、繪畫、學習成績單、老師評語等 4. 綜合衡量分析病史,11,兒童期精神疾病的檢查,一、病史的采集：內容　 1、個人史 胎兒期、出生時期及新生兒期 生長發(fā)育情況 學習情況 病前性格特征 2、既往史 3、家庭史 4、現(xiàn)病史,12,兒童期精神疾病的檢查,二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 根據(jù)兒童合作情況，結合年齡階段分析， 內容和操作基本同成人,13,兒童期精神疾病的檢查,三、精神檢查： 1.檢查者的態(tài)度親切，措辭適當 2.結合不同年齡階段生理心理特征，參考兒童所處的環(huán)境綜合評定； 3.運用心理測試和神經(jīng)心理測試進行評定 4.精神檢查方法分為直接檢查和間接檢查； 綜合以上檢查，結合病史全面分析研究，作為診斷依據(jù)。,14,精神發(fā)育遲滯,Mental Retardation (MR),15,一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力發(fā)育低下和社會適應困難為臨床特征的精神障礙,定 義,16,我國29個省市智殘患病率：1.268% WHO：輕度：3%，重度：0.3～0.4%,流行病學,17,一、遺傳及先天因素： 染色體異常 唐氏綜合:G組第21對染色體三體型；先天性卵巢發(fā)育不全:少一條X染色體；先天性睪丸發(fā)育不全:X染色體數(shù)目增多 基因異常： 苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、腦白質營養(yǎng)不良等 結節(jié)性硬化、萎縮性肌強直癥、先天性甲低等 先天性顱腦畸形 家族性小腦畸形、先天性腦積水、神經(jīng)管閉合不全等,病 因,18,二、圍生期有害因素 感染 藥物、毒物、放射線 妊娠期疾病和并發(fā)癥 分娩期并發(fā)癥 母親年齡偏大、抽煙飲酒、心理應激等 新生兒疾病,病 因,19,三、出生后因素：影響大腦發(fā)育及早期缺乏文化教育 腦損傷：腦炎、腦膜炎、腦外傷、甲低等 環(huán)境因素：聽視覺障礙、社會隔離等,病 因,20,臨床表現(xiàn),不同程度的智力低下和社會適應困難 WHO根據(jù)智商（IQ）分為四個等級 輕 50~69 中 35~49 重 20-34 極重 <20,21,臨床表現(xiàn),輕度 智商 50~69 成年后可達到9~12歲的心理年齡，占85%。 在幼兒期即可表現(xiàn)出智力發(fā)育較同齡兒童差， 讀小學以后學習困難，經(jīng)常不及格或者留級， 最終勉強完成小學的學業(yè)。 能進行日常的語言交流，但對語言的理解使用能力差。 通過職業(yè)訓練只能從事簡單非技術性工作， 可學會一定謀生技能和家務勞動。,22,臨床表現(xiàn),中度 智商 35~49 成年后可達到6~9歲的心理年齡，占10%。 從幼年開始智力和運動發(fā)育都明顯比正常兒童遲緩，語言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音含糊不清，雖然能掌握日常生活用語，但詞匯 貧乏以至不能完整表達意思。 計算能力為個位數(shù)加、減水平。不能適應普通小學的就讀。 能夠完成簡單勞動，但質量差、效率低。 在指導和幫助下可學會自理簡單生活。,23,臨床表現(xiàn),重度 智商 20~34 成年以后可達到3~6歲的心理年齡、占3%~4%。 出生后即可出現(xiàn)明顯的發(fā)育遲緩，經(jīng)過訓練最終能學會簡單語句，但不能進行有效語言交流。 