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肺部沖擊傷,肺部沖擊傷(blast lung injury ，BLI),沖擊波直接作用于機(jī)體，主要引起聽器、呼吸系統(tǒng)及胃腸道損傷稱之為原發(fā)性沖擊傷。 肺是最主要的靶器官，其損傷是原發(fā)性沖擊傷死亡的主要原因。 早期-空氣經(jīng)肺泡靜脈瘺 、支氣管靜脈瘺進(jìn)人循環(huán)血液，并栓塞冠狀動脈及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、動脈；晚期-肺部病變的轉(zhuǎn)歸。 而肺出血 、水 腫是最主要的病變。,診斷,BLI通常無明顯胸部外傷 ，但有胸部外傷不能排除BLI的診斷。根據(jù)爆炸史，咳嗽、胸痛 、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，血?dú)夥治鎏崾具M(jìn)行性加重的低氧血癥、低血氧飽和度及胸部 x 線片(提示肺滲出陰影)等可初步確診。,癥狀及體征,胸痛 、胸悶或憋氣感；咳嗽、咯血或血痰；呼吸困難、發(fā)紺、躁動不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫樣或血性液體 。 呼吸音減弱，并可聞及較廣泛的濕噦音。部分患者傷后可出現(xiàn)典型的“呼吸暫停、心動過緩、低血壓”的胸部沖擊傷三聯(lián)征。 早期相對平穩(wěn)，但在傷后48小時內(nèi)可迅速發(fā)展，有的發(fā)展成為ARDS。BLI常合并氣胸、血?dú)庑睾投喟l(fā)性肋骨骨折。 BLI可伴有空氣栓塞 。,輔助檢查,胸部 x 線片與CT 動脈血?dú)猓撼？梢?SaO2下降，PaO2明顯降低，PaCO2大多呈下降趨勢 ，而伴有胸壁損傷的患者則顯示 PaCO2升高。 肺部分流量：傷后早期就有顯著變化，其變化程度與傷情基本一致 ，傷前肺部分流量多在 5％以內(nèi)，傷后最高達(dá)20％以上。 空氣栓塞的檢查：眼底鏡下見視網(wǎng)膜血管內(nèi)有氣泡，舌部蒼白或網(wǎng)狀瘀斑，四肢皮膚呈紅藍(lán)色斑駁的顏色改變。,,,,,肺部分流量Qs,每一次右心室搏出的血液均進(jìn)入肺循環(huán)，經(jīng)過氧合作用后流回左心。生理?xiàng)l件下，心排血量（Qt）只有很小部分未經(jīng)氧合直接回入左心，此部分血量稱為解剖分流。在沒有房、室間隔或其他心血管缺陷的前提下，生理性的解剖分流由支氣管動脈的部分血液營養(yǎng)支氣管后，血中氧已被消耗，流回入肺靜脈，還有少量冠狀靜脈血流通過迷走靜脈（Thebesian Vein）也直接回入左心所形成，一般均在5%以下。 在病理情況下，如因炎性滲出液或水腫液充滿肺泡腔或因肺不張肺泡完全萎陷時，吸入氣完全不能進(jìn)入該病變區(qū)肺泡內(nèi)，雖然血流仍經(jīng)過此區(qū)域但不能進(jìn)行氣體交換，含還原血紅蛋白的靜脈血直接回入左心，宛如有右至左的分流存在。此部分因病理原因引起的分流和解剖分流的總和稱為肺內(nèi)分流,,當(dāng)肺內(nèi)分流占心排血量成分過大時，將引起低氧血癥。此種低氧血癥與上述V/Q失調(diào)所引起的低氧血癥有所不同，它不伴有CO2分壓的升高，而PA-aO2顯著增加，而且不能因提高吸入氣氧濃度使之得到改善。 肺內(nèi)分流量(Qsp)包括功能性分流(QvA)和解剖分流(Qs)。前者是由于V/Q比例失調(diào)所致，后者系肺動脈血流由于解剖缺陷直接混入肺靜脈系所致，也包括V/Q=0時的毛細(xì)血管分流。Qs/Qt計算公式如下：(PA-aDO2×0.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2) 。用于了解生理分流量，協(xié)助心肺疾病的診斷和評價。 肺內(nèi)分流量（Qsp,Qs/Qt）正常值：正常人呼吸空氣時Qs/Qt為2%～5%，并與年齡呈正相關(guān)。,BLI 嚴(yán)重程度分級,肺沖擊傷程度的評估對于患者后送、指導(dǎo)治療和預(yù)后預(yù)測等具有重要意義,治療原則,1 轉(zhuǎn)運(yùn) 海拔變化可能會加重沖擊波導(dǎo)致的肺氣壓傷。因此懷疑有BLI患者空運(yùn)后送時應(yīng)盡量降低飛行高度，空運(yùn)過程中給予吸氧，并且密切監(jiān)測SaO2，如患者合并有氣胸，則在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)先行胸腔閉式引流，搬運(yùn)時應(yīng)使患者取頭低于足部的左側(cè)臥位 。,,1.保持呼吸道通暢 2.轉(zhuǎn)運(yùn)：降低高度，吸氧 3.吸氧 4.液體復(fù)蘇 5.并發(fā)癥防治,,2 保持呼吸道通暢 有呼吸困難者應(yīng)保持半坐位；有支氣管痙攣者，可做頸部迷走神經(jīng)封閉，或給予支氣管擴(kuò)張劑。氣道內(nèi)分泌物應(yīng)及時吸出；如有嚴(yán)重上呼吸道阻塞或窒息危險時，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù),,3 吸氧 BLI 患者常有呼吸困難、SpO2下降等癥狀和體征，應(yīng)盡早給予面罩或鼻插管給氧 。