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醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革,,,付費(fèi)方式改革的必要性和意義 主要付費(fèi)方式及比較 付費(fèi)方式改革的國際經(jīng)驗(yàn) 我國付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀 《意見》的解讀 對(duì)地方開展付費(fèi)方式改革的建議,一、付費(fèi)方式改革的必要性和意義,,,全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，工作重心轉(zhuǎn)變：從制度建設(shè)到強(qiáng)化管理服務(wù)，管理服務(wù)的核心是付費(fèi)方式及相應(yīng)的服務(wù)監(jiān)管 醫(yī)保購買力增強(qiáng)，有制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力和能力 全民醫(yī)保、提待，醫(yī)療需求、費(fèi)用增長快，醫(yī)保基金有壓力,,新醫(yī)改其他方面的改革不到位（公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本藥物、藥品定價(jià)），也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快 現(xiàn)行的付費(fèi)方式還比較落后，不適應(yīng)全民醫(yī)保和新醫(yī)改的要求：控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和醫(yī)療資源的合理配置,二、主要付費(fèi)方式及比較,,,按項(xiàng)目付費(fèi) 傳統(tǒng)方式 優(yōu)點(diǎn)：能調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，服務(wù)質(zhì)量好 缺點(diǎn)：容易刺激醫(yī)生誘導(dǎo)需求，提供過度服務(wù) 按服務(wù)單元付費(fèi)（按住院床日、按門診診次） 優(yōu)點(diǎn)：能激勵(lì)醫(yī)生控制床日和單次費(fèi)用 缺點(diǎn)：可能刺激醫(yī)生延長住院天數(shù)、分解就診人次,,按病種付費(fèi)（單病種付費(fèi)、按病種組付費(fèi)-DRGs） 優(yōu)點(diǎn)：激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和提高服務(wù)質(zhì)量 缺點(diǎn)：確定疾病分類、制定支付標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜，技術(shù)要求高，難度大 按人頭付費(fèi) 優(yōu)點(diǎn)：方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)，也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動(dòng)開展健康管理 缺點(diǎn)：可能促使醫(yī)生減少服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量，推諉病人,,總額預(yù)算 優(yōu)點(diǎn)：能激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，也簡化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理，降低醫(yī)保管理成本 缺點(diǎn)：科學(xué)確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)比較難，也可能刺激醫(yī)院減少服務(wù)、降低質(zhì)量、推諉病人,,幾種付費(fèi)方式的比較 支付單元由小到大 隨著支付單元的擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)越來越從醫(yī)療保險(xiǎn)方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方 隨著支付單元的擴(kuò)大，服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量的可能也相應(yīng)增大 按病種付費(fèi)（DRGs）是一種能夠平衡醫(yī)保方風(fēng)險(xiǎn)與服務(wù)提供方風(fēng)險(xiǎn)、兼顧費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量保證的支付方式,,,,,小結(jié) 每種付費(fèi)方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，有各自適用的范圍和環(huán)境，支付制度往往是多種付費(fèi)方式的組合，每種付費(fèi)方式的實(shí)施都要針對(duì)其缺點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管,三、付費(fèi)方式改革的國際經(jīng)驗(yàn),,,國際付費(fèi)方式的發(fā)展趨勢(shì) 1980年代以前，大多實(shí)行的是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，供方主導(dǎo) 1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中，付費(fèi)方式改革成為重要內(nèi)容 付費(fèi)方式改革以強(qiáng)化醫(yī)保購買方功能和責(zé)任（保險(xiǎn)方、購買方主導(dǎo)）、促進(jìn)積極的購買為前提 改革的方向：從后付制到預(yù)付制，從單一的費(fèi)用控制到費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量兼顧（DRGs成為主流付費(fèi)方式）,,各國付費(fèi)方式改革的基本路徑： 付費(fèi)方式改革大多從（總額）預(yù)算約束開始（從供方主導(dǎo)的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向購買方主導(dǎo)的總額預(yù)算）； 住院支付：向DRGs發(fā)展； 門診支付：實(shí)行醫(yī)藥分開；醫(yī)師服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)并精細(xì)化人頭費(fèi)計(jì)算方法；門診藥品實(shí)行總額控制下的按量付費(fèi)（FFS），且增加個(gè)人對(duì)藥品的支付責(zé)任（個(gè)人付費(fèi)） 各國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度都是各種支付方式的多元組合,,德國 門診：總額預(yù)付下的點(diǎn)數(shù)法 住院：轉(zhuǎn)向DRGs 1985年前是按項(xiàng)目付費(fèi)；1985年后逐步采用總額預(yù)算，實(shí)行彈性總額預(yù)算下的按單元（床日）付費(fèi)；1996年后引入部分病種的按病種付費(fèi)；1999年，德國決定引入DRGs；2003年開始逐步實(shí)施DRGs；2009年在全國普遍實(shí)行DRGs,,荷蘭 醫(yī)?；痤A(yù)算 三層預(yù)算：中央醫(yī)?；鸱峙涞降胤交饡?huì)；再由基金會(huì)根據(jù)總預(yù)算確定醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥品等各個(gè)服務(wù)類別的類別預(yù)算；再在醫(yī)院類別預(yù)算的基礎(chǔ)上確定每個(gè)醫(yī)院的預(yù)算額度 住院支付：2005年前是年度總額預(yù)算，2005年后開始逐步用DRGs替代總額預(yù)算,,門診支付 全科醫(yī)師：按人頭付費(fèi)為主、按其他付費(fèi)為輔（咨詢費(fèi)按次付費(fèi)、出診費(fèi)按次付費(fèi)、非工作時(shí)間按小時(shí)計(jì)費(fèi)、預(yù)防服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)）； 全科醫(yī)師的按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。