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非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病,病例簡(jiǎn)介,患者鄒某某，男，65歲。 入院日期：2015-04-01 10:00 主訴: 胸悶4月，再發(fā)加重并胸痛4天。 現(xiàn)病史：4月前入睡前出現(xiàn)胸悶，無胸痛、氣促，含服丹參滴丸持續(xù)1-2min好轉(zhuǎn)。4天前入睡前再次胸悶胸痛，呈壓迫性，向左臂放射，伴大汗淋漓，惡心嘔吐，面色蒼白，四肢乏力，含服3次丹參滴丸，持續(xù)15min后逐漸緩解。,病例簡(jiǎn)介,就診經(jīng)歷：就診于外院急診科，查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶大致正常，肌鈣蛋白I＜0.01。心電圖報(bào)告：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，ST-T段改變。 既往治療：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林、比索洛爾治療；仍有幾次輕微發(fā)作，晚上入睡前多發(fā)。,病例簡(jiǎn)介,既往史：高血壓病史5年，服用拉西地平血壓控制可。 個(gè)人史：無煙酒嗜好。 家族史：無特殊。 體查：P52次/分，BP 110/78 mmHg，BMI：27.55 kg/m2。雙肺清音，心界無擴(kuò)大，HR52次/min，律齊，無雜音。,入院時(shí)心電圖,入院診斷,胸痛查因：冠心病 心絞痛？ 高血壓病 2級(jí) 極高危,入院治療方案,完善常規(guī)檢查 治療：,拜阿司匹林100mg Qd 氯吡格雷75mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 單硝酸異山梨酯20mg Bid 尼可地爾 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 氨氯地平2.5mg Qd,實(shí)驗(yàn)室檢查,BNP：88.25pg/ml 。 肌酶：CK207.0u/L ↑ 、CK-MB17.2u/L 肌鈣蛋白I＜1pg/ml X線胸片：未見明顯異常。,心臟超聲檢查,超聲提示：1.室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)。 2.左室舒張功能減退。,,,超聲所見：,冠脈造影,前降支中段可見約30-50%局限性狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí),冠脈造影,右冠內(nèi)膜欠光滑，未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 2級(jí),臨床診斷？,高血壓病 2級(jí) 極高危 冠心?。盒慕g痛？,凌晨4：37胸痛時(shí)心電圖,硝酸甘油片含服、單硝酸異山梨酯靜滴、低分子肝素皮下注射 胸痛約10min后逐漸緩解復(fù)查肌鈣蛋白I 77.0pg/ml ↑ 。,胸痛10min緩解心電圖,最后診斷：變異型心絞痛,調(diào)整：拜阿司匹林100mg Qd——停用 氯吡格雷75mg Qd 氨氯地平2.5mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 單硝酸異山梨酯 20mg Bid 尼可地爾 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid β受體阻滯劑——慎用,冠脈痙攣,冠狀動(dòng)脈痙攣是指由于各種原因引起的心外膜冠狀動(dòng)脈局限性、節(jié)段性或彌漫性、可逆性的冠狀動(dòng)脈平滑肌痙攣收縮, 使冠狀動(dòng)脈血流量下降而導(dǎo)致的心肌缺血綜合征。,冠脈痙攣流行病學(xué),冠脈痙攣發(fā)病率存在明顯的種族差異 有研究對(duì)1089例西方人群心絞痛患者施行CAG后發(fā)現(xiàn)CAS的發(fā)生率為11.4%, 其中59% 的病例發(fā)生于有冠脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上。 一項(xiàng)日本多中心研究顯示, 遠(yuǎn)東人群心絞痛患者中約40% 存在有CAS，而白人中CAS的發(fā)生率僅為16% 。 諸多研究表明, 不同種族間對(duì)冠脈血管的反應(yīng)性存在差異, 遠(yuǎn)東地區(qū)人群CAS 的發(fā)生率明顯高于西方國家, 且出現(xiàn)多支血管痙攣者更為常見( B eltrame等, 1999)。,Text in here,冠狀動(dòng) 脈痙攣,多發(fā)于病變冠脈 少發(fā)于正常冠脈,閉塞性 (透壁性/ST段抬高) 非閉塞性 (心內(nèi)膜下/ST段下移),單冠脈的主支/分支 單冠脈多個(gè)階段 多冠脈同時(shí)痙攣少,發(fā)生率 前降>右冠>回旋>對(duì)角支和后降支 （正常冠脈）右冠最多 其次為前降支,心電圖演變 缺血期 ST段逐漸升高 再灌注期 ST段逐漸下降,ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。 ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)<常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。,4,5,8,7,9,6,持續(xù)時(shí)間 幾十秒至 20-30min （短暫多見）,發(fā)作時(shí)間 定時(shí)性 周期性,年齡 年輕化,3,2,1,冠脈痙攣臨床特征,冠脈痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因素,糖尿病 高血壓 消化系統(tǒng)疾病 飲酒 低鎂,吸煙 血脂代謝紊亂 肌橋 內(nèi)在遺傳因素,明確因素,可能因素,,,發(fā)作時(shí)：ST段暫時(shí)性抬高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移; 緩解時(shí)：ST段迅速恢復(fù)正常,ST段,T波,QRS波,心律失常,,,各種心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速 、室顫,,,ST段明顯抬高前T波幅度增加 有時(shí)發(fā)作較輕者僅有T波高尖,,,發(fā)作時(shí)：R波幅度相應(yīng)增高或時(shí)限增寬 S波的幅度變小,冠脈痙攣心電圖特點(diǎn),,,,,,,冠脈 痙攣,冠脈 血栓,,,冠脈 硬化,心肌供氧 ↓,,,,心肌缺 血缺氧,心絞痛,刺激神經(jīng)末梢,乳酸、丙酮酸、組胺、K+聚積,心絞痛發(fā)病機(jī)制,炎癥,血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高,血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂,神經(jīng)機(jī)制：自主神經(jīng)功能失衡,體液機(jī)制: 舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡,冠脈痙攣發(fā)病機(jī)制,Content Title,+ ++,自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié),,,NE,*應(yīng)激（興奮/ 緊張/焦慮/驚恐）,*寒冷刺激,*劇烈運(yùn)動(dòng),,交感神經(jīng) +,*夜間,迷走神經(jīng) +,節(jié)前纖維→ACh,毒蕈堿受體+,交感節(jié)后纖維→NE,,,,,,,,,,,,,,自主神經(jīng)功能失衡,,,,,,,,四個(gè)平衡,冠脈口徑,,,,,TXA2/PGI2,ET/EDRF,交感/迷走,α受體/β受體,交感+ / α受體+ / TXA2 / ET 冠脈收縮 迷走+ / β2受體+ /PGI2 / EDRF 冠脈舒張,冠脈口徑調(diào)節(jié)平衡,體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié),促使冠狀動(dòng)脈收縮或痙攣 內(nèi)皮素（ET）特別是ET3、組織胺（HT）和神經(jīng)肽Y 抑制冠狀動(dòng)脈收縮或痙攣 P物質(zhì)、內(nèi)皮超極化因子（EDHF）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）,花生四烯酸,膜磷酯,PGG2/PGH2,TXA2,PGI2,血管收縮、血小板聚集,TXA2合成酶,PGI2合成酶,（血小板）,（內(nèi)皮）,++,- -,TXA2,PGI2,ET,EDRF,前列腺素(PG)代謝,體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑,體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié),,,,血小板與前列腺素（PG）,血 管 內(nèi) 皮 素 （ET）,,,,,冠脈硬化,血流淤滯,血小板聚集,TXA2↑,,,,內(nèi)膜合成PG↓,內(nèi)皮損傷,PGI2↓,,,,,,,,,內(nèi)膜合成ET↑,心肌缺血,ET受體密度↑,,,ET↑,,強(qiáng)列縮血管 NE/5-HT縮血管增敏 破壞TXA2/PGI2平衡,,冠脈痙攣,體液機(jī)制對(duì)冠脈痙攣的調(diào)節(jié),,,,,,,,,其他機(jī)制,,冠脈痙攣,,內(nèi)皮功能受損,交感張力亢進(jìn),,↑,機(jī)制總結(jié),典型患者：靜息性胸痛或胸悶伴發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高，胸痛緩解后ST段恢復(fù) 非典型患者或不能捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖者 Ach或麥角堿激發(fā)試驗(yàn) 非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn),冠脈痙攣診斷,非創(chuàng)傷性診斷冠脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn),符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn)； 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)于ACS患者禁用）； 核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。,冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn),麥角新堿可激活α腎上腺素能受體，冠脈內(nèi)注射的劑量一般為10~ 80 μg，當(dāng)選用麥角新堿誘發(fā)出冠狀動(dòng)脈100% 痙攣性閉塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量的硝酸異山梨酯可立即使其緩解、安全性大。 Ach常用劑量為10~ 100 μg，其敏感性高，持續(xù)時(shí)間非常短，激發(fā)的痙攣在無硝酸甘油的情況下，一般2~ 3 min內(nèi)恢復(fù)，可用于多支血管痙攣的激發(fā)試驗(yàn)。,冠脈內(nèi)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn) 所誘發(fā)的左前降支急性冠脈痙攣,冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn),,,,,,,,,,,,非藥物治療,藥物治療,支架植入治療（PCI）,起搏器/ICD治療,,去除誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過度換氣、情緒激動(dòng)、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血糖 心理治療,鈣離子拮抗劑 擴(kuò)管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾 其它：硫酸鎂、維生素E、雌激素等，降脂藥 具爭(zhēng)議的藥物：β受體阻滯劑、阿司匹林,嚴(yán)格藥物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛/反復(fù)同一部位心梗 且經(jīng)CAG或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為局限性痙攣（尤左、右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重痙攣） 可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架,反復(fù)因痙攣誘發(fā)：室速/室顫者可植入ICD 嚴(yán)重竇停/AVB可植入起搏器,,,,,,治療方法,CCBs治療冠脈痙攣預(yù)后,CCBs治療冠脈痙攣預(yù)后,他汀對(duì)冠脈痙攣的作用,冠脈痙攣治療—指南推薦,非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病定義,非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病是一種由各種病因引起的綜合征，臨床資料支持心肌缺血，但冠脈造影顯示管腔狹窄＜50%。,,,冠狀動(dòng)脈疾病,阻塞性病變,非阻塞性病變,（狹窄＜50%）,冠脈造影,分類,Eur Heart J. 2015;36(8):475-81,診斷流程,Eur Heart J. 2015;36(8):475-81,周末愉快！,Tel：13873181753 Email：qimingliu@126.com,