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胸肺部體格檢查,,1,,一、視 診,2,（一）呼吸運動,健康人呼吸運動穩(wěn)定而有節(jié)律－－中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)。 高碳酸血癥 低氧血癥 代酸 肺牽張反射 意識等可使呼吸運動變化。,3,正常的呼吸運動,呼吸運動是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的。 腹式呼吸： 男性和兒童以膈運動為主 胸式呼吸： 女性以肋間肌運動為主,4,異常的呼吸運動,腹式呼吸減弱： 腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大腫瘤及妊娠晚期。 胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強： 肺和胸膜病變 兩側(cè)胸式呼吸減弱：肺氣腫 一側(cè)胸式呼吸減弱：氣胸 胸液,,5,呼吸困難的類型,吸氣性呼吸困難：三凹征。 呼氣性呼吸困難：支哮、肺氣腫。 混合性呼吸困難：廣泛性肺部病變。,,,6,呼吸困難的體位,7,呼吸困難的常見疾病、特點和伴隨癥狀,8,Litten現(xiàn)象（膈波影）,顯示膈肌移動的一種現(xiàn)象 光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè)，檢查者位于光源的正對面或側(cè)面，視線平上腹部，當吸氣時可見一條狹窄的陰影，自腋前線第7肋間向第10肋間移動；呼氣時該陰影自下而上回歸原位 正常膈肌移動范圍為6cm，臨床意義與肺下界移動度相同。,9,（二）呼吸頻率,正常：12~20次/分 呼吸過速：R＞24次/分 發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰 正常人運動、勞動、緊張、激動后 呼吸過緩：R＜12次/分 麻醉后、鎮(zhèn)靜劑過量、肺腦、顱高壓等。 呼吸深度的變化,呼吸頻率的改變,10,呼吸深度的變化,呼吸淺快： 呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜積液、氣胸等。 呼吸深快： 劇烈運動、激動、緊張、癔病等。 呼吸深慢：酮癥、尿毒癥（Kussmaul呼吸）,11,（1）生理：劇烈運動，情緒緊張 （2）病理：嚴重代酸，如DKA、尿毒癥,庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸,12,（三）呼吸節(jié)律（rhythm）,正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。呼>吸，呼/吸 2：1 常見的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?13,（三）呼吸節(jié)律：均勻而整齊,潮式呼吸（Cheyne-Stokes） 間停呼吸（Biots） 抑制性呼吸 嘆息樣呼吸,14,特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢→深快→淺慢→停 機制：呼吸中樞興奮性降低 常見：中樞系統(tǒng)疾病, 某些中毒,,潮式呼吸：陳-施呼吸（ Cheyne-stokes ）,15,,,間停呼吸：Biots呼吸,特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等 機制：呼吸中樞興奮性降低 常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前,,16,正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸 見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性,,,嘆氣樣呼吸,17,抑制性呼吸,胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫地突然受到抑制， 患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。 常見：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴重外傷等。,18,常見異常呼吸類型的病因和特點,,19,,二、觸 診,20,（一）胸廓的擴張度 thoracic expansion,胸廓前下部 前胸廓擴張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對稱部位手掌和伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁。,21,,兩手置背部 約第十肋水平 拇指與中線平行,后胸廓擴張度,22,臨床意義,(1)一側(cè)胸廓動度受限 肺部疾?。悍窝?、肺不張、肺結(jié)核等。 胸膜病變：胸腔積液、胸膜增厚粘連 肋骨病變：骨折、炎癥、結(jié)核、腫瘤 胸壁軟組織病變：炎癥 膈肌病變：麻痹。,23,臨床意義,(2)一側(cè)擴張度增強 ：見于對側(cè)擴張受限。 (3)兩側(cè)胸廓擴張度均減弱：見于老年人和雙肺彌漫性病變 肺氣腫、肺纖維化、呼吸肌無力等。? (4)兩側(cè)胸廓擴張度增強：見于膈肌運動障礙，腹式呼吸減弱，胸式呼吸代償增強。,24,（二）語音震顫,檢查者發(fā)出“yi”時，聲波由喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手可觸及。又稱觸覺震顫。 語顫的強弱取決于： 氣管、支氣管是否通暢 胸壁傳導(dǎo)是否良好,25,影響因素,與發(fā)音的強弱、音調(diào)的高低、胸壁的厚薄、支氣管與胸壁之間的密度大小（肺含氣量、肺組織致密度）有關(guān)。 正常成人、男性、消瘦者語顫較強； 兒童、女性、肥胖者語顫較弱。 前胸部語顫 上部＞下部 右上胸部＞左上胸部 后胸部語顫 下部＞上部,26,語音震顫減弱或消失,肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫 支氣管阻塞，如阻塞性肺不張 大量胸腔積液或氣胸 胸膜高度增厚粘連 胸壁皮下氣腫,27,語音震顫增強,肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導(dǎo)良好：大葉性肺炎實變期、大片肺梗死 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等,28,（三）胸膜摩擦感,pleural friction fremitus 指當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜相互摩擦，可由手感覺到，稱為胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦的感覺。