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.,1,糖尿病腎病患者的護(hù)理查房,,.,2,病例介紹,患者 杜某 男 50歲 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，雙下肢水腫、少尿1月余 現(xiàn)病史：患者20余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)有多飲、多尿、多食，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，給予口服藥物治療（二甲雙胍、拜糖平），此后因工作原因未做規(guī)律治療和血糖監(jiān)測。4年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功能不全（肌酐升高），但未做特殊治療。2013年9月患者因胸悶、胸痛、氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”在武昌中南醫(yī)院住院半月余。出院后患者仍有雙下肢水腫，少尿。為求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”收入我科。 發(fā)病以來，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月來體重增加5kg。,.,3,體格檢查,T：36.6℃; P：78次/分; R：20次/分；BP：139/78mmHg 身高：155cm;體重：66kg,BMI27.47kg/㎡ 雙下肢中度水腫,.,4,陽性體征及輔助檢查結(jié)果,4.21號尿常規(guī)：尿蛋白2﹢ 4.22號24小時(shí)尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白223mg/l(＜19mg/l) 4.22號腎電示：肌酐176.7umol/l（44-133umol/l） 尿素氮14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l） 尿酸648umol/l（208-428umol/l） 4.28號腎電示：肌酐156.7umol/l 尿素氮10.10mmol/l 尿酸579.7umol/l 4.30號SPECT示：腎小球?yàn)V過功能下降，左右腎GFR分別為：24ml/min和26.6ml/min （125ml/min左右） 4.30號超聲心動(dòng)圖：二尖瓣重度關(guān)閉不全 5.4號電解質(zhì)：鉀為3.38mmol/l 鈉148.1mmol/l 5.8號電解質(zhì)：鉀3.52mmol/l 鈉146.2mmol/l,.,5,目前診斷,2型糖尿病 糖尿病腎病 冠心病,.,6,糖尿病腎病相關(guān)知識,概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟損害。是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一 臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、漸進(jìn)性的腎功能損害、高血壓、水腫,.,7,發(fā)病原因,遺傳因素 腎血流動(dòng)力學(xué)的異常 高血糖 高血壓,.,8,分期,.,9,如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎??？,腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白 微量蛋白尿檢查:定量檢測計(jì)時(shí)尿液（即時(shí)尿、8小時(shí)、12小時(shí)或者24小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白,.,10,臨床表現(xiàn),.,11,,,,,,,糖尿病腎病的癥狀,.,12,醫(yī)囑治療,I級護(hù)理，告病重，監(jiān)測24小時(shí)尿量 飲食：低鹽、低脂、糖尿病飲食 治療：降糖、降壓、擴(kuò)容、擴(kuò)管、護(hù)腎、護(hù)心、利尿、補(bǔ)鉀,.,13,護(hù)理診斷,體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 與蛋白尿、攝入量減少有關(guān) 皮膚完整性受損 與雙下肢水腫有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與心肌需氧量有關(guān) 知識缺乏 缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識 潛在并發(fā)癥 高血壓危象、低血糖、靜脈血栓的形成,.,14,體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān),目標(biāo)：患者水腫減輕或消退 措施 1.指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢 ，經(jīng)常變換體位 2.注意飲食 限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，補(bǔ)充各種維生素 3.病情觀察 準(zhǔn)確記錄24h的出入量 、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化 4.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用 評價(jià)：患者水腫減輕,護(hù)理診斷一,.,15,營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與蛋白尿、攝  入量減少有關(guān),目標(biāo):患者的營養(yǎng)狀況逐步得到改善 措施 1.幫助患者制定飲食計(jì)劃 ① 蛋白質(zhì) 正常量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg·d ②低鹽、低脂、低糖飲食 ③補(bǔ)充維生素和微量元素 2.創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，改善食物的色、香、味 以促進(jìn)食欲 3.定期監(jiān)測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo) 評價(jià)：患者的營養(yǎng)狀況有所改善,護(hù)理診斷二,.,16,皮膚完整性受損危險(xiǎn)： 與雙下肢水腫有關(guān),目標(biāo)：患者皮膚無破損 措施： 1.