不會計數(shù)、不能學習、不能勞動，日常生活需人照料，無社會行為能力?？赏瑫r伴隨顯著的運動損害或腦部癥狀。,24,臨床表現(xiàn),極重度 智商 < 20 成年后可達3歲以下的心理年齡，占1%~2%。 完全沒有語言能力，對危險不會躲避，不認識親人及周圍環(huán)境，以原始性的情緒（哭鬧、尖叫等）表達需求，生活不能自理、大小便失禁。 常合并嚴重腦部損壞，伴有軀體畸形。,25,其它癥狀： 可伴隨精神癥狀：注意缺陷、情緒易激動、沖動行為、刻板行為或強迫行為. 原發(fā)軀體疾病的癥狀和體征： 　 如：第二性征發(fā)育障礙、癲癇等,臨床表現(xiàn),26,27,病程根據(jù)起病時間 智力損害一旦發(fā)生，則難以恢復 最終水平：視MR的嚴重程度、教育和訓練而定,病程與預后,28,一、全面的臨床評估： 病史、精神檢查、軀體檢查，尤其詳細的生長發(fā)育史 韋氏智力量表，兒童社會適應行為評定量表 二、診斷和分級標準： 18歲、智力低下、社會適應困難、IQ <70 三、病因學診斷,診斷,29,1. 暫時性發(fā)育遲緩 2. 特定性發(fā)育障礙 3. 精神分裂癥 4. ADHD,鑒別診斷,30,5. 兒童孤獨癥(autism)： 　　是廣泛性發(fā)育障礙的一個亞型，起病于嬰幼兒期，主要為不同程度的社會交往障礙，語言發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有四分之三的患兒伴有明顯的精神發(fā)育遲滯，部分患兒在一般性智力落后的背景下有某方面較好的能力。 、精神發(fā)育遲滯：患兒全面智力低下，可伴有行為紊亂。但患兒的社交能力損害較輕。輕～中度智力低下者，常常憨態(tài)可親，喜與人親近，常常表現(xiàn)為一個隨和可愛的“小傻瓜”。而不會獨居一隅，對外界事物漠不關心。,鑒別診斷,31,重在預防，因一旦發(fā)生難以逆轉,預防,32,預防的重要措施： 監(jiān)測遺傳性疾病 做好圍生期保健 避免圍生期并發(fā)癥 防止和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 病因明確者，若能及時采用病因治療，可以阻止智力損害程度的進一步加重。,預防,33,,治 療,原則——教育訓練為主 心理治療為輔 藥物對癥治療,34,1．教育訓練 學校教師、家長、臨床心理治療師以及職 業(yè)治療師相互配合進行。 輕度： 一般能夠接受小學低年級到中年級 的文化教育， 最好在普通小學接受教育，如不能適應可到特殊教育學校就讀。,35,中度： 著重訓練生活自理能力和社會適應能力。 重度： 主要訓練患者與照料者、護理者之間的協(xié) 調配合，以及簡單的生活能力和自衛(wèi)能力。 極重度： 幾乎無法實施任何教育訓練。,36,2. 心理治療 行為治療：建立和鞏固正常行為模式 對父母的教育和家庭治療,37,3．藥物治療 （1）病因治療 （2）對癥治療 針對不同的精神癥狀,選用相應藥物治療。 伴精神運動性興奮、 攻擊行為、自傷和自殘行為； 選用具鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物：奧氮平，喹硫平，利培酮 合并明顯注意缺陷和活動過多 — 可選用哌甲酯,38,邱某，女，10歲，因學習成績不佳，前來兒童精神衛(wèi)生專科門診就診。 　　患兒自幼不聰慧，1歲多才能獨坐，2歲多才能獨站，3歲學步。2歲多開始喊爸媽，6歲左右才能講簡單句子，并進入學前班。8歲起念一年級，勉強及格。念二年級時，留級一次后，仍有語文數(shù)學不及格，老師認為沒法再教，送來求醫(yī)。