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正 常 分 娩,The Normal Labor & Delivery,分娩（delivery）,分娩 足月產(term delivery)        37周—41+6周 早產(premature delivery)   28周—36+6周               過期產(postterm delivery) 42周---,,,42周,,41+6周,,37周,,36+6周,,28周,,27+6周,,,,過期產,,,,,足月產,早產,晚期流產,早期流產,妊娠時限,,早期妊娠,,中期妊娠,,晚期妊娠,分娩動因,不清 機械性理論 內分泌控制理論 神經介質理論 宮頸和子宮下段成熟學說 免疫學說 綜合作用促使胎兒成熟，形成分娩發(fā)動。,影響分娩的因素,產力 產道 胎兒 精神、心理因素,產力,將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量 子宮收縮力 腹肌及膈肌的收縮力 肛提肌的收縮力,子宮收縮力：,主要產力，貫穿整個產程 使宮頸展平，頸口擴張，先露下降，胎兒娩出。,子宮收縮力特點：,節(jié)律性 對稱性 極性 縮復作用,子宮收縮的節(jié)律性,,,,,子宮收縮的對稱性和極性,腹肌和膈肌收縮力(腹壓),第二產程娩出胎兒的重要輔助力量， 第三產程使胎盤娩出。 （指導產婦適時正確使用腹壓）,肛提肌收縮力,協助先露完成內旋轉、仰伸， 第三產程協助胎盤娩出。,產道,胎兒娩出的通道。 骨產道：三個平面、骨盆軸、骨盆傾斜度 軟產道：,,,,骨盆入口平面,,,,,中骨盆平面,,,,,骨盆出口平面,L,R,P,A,The transverse diameter is the distance between the ischial tuberosities,骨盆軸,軟產道：,子宮下段、宮頸、陰道、盆底軟組織。 子宮下段的形成：峽部，非孕時1cm，臨產時長達7—10cm. 宮頸：頸管消失，頸口擴張，初產婦、經產婦不同。 陰道、盆底軟組織、會陰：,剖宮產的切口,臨產后宮頸的變化,,,,,,,,,,,,,,,,,軟產道,,胎兒,取決于胎兒大小、胎位、有無胎兒畸形 1.胎兒大?。海ㄌヮ^大小）   骨縫和囟門：   可塑性，變形，重疊，頭體縮小，易于分娩。   矢狀縫、前后囟是確定胎方位的標志。 2.胎位：枕前位易，枕后位、臀位、橫位難產 3.胎兒畸形：腦積水，聯體兒，大腹兒。,,枕骨,,后囟,,頂骨,,雙頂徑(9.3cm),,矢狀縫,,前囟,,冠狀縫,,額骨,,人字縫,枕額徑(11.3cm),,,枕下前囟徑(9.3cm),,枕頦徑(13.3cm),,冠狀縫,頂骨,額骨,,人字縫,枕骨,3.胎兒發(fā)育異常,腦積水 大腹兒 聯體兒,,The waterfall sing, "I find my song, when I find my freedom. " ——Tagore,分娩機制,胎兒先露通過產道， 為適應骨盆各平面的不同形態(tài)和徑線 而被動發(fā)生一系列適應性的轉動， 以其最小徑線通過產道的過程。,以左枕前位為例（LOA）,銜接：雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或         達到坐骨棘水平。     枕額徑——斜徑 下降：間斷貫穿分娩全過程。 俯屈：枕額徑——枕下前囟徑 內旋轉：矢狀縫——中骨盆，出口平面前后徑 仰伸： 復位及外旋轉： 胎肩、胎體娩出：,,,,,,,先兆臨產(threatened labor),1 假臨產(false labor)（不規(guī)則宮縮）：特點：宮縮短，不恒定，不規(guī)律，宮縮強度不增加，夜間出現，可被鎮(zhèn)靜劑抑制，不伴有…… 2 見紅(show)：   可靠征象——24～48小時內分娩 3 胎兒下降感(lightening)：尿頻,臨產(in labor)診斷,臨產的主要標志是： 1、有規(guī)律性并逐漸增強的子宮收縮 2、伴宮頸管的消失、宮頸口擴張 3、胎先露下降,總產程,分娩全過程，是指從開始出現規(guī)律性子宮收縮至胎兒胎盤娩出。,產程分期,分娩臨床經過及處理,第一產程： 第二產程： 第三產程：,1．臨床表現：,規(guī)律宮縮 宮口擴張： 先露下降：            以坐骨棘平面為標志 胎膜破裂：,2 . 觀察與處理：,宮縮   胎心 宮口擴張及先露下降：                                                                        活躍期 ：   3—4cm      1.5 小時         加速期   4—9cm       2  小時     最大加速期   9—10cm     0.5 小時         減速期   破膜：羊水性狀  胎心   胎頭  抗炎   催產         其他：血壓      飲食   排便  活動   休息,+,+,+,+,+,,1.臨床表現：,宮口開全 胎膜破裂：自然     人工   宮縮增強    胎頭壓迫骨盆底，排便感，加腹壓。     會陰膨隆，變薄，肛門松馳。 胎頭拔露： 胎頭著冠 ：雙頂徑越過骨盆出口-仰伸-復位-外旋轉 -胎頭胎體娩出。,2．