,29,,三、叩 診,30,方法,,扳指,,叩診錘,31,錯誤叩診方法,32,（二）影響叩診音的因素,胸壁組織增厚，叩診變濁。 胸壁骨骼支架增大，可有共鳴作用。 胸腔內(nèi)積液，可影響震動及聲音的傳播。 肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。,33,（三）叩診音的分類,清音：良好的持久性，呈中低音調(diào)。 過清音：音調(diào)較低，較深的回響。常見于肺氣腫。 鼓音：音調(diào)較高，強度中等而響亮，常見于氣胸。 濁音：叩診音較短，高調(diào)而不響亮，見于炎癥實變時，如肺炎。 實音：叩診時缺乏共鳴。見于大量胸腔積液,34,（四）正常叩診音,1 正常胸部叩診音：清音 前胸 上部較下部稍濁 右肺上葉較左肺上葉稍濁 左第3、4肋間較右側(cè)稍濁 背部叩診音較前胸部稍濁 右腋下部稍濁 左腋前線下方呈鼓音（Traube鼓音區(qū)）,35,2 肺界的叩診,（1）肺上界：肺尖的寬度正常為5~6cm（Kronig峽） 肺上界變狹或叩診濁音：肺尖結(jié)核浸潤、纖維性變及萎縮。 肺上界變寬叩診過清音：肺氣腫,36,（2）肺前界：,相當于心臟濁音界 肺前界擴大：心臟擴大、心包積液 肺前界縮小：肺氣腫,37,（3）肺下界：,鎖骨中線第 6 肋間隙 腋中線 第 8 肋間隙 肩胛線 第10 肋間隙 肺下界降低： 肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。 肺下界上升： 肺不張、腹內(nèi)壓升高如鼓腸、腹水、氣腹、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹。,38,3 肺下界的移動范圍,39,肺下界的移動范圍,正常人肺下界的移動范圍：6～8cm 移動度減弱： 肺組織彈性消失、肺組織萎縮（肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥和水腫） 胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時，其移動度不能叩出。 胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時，其移動度不能叩出。,40,4 側(cè)臥位的胸部叩診,41,4 側(cè)臥位的胸部叩診,,,,實音,濁音,42,正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。 異常叩診音類型：取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。,（五）胸部異常叩診音,43,肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞 肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破 胸腔病變：積液、胸膜肥厚 胸壁病變：水腫、胸腺瘤,1.? 濁音或?qū)嵰?44,3.過清音,意義：肺氣腫 機理：肺泡含氣量多，肺泡張力小,45,,4.空甕音 意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或 張力性氣胸 機理：鼓音+金屬性回聲 5.濁鼓音 意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、肺水腫 機理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少,46,胸腔積液時，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實音。,,Damoiseau曲線,,三角濁鼓音區(qū),,,,,,,,Garland,三角濁音區(qū)Grocco,47,四、聽 診,48,聽 診,聽診方法： 直接/間接 聽診法 聽診的順序 上下、左右對稱的部位進行對比,49,（一）正常呼吸音,1 氣管呼吸音 空氣進出氣管所發(fā)出的聲音 粗糙、響亮、高調(diào) 吸氣相＝呼氣相 一般不予評價,,,50,,2 支氣管呼吸音 吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。 性質(zhì)：“ha” 特點：音響強、音調(diào)高、呼氣時相>吸氣時相。 機理：吸氣：聲門增寬，進氣較快； 呼氣：聲門較窄，出氣較慢 分布：喉部、胸骨上窩、背部C6、C7、 T1、T2附近,（一）正常呼吸音,,空氣,,,ISP/EXP,51,3 支氣管肺泡呼吸音,兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合性呼吸音。 特點：吸氣音同肺泡呼吸音，音調(diào)較響亮 呼氣音類同支氣管呼吸音，音調(diào)稍低 時相：大致相同 分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙；肩胛間區(qū)、T3、T4水平；肺尖前后部 其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音，均屬異常,52,4 肺泡呼吸音：,空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的結(jié)果 性質(zhì)：肺泡彈性的變化和氣流的振動 “fu-fu” 分布：肺野 特點：音響、音調(diào)、時相 機理：吸氣為主動運動 呼氣為被動運動,空氣,,,,,,,,,,ISP/EXP,53,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細支氣管及肺葉處,,正常呼吸音的分布：前胸,,,,54,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細支氣管及肺葉處,,,,正常呼吸音的分布：后部,55,,,56,性別、年齡 呼吸的深淺 肺組織彈性的大小 胸壁的厚薄,影響因素,57,（二）異常呼吸音,abnormal breath sound 1 異常肺泡呼吸音 2 異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音） 3 異常支氣管肺泡呼吸音 以上三種異常呼吸音均發(fā)生在正常肺泡呼吸音區(qū)域,58,1 異常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音減弱或消失： （2）肺泡呼吸音增強 （3）呼氣音延長： （4）斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音） （5）粗糙性呼吸音：,59,（1）肺泡呼吸音減弱或消失：,機理： 與空氣流量減少、空氣流速減慢和呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。 