患兒放學回家，能自覺地做家庭作業(yè)，但常常做不出來，有時要問弟弟。平時在家中可幫媽媽做一些家務事，掃地、洗碗，勞動比較主動，能吃苦。在學校中與同學們關系好，她很樂意幫別人做事，但也常常受到一些頑皮男孩的欺侮。 　　患兒系足月順產(chǎn)，第一胎。母孕時體健。幼時長得白白胖胖，不愛哭，聽話，好喂養(yǎng)，父母均喜歡她。僅認為她幼時發(fā)育慢一些，并未想到是病態(tài)。無重大疾病史。母乳哺養(yǎng)到1歲多，以后吃軟飯，面條等。母孕時25歲，曾多次患感冒，但無重病。父母非血緣婚，均系農(nóng)民。父念書七年，母念書二年。有一弟比她小三歲，發(fā)育良好，目前念小學一年級，成績好。家族中無癡呆或精神病患者。 　　體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常,39,精神狀態(tài)：衣飾整潔，被動接觸合作，文靜，對任何問題回答均很認真。語言清晰、流暢。未見思維聯(lián)想障礙，未見妄想幻覺。智力普遍性減退，不能說出一年有幾個月、分幾季。不會講同義詞或反義詞、詞匯量較少。抽象思維能力、理解判斷力均差。分不清左右手，可認識紅、黑、白等原色，但認不得灰、棕、紫等調和色，說不清雞與鴨、狗與貓的區(qū)別。計算力差：知道3+8=11。但算不清100-7=？7×8=？可看著報章上的照片講出簡單的內容，可模仿醫(yī)生用大頭針擺五角星等圖形。遠、近記憶力尚可。情緒比較愉快，自知力存在。說自己沒弟弟聰明，讀書讀不進，也不想讀了。愿在家中幫媽媽搞勞動等。 　　WISC-R結果：總智商 60，語言智商 59，操作智商 62。,40,本患兒的主要表現(xiàn)為： 　　1．學習成績的普遍性差。自幼語言及運動能力均發(fā)育遲滯。但患兒已掌握了日常生活用語，通過了小學一年級學習。生活能自理，且可做簡單的家務勞動。 　　2．WISC-R結果：FIQ60，VIQ59，PIQ62。 　本例診斷應考慮：輕度精神發(fā)育遲滯，須鑒別者為學習技能的特殊發(fā)育障礙。 　　學習技能的特殊發(fā)育障礙：指的是從發(fā)育早期階段起獲得技能的某一方面（如閱讀或計算）的發(fā)育障礙，患兒智力一般正常，IQ>70?；純耗撤矫娴膶W習無能不是由于視、聽障礙或學習機會被剝奪所致。患兒表現(xiàn)為閱讀或計算低能，或拼音困難等，也可有混合型存在，但其它方面均正常。,41,,注意缺陷與多動障礙 Attention Deficit and Hyperactive Disorder( ADHD ),42,ADHD是以注意力不集中、活動過度、沖動為主要特征的兒童期常見行為障礙。行為特征與年齡不相稱 ，常伴有學習困難或品行障礙，智力正?；蚪咏?。,定 義,43,患病率 國內： 1.5%~10% 國外學齡兒童： 3%~5% 男性多于女性 4：1～9：1 美國兒童少年精神病學會（AACAP) 最近研究結果顯示 ： 小學生中—— 男性10%，女性5%。,流行病學,44,多種因素相互作用 1、遺傳因素：單卵雙生同病率：51%~64%； 2、 腦神經(jīng)遞質數(shù)量不足： NE和DA濃度降低 ； 3、神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理：MRI、PET、EEG； 4、發(fā)育異常：母孕期、圍產(chǎn)期、幼年期異常； 5、家庭和社會心理因素： 父母關系不和、性格不良； 6、其他因素：血鉛水平升高，血鋅水平降低等。,病因和發(fā)病機制,45,三大主征： 注意障礙 活動過多 沖動,臨床表現(xiàn),46,注意缺陷,1、 上課易分心 2、做事粗心、拖拉 3、心不在焉，似聽非聽 4、做事易半途而廢 5、易遺忘日?