處理：,（1） 監(jiān)測胎心 （2） 指導屏氣 （3） 接產準備（消毒順序）：      時機：初產婦，宮口開全；經產婦，開4cm。 （4） 接產：體位、要領,,,,會陰切開指征： 會陰水腫、恥骨弓低 胎兒大 胎兒窘迫 助產 會陰切開方法： 正中切開術 后斜切開術,接產的要領   三個1分鐘,開始時間：胎頭撥露致會陰后聯合緊張時 目的：使分娩時會陰體不會撕裂 位置：張開手，拇指和其余四指分放在大陰唇的兩側，覆蓋住會陰后聯合 用力方向：保護手向內上方托舉，另一手在胎頭上方向下用力協助胎頭俯屈，使胎頭從助產士兩手之間娩出 間隔實施：在宮縮時保護，在宮縮間歇時放松，避免會陰體在長時間壓迫下水腫 娩出時機：在宮縮間歇時使用腹壓胎頭緩慢通過陰道口 結束時間：胎肩娩出后,1.  臨床表現：,胎盤剝離的征象：     （1）子宮呈球形，宮底上升   （2） 臍帶延長   （3） 陰道少量的流血   （4） 壓子宮下段，不回縮 剝離及排出的方式：   （1） 胎兒面娩出：中央剝離，娩出后出血  （2）母體面娩出：邊緣剝離，流血后娩出,,2．處理：,新生兒處理： ① 清理呼吸道 ② Apgar評分：判斷新生兒窒息及窒息程度      （心率，呼吸，肌張力，喉反射，皮膚顏色）        4—7分  輕度窒息      小于4分  重度窒息 ③斷臍 ④包嬰,母體處理,（1） 協助娩出胎盤 （2） 檢查胎盤胎膜 （3） 檢查軟產道 （4） 預防產后出血：大于500ml（產后24小時） （5） 產后觀察,正 常 產 褥,The normal puerperium and its complications,高云飛,自學,產褥期(puerperium),從胎盤娩出至全身各器官（除乳腺外）恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的時間 一般定為6周,產褥期母體變化,生殖系統的變化,子宮 子宮復舊(involution of uterus)     （1）宮體肌纖維縮復                 肌細胞縮小  胞漿減少   產后10天子宮降至盆腔內     （2）宮內膜再生（3-6周）              胎盤附著面縮小血栓形成                  血栓脫落可引起晚期產后出血,生殖系統的變化,宮頸    袖口狀   10天閉合  已產型 陰道    3周重新出現粘膜皺襞 外陰    處女膜痕 盆底組織  警惕陰道壁膨出、子宮脫垂,乳房的變化,泌乳 低雌激素、高催乳素水平 吸吮刺激（催乳素、縮宮素釋放） 與營養(yǎng)、睡眠、情緒、健康相關 乳汁（免疫抗體）    初乳、過渡乳（7~14天）、成熟乳    哺乳期用藥,,血液及循環(huán)系統的變化,最初3日內血容量增加15%~25% 早期高凝狀態(tài)（血栓） 白細胞總數可達2萬   紅細胞、血紅蛋白、血小板增多 ESR產后3-4周降至正常,消化系統的變化,口渴   食欲不佳    流食   容易便秘,泌尿系統的變化,最初數日尿量增多 腎盂輸尿管擴張4周恢復 容易尿潴留,內分泌系統的變化,雌激素、孕激素、胎盤生乳素急劇下降 垂體催乳素與哺乳有關 月經復潮（先有排卵） 不哺乳的產婦產后6-10周月經復潮 產后10周左右恢復排卵 哺乳的產婦產后4-10個月月經復潮 產后4-6個月恢復排卵,腹壁的變化,色素沉著消退 妊娠紋改變          銀白色 腹壁松弛,,產褥期臨床表現,生命體征,體溫   過度疲勞、乳腺血管淋巴管極度充盈可發(fā)熱 脈搏   緩慢  60~70次/分 呼吸   胸式變胸腹式  深慢  14~16次/分 血壓   妊娠高血壓綜合征產后血壓降低,常見表現,子宮復舊   宮底先升后降 產后宮縮痛（after-pains）  哺乳加重 褥汗    1周好轉,惡露（lochia）,產后子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜組織經陰道排出 血腥味、無臭、持續(xù)4~6周 血性惡露(lochia  rubra)    3日 漿液惡露(lochia  serosa)  2周  有菌 白色惡露(lochia  alba)      3周  有菌 子宮復舊不全時血性惡露時間長，有臭味,產褥期處理,一般處理,產后2小時內的處理      指導首次哺乳、   防治產后出血    陰道后壁血腫 飲食       蛋白質、湯汁 尿潴留   4小時排尿 便秘 觀察子宮復舊及惡露 會陰處理,乳房護理,母乳喂養(yǎng)  按需哺乳  10月至1年 乳脹   冷濕敷、按摩 催乳 退奶  溴隱亭、雌激素、麥芽、芒硝 乳頭皸裂,母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點,母乳是最天然的營養(yǎng)品，營養(yǎng)豐富易消化吸收 有增強嬰兒免疫力的作用（sIgA、雙岐因子、乳糖蛋白） 直接哺乳，溫度適宜，污染機會少，經濟方便 促進母體產后恢復 減少母體以后患乳腺癌的機會 有利于增強母子之間的感情,產褥期保健,,適當活動、產后保健操 產褥期禁忌性生活、42天起（工具）避孕 產后檢查   產后訪視（出院3  14  28天） 健康檢查（產后42天）,知識要點    分娩及相關定義    影響分娩的因素    枕先露的分娩機制    分娩的分期    新生兒Apgar評分    熟悉分娩的臨床觀察及處理    產褥期的定義    惡露的定義及分類,