如吸氧后仍不能糾正低血癥，且PaO 2／FiO ：<200時，則采取機(jī)械輔助通氣。由于傷后肺潮氣量變小、氣道阻力增加、肺順應(yīng)性降低 ，一般可采用間歇正壓通氣 (interm ittent positive pressure ventilation ，IPPV ) ，以提高有效肺泡通氣量 ，減少生理無效腔肺流。 如應(yīng)用 IPPV一定時間后PaO 2 < 80mmHg，宜改用持續(xù)正壓通氣(con-tinuous positive airway pressure，CPAP)，但在治療前已有氣栓者應(yīng)禁用，在治療過程中出現(xiàn)氣栓時，也應(yīng)立即停用,,氧合指數(shù)（OI）：(PaO2?? Mpaw)/FiO2，其中PaO2為動脈氧分壓，Mpaw為平均氣道壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比。 另附正常值為400-500mmhg,如果PaO2明顯下降，加大吸入氣中氧濃度無助于進(jìn)一步提高PaO2，氧合指數(shù)小于300mmhg,則提示,肺呼吸功能障礙。,,4 液體復(fù)蘇 血容量不足時應(yīng)及時輸血輸液 ，但嚴(yán)重BLI 時肺泡膜損傷，肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，短時間內(nèi)過量的液體復(fù)蘇可促進(jìn)或加重肺水腫，影響氣體交換 ，甚至誘發(fā)ARDS 。補(bǔ)液時應(yīng)適當(dāng)限制晶體液 ，多補(bǔ)充血漿、白蛋白等膠體制劑 ，膠體和晶體以 1：1為宜，并加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測,,5 并發(fā)癥防治 （1）防止肺水腫和保護(hù)心功能：給予脫水、利尿和強(qiáng)心藥物，早期大劑量皮質(zhì)類固醇激素對沖擊傷所致的間質(zhì)性肺水腫有較好的效果，但對于多發(fā)傷或伴有燒傷者大劑量激素可能增加感染的風(fēng)險。,,（2）治療氣栓 ：懷疑有空氣栓塞的患者 ，應(yīng)予以輔助吸氧，其目的是改善氣體交換及促進(jìn)血管內(nèi)的空氣溶解?；颊弑３诸^ 低足高體位。單側(cè) BLI應(yīng)向健側(cè)臥位 ，可減小患側(cè)肺的肺泡 內(nèi)壓，從而減小空氣經(jīng)肺泡血管瘺進(jìn)入血管形成栓塞的風(fēng) 險，同時可采用健側(cè)肺單肺通氣，阻止患側(cè)肺內(nèi)氣體 流動 ，必要時可行高壓氧治療。,,（3）防治出血和感染 ：為防止繼發(fā)出血 ，可適當(dāng)予以止血藥物。如有肺破裂伴大出血時，應(yīng)立即手術(shù) ，縫合肺裂口或行肺葉切除術(shù) 。此外，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,,（4）氣胸或血?dú)庑兀河袣庑鼗蜓獨(dú)庑氐幕颊?，可行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流 ，以促進(jìn)萎陷的肺復(fù)張。如果患者出現(xiàn)不對稱 的呼吸音減低或休克表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)考慮張力性氣胸的可能，需緊急處理 ，及時排除胸腔內(nèi)高壓氣體。,,（5）防治彌散性血管內(nèi)凝血和低血鉀 ：嚴(yán)重 BLI 時，可并發(fā)DIC和低血鉀。對發(fā)生DIC 的患者給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板輸注可取得理想的效果；部分患者就診時即有低血鉀 ，與應(yīng)激反應(yīng)機(jī)體兒茶酚胺大量分泌有關(guān)，應(yīng)及時補(bǔ)鉀。,,6 手術(shù)及麻醉 BLI后24-48小時對全身麻醉耐受力差，如需行胸部手術(shù)，應(yīng)盡可能延期至 48小時后，手術(shù)過程應(yīng)盡量簡潔，按照損害控制的要求完成 。 推薦采用局部麻醉、區(qū)域阻滯麻醉或脊髓麻醉。,預(yù) 后,單純BLI預(yù)后通常較好。部分患者在傷后 1 年內(nèi)會有胸悶、氣短等呼吸癥狀 ，動脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮旱?，肺功能檢查提示輕度限制性通氣障礙，吸氧可改善上述癥狀。1 年以后上述癥狀多可逐漸消失，肺功能檢查多已恢復(fù)正常，少數(shù)患者可能需長期吸氧 ?？諝馑ㄈ徽J(rèn)為是暴露于沖擊波后立即死亡的主要原因 。栓塞可位于全身任何地方 ，栓塞腦和心臟時可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,診治流程,沖擊傷的救治從現(xiàn)場就開始。從現(xiàn)場急救 、轉(zhuǎn)運(yùn) ，到后送醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療，每個環(huán)節(jié)都應(yīng)爭分奪秒完成。為了提高救治患者的效率，可參考以下診治流程圖進(jìn)行救援。,,,