原因： 胸廓活動受限 呼吸肌疾病 支氣管阻塞 壓迫性肺膨脹不全 腹部疾病,60,（2） 肺泡呼吸音增強,雙肺呼吸音增強，呼吸運動及通氣功能增強，使空氣流量增多、空氣流速加快有關(guān) 原因： 機體需氧量增加，如運動、發(fā)熱或代謝亢進。 缺氧興奮呼吸中樞，如貧血。 血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒。 一側(cè)呼吸音增強：患側(cè)減弱，健側(cè)增強,61,（3） 呼氣音延長： 因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，導(dǎo)致呼氣的阻力增強 肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱 （4） 斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，當寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運動無關(guān) （5） 粗糙性呼吸音： 支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄,62,2 異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）,肺 組織 實 變：肺炎實變期 肺 內(nèi)大 空 腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核 壓迫性肺不張：胸腔積液上方,肺 組織 實 變：肺炎實變期 肺 內(nèi)大 空 腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核 壓迫性肺不張：胸腔積液上方,,63,3 異常支氣管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。 機制： 肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋 支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方。,64,啰音（crackles，rales）,是呼吸音以外的附加音（adventitious sound） 該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變 分類 濕啰音 干啰音,65,1 濕啰音：（moist crackles）,機理： 吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音（bubble sound） 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音,66,濕啰音的特點：,為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個出現(xiàn) 吸氣時或吸氣終末較為明顯 部位較恒定，性質(zhì)不易變 中、小水泡音可同時存在 咳嗽后可減輕或消失,67,濕啰音的分類：,按啰音的音響強度分為： 響亮性濕啰音： 周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì) 肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核 非響亮性濕啰音： 病變周圍有較多的正常肺泡組織,68,按呼吸道腔徑和滲出物的多寡分類,粗濕啰音（大水泡音）： 支擴、肺水腫及結(jié)核空洞。（痰鳴音） 中濕啰音（中水泡音）： 支氣管炎、支氣管肺炎。 細濕啰音（小水泡音）： 細支氣管炎、肺淤血和肺梗塞。 捻發(fā)音： 極細而均勻一致的濕啰音。 細支氣管和肺泡炎或肺淤血等。,69,,細濕啰音，發(fā)生在吸氣晚期，音調(diào)高，稀疏不連續(xù)，不因咳嗽而消失,中濕啰音，發(fā)生在吸氣中期，音調(diào)低，較多分泌物發(fā)出的音響，不因咳嗽而消失,粗濕啰音，發(fā)生在吸氣早期，響亮，水泡般的音響，不因咳嗽而消失,70,71,濕啰音的臨床意義,局限性濕啰音 肺炎、肺結(jié)核或支擴 兩肺底濕啰音 心衰所致的肺淤血和支氣管肺炎 兩肺野滿布濕啰音 急性肺水腫、嚴重支氣管肺炎,72,2 干啰音（wheezes，rhonchi）,發(fā)生機理： 系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流,73,病理基礎(chǔ),有炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加； 支氣管平滑肌痙攣； 管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞 管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫致管腔狹窄,74,干啰音的特點,為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音， 音調(diào)較高，頻率為300~500Hz。 吸、呼均可聽及，以呼氣時為明顯 強度和性質(zhì)易變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減 大氣道的干啰音稱之喘鳴,75,干啰音的分類,低調(diào)干啰音 （鼾音） 音調(diào)低100~200Hz 見于氣管或主支氣管 高調(diào)干啰音（哨笛音） 音調(diào)高500Hz “zhi-zhi”聲或帶樂音 起源于小支氣管和細支氣管,76,77,干啰音的臨床意義,雙側(cè)肺部的干啰音： 哮喘、慢支、心源性哮喘 局限性干啰音： 支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤,78,干啰音與濕啰音的區(qū)別,79,（四）語音共振,產(chǎn)生機理：與語音震顫基本相同 聽診部位：一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強，在肺底則較弱。 語音共振減弱： 支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及肺氣腫等。,80,病理情況下語音共振,分類： 支氣管語音：強度和清晰度均增加， 語顫增強、叩診濁音、病理性支氣管呼吸音，見于肺實變。 胸語音：見于大范圍實變區(qū)域 羊鳴音：中等量的胸液的上方、肺實變伴少量胸液 耳語音：肺實變有意義,81,（五）胸膜摩擦音,正常胸膜 當胸膜面由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時，則可出現(xiàn)胸膜摩擦音。 纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等。,,,82,呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎 慢支并肺氣腫 支氣管哮喘 胸腔積液 氣胸,83,84,