因素包括年齡（分65歲下、65-75歲、75歲以上三檔）、地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況（是否貧困地區(qū)），年齡越大、貧困地區(qū)，人頭費(fèi)權(quán)重越高 專科醫(yī)師：按項(xiàng)目付費(fèi)或工資制（醫(yī)院的?？漆t(yī)師） 藥品支付：按項(xiàng)目付費(fèi),,國外支付制度改革的啟示 醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要角色、功能的轉(zhuǎn)變：從被動(dòng)的支付者轉(zhuǎn)向積極的購買者 通過協(xié)商談判來開展付費(fèi)方式改革 以（總額）預(yù)算為基礎(chǔ)，實(shí)行多種付費(fèi)方式組合 支付標(biāo)準(zhǔn)及其風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素需不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整、修正完善 監(jiān)管重心從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量控制 支付方式改革循序漸進(jìn)、不斷調(diào)整和完善,四、我國付費(fèi)方式發(fā)展現(xiàn)狀,,,我國付費(fèi)方式現(xiàn)狀 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從一開始的單一的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向混合式多元支付方式發(fā)展 一些地區(qū)實(shí)行了總額預(yù)算，很多地區(qū)對(duì)部分病種實(shí)行了單病種付費(fèi)，并且病種范圍不斷擴(kuò)大 總的來說，按項(xiàng)目付費(fèi)仍然是各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的主流，實(shí)行總額預(yù)算的地方比較少，單病種付費(fèi)的病種比較少、所占費(fèi)用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng),,國內(nèi)付費(fèi)方式改革探索的典型經(jīng)驗(yàn) 上海等地的總額預(yù)付 中山、淮安的按病種分值付費(fèi) 牡丹江、濟(jì)寧等地的按病種付費(fèi) 北京的DRGs試點(diǎn) 珠海、東莞等地門診統(tǒng)籌的按人頭付費(fèi),五、《意見》的解讀,,,推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)： --結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付 --在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi) --建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的支付制度,,改革原則 --保障基本。 --建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制 --加強(qiáng)管理。要針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，完善監(jiān)督考核辦法，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制 --因地制宜。,,基金預(yù)算管理： 編制基金收支預(yù)算，特別是支出預(yù)算 支出預(yù)算分解：按項(xiàng)目（普通門診、門診大病、住院、異地）、按區(qū)域（從市分解到各區(qū)縣）、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)和基層）、按付費(fèi)方式類別（按病種、按人頭、按總額、按項(xiàng)目） 總額控制與總額預(yù)付：針對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 總額控制：落實(shí)到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，體現(xiàn)在協(xié)議中 總額預(yù)付（探索）：建立合理的激勵(lì)機(jī)制—結(jié)余留用,,普通門診：按人頭付費(fèi) 結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展：基層就醫(yī)，定點(diǎn)就醫(yī)，明確服務(wù)包，協(xié)議管理 住院門診大病：按病種付費(fèi) 單病種起步,后逐步按病種組（DRGs） 暫不具備條件的，改為總額控制下的平均定額付費(fèi) 控制個(gè)人負(fù)擔(dān)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁,,付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法 歷史數(shù)據(jù)+協(xié)商談判，動(dòng)態(tài)調(diào)整 監(jiān)管重心：服務(wù)質(zhì)量 針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控重點(diǎn)，明確監(jiān)控指標(biāo) ，納入?yún)f(xié)議管理,六、對(duì)地方開展付費(fèi)方式 改革的建議,,,提升認(rèn)識(shí) 把付費(fèi)方式改革放在醫(yī)保管理的核心地位 轉(zhuǎn)變管理方式 從行政管理逐步過渡到協(xié)商談判 強(qiáng)化信息數(shù)據(jù)分析 把付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定建立在盡量科學(xué)的數(shù)據(jù)分析之上，為協(xié)商談判提供充分的技術(shù)支持 日常管理以質(zhì)量監(jiān)控為重心 注重個(gè)人負(fù)擔(dān)控制，避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁 關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部行為變化，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行模式（控制成本而非轉(zhuǎn)嫁成本）為導(dǎo)向,,一個(gè)初步的付費(fèi)方式改革的工作流程 1.現(xiàn)狀評(píng)估。根據(jù)現(xiàn)狀評(píng)估制定付費(fèi)方式改革實(shí)施措施； 2.基金支出初步分配。把基金預(yù)算初步分配到各個(gè)支出項(xiàng)目； 3.建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“協(xié)商談判”機(jī)制； 4.通過“協(xié)商談判”確定基金支出預(yù)算。包括總額在住院、門診和門診大病之間的分配，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配； 5.測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并通過談判機(jī)制確定。包括普通門診按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，住院和門診大病的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，按人頭付費(fèi)應(yīng)該建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制；,,6.通過協(xié)商談判確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制； 7.采取措施促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭。包括促進(jìn)參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息便于參保人監(jiān)督等; 8.建立考核機(jī)制。明確監(jiān)控指標(biāo)，將其納入考核辦法; 9.監(jiān)督考核的結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算結(jié)合起來; 10.完善信息系統(tǒng)，收集詳細(xì)的臨床診療數(shù)據(jù)，為完善定額標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制提供基礎(chǔ)。,