指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲 2.臥床休息時(shí)，可抬高下肢 3.保持床單位的清潔干燥 4.指導(dǎo)患者注意保持皮膚的清潔，經(jīng)常更換衣褲 5.觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰 評價(jià)：患者皮膚無破潰,護(hù)理診斷三,.,17,活動(dòng)無耐力 與心肌需氧量有關(guān),目標(biāo)：患者可適當(dāng)活動(dòng) 措施：1.向患者講解適當(dāng)活動(dòng)的重要性 2.合理安排運(yùn)動(dòng)量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量 3.告知患者運(yùn)動(dòng)過程中如有不適，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng) 4.自我保健與檢測，告訴患者運(yùn)動(dòng)時(shí)注意防寒保暖，預(yù)防感冒。教會(huì)患者及家屬自測脈率，發(fā)現(xiàn)異?；蛐貝?、心悸等不適，應(yīng)及時(shí)就診 評價(jià)：患者主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無不適反應(yīng),護(hù)理診斷四,.,18,知識缺乏 缺乏藥物與疾病相關(guān)知識有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測的方法 措施： 1.告訴患者糖尿病腎病的相關(guān)知識 2.向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對本病的重要性 3.根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) 4.定期監(jiān)測血糖，復(fù)查腎功能和電解質(zhì) 5.告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不要使用對腎毒性較大的藥物 6.注意保暖，避免受涼 評價(jià)：患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識及用藥,護(hù)理診斷五,.,19,潛在并發(fā)癥 （一） 高血壓危象,護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生高血壓危象 措施： 1.避免危險(xiǎn)因素：告知患者保持良好的心理狀態(tài) 2.遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，觀察用藥前后的血壓變化及藥物的療效和副作用，不可擅自停藥或者減量。 3.監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給與處理 4.指導(dǎo)家屬參與對患者的護(hù)理，給患者以情感的支持 評價(jià):患者未發(fā)生高血壓危象,護(hù)理診斷六,.,20,潛在并發(fā)癥 （二） 低血糖,護(hù)理目標(biāo)：患者無低血糖的發(fā)生 措施： 1.嚴(yán)格監(jiān)測血糖，隨身攜帶糖果 2.堅(jiān)持服用降糖藥物，正確使用胰島素 3.囑患者少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 4.指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐，切勿提前或推后 護(hù)理評價(jià)：患者低血糖的發(fā)生得到合理控制,護(hù)理診斷六,.,21,潛在并發(fā)癥 （三） 深靜脈血栓的形成,護(hù)理目標(biāo)：無血栓形成 1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。 2盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 3嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 4避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大。 5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。 6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。 7預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。,.,22,,8下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當(dāng)患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時(shí)，疼痛更為劇烈，可適當(dāng)給予止痛劑，但要預(yù)防止痛藥的成癮性。 2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進(jìn)血管擴(kuò)張。 3.保護(hù)患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應(yīng)保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強(qiáng)的外用藥。 4.患肢鍛煉。患者取平臥位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足趾的活動(dòng)，每日鍛煉數(shù)次，每次5～6回，以便更好地恢復(fù)患肢機(jī)能。,.,23,健康教育,1.限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d， 2.嚴(yán)格控制飲食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如魚和肉等 3.嚴(yán)格控制血糖、血壓 4.避免服用對腎臟有損害的藥物 5.禁止吸煙,.,24,控制脂肪攝入量,,選用瘦肉，盡量去除可見的多余油脂 多食用魚肉、雞肉，少吃豬、 牛肉 采用清蒸、水煮、清燉、涼拌等低油方式烹調(diào) 少吃油炸食品盡量食用植物油糕點(diǎn)、點(diǎn)心、零食、堅(jiān)果等食物中都含有較多的油脂，應(yīng)注意控制,.,25,,謝謝！,