；顒影才牛?jīng)常丟三落四,47,多 動,1. 在應安靜的場合活動過多 2. 上課小動作多 3. 話多，插嘴，過度喧鬧,48,沖 動,1、情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控 2、行為沖動，不顧后果 3、不守紀律、規(guī)則,49,,學習困難：低于其智力所應該達到的學業(yè)成績 2. 品行障礙： 攻擊性行為，明顯的違反社會規(guī)范或道德準則行為 3. 神經(jīng)和精神的發(fā)育異常：精細動作、協(xié)調運動、空間位置覺發(fā)育差，部分患者智商偏低,其他,50,學習障礙（LD）：合并率 10%～92% 對立違抗性障礙（ODD）54%～93% 品行障礙（CD)42.7%～56%,ADHD與共患疾病,51,3歲左右起病 多在入學后就診 約30%青春期后癥狀漸消失 40%~50%成人期仍有癥狀， 20%~30%合并反社會行為等 伴隨學習障礙，則預后不良，合并品行障礙預后最差,病程和預后,52,ADHD與正常兒童多動的鑒別,53,多方面了解病史 ?對兒童進行觀察、交談以評定兒童的癥狀、 體征 ?體格檢查：包括感覺缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)問題或其他軀體問題 認知功能：智能和學習能力 行為評定量表 神經(jīng)心理測驗,綜合性診斷,綜合評估,54,診斷,,,【癥狀標準】有注意障礙、多動、沖動三大臨床主征。 【嚴重標準】對學業(yè)成績、人際關系產(chǎn)生不良影響。 【病程標準】起病于7歲前，符合癥狀標準和嚴重標準至少已六個月。,診 斷,55,精神發(fā)育遲滯: 　　學業(yè)與智力相符 　　還有語言和運動發(fā)育遲滯等 品行障礙: 　持久的反社會型行為：過分好斗、或霸道、偷竊、勒索、行兇、縱火、說謊 攻擊性行為：打罵、虐待弱小、破壞公共財物 對立違抗性行為：不服從、與成人老師對抗、懷恨、不接受批評,鑒別診斷,56,情緒障礙 　　主要癥狀是情緒問題，病程呈發(fā)作性 兒童精神分裂癥 　　有分裂癥的特征性癥狀 兒童孤獨癥 　　有人際交往、言語及興趣活動的異常,鑒別診斷,57,抽動障礙 　　　頭面部、四肢或軀干肌群不自主的快速、短暫、不規(guī)則的抽動，如擠眉弄眼、搖頭聳肩、皺額，也可以伴有不自主的發(fā)聲抽動。 短暫性抽動障礙 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 Tourette綜合征，又稱抽動穢語綜合征,鑒別診斷,58,4、藥物治療 ⑴　中樞興奮劑 哌甲酯，又名利他林（ritalin)：通過促進多巴胺釋放、減少多巴胺再攝取及抑制單胺氧化酶活性而起作用。劑量范圍：5～40mg/日 可改善注意障礙、多動及沖動癥狀 使行為矯正、家庭治療和補救的教育得以進行,治 療,59,常見：食欲減退、失眠、急躁、惡心、嘔吐、情緒改變、心率和/或血壓增高 誘發(fā)抽動 部分患兒出現(xiàn)激越、焦慮癥狀，應及時減量或停藥 藥物假期,,,MPH副反應與劑量有關,苯丙胺：6歲以上兒童，早餐或午餐后服用，下午4時后禁用，假日停用， 20mg ～40mg/日,60,⑵ 托莫西汀（Atomoxetine）是一種新的特異的去甲腎上腺素再攝取抑制劑。 ⑶ 三環(huán)類抗抑郁藥：米帕明、氯米帕明或阿米替林 ⑷ 可樂定（clonidine）,治 療,61,心理治療 行為治療：社交技能的正強化、負強化 認知行為治療：解決沖動 特殊教育 針對父母的教育訓練,治 療,