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,糖尿病足病變,2005年世界糖尿病日主題,Diabetes and Foot Care,糖尿病與足的保護(hù),概 述,糖尿病足是神經(jīng)病變和/或下肢缺血造成的足病理狀態(tài)常合并感染 主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽 糖尿病患者,尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一,糖尿病足流行病學(xué),約15%的糖尿病患者在其一生中會(huì)發(fā)生足潰瘍, 80%以上的糖尿病患者截肢起因于足潰瘍 糖尿病足是許多國家截肢的首位原因 在美國足病的年發(fā)病率900000，每年約有60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)，其中50%為糖尿病患者,,潰瘍,發(fā)病率：2％～7％,患病率,,1型糖尿?。?％～3％,2型糖尿病：5％～10％,截肢,流行病學(xué) - 糖尿病足部潰瘍和截肢率/年,,,發(fā)病率：0.6%~0.8%,患病率: 1%~7%,平均治療費(fèi)用,住院病人 足部潰瘍 - 16.000 USD 小范圍截肢– 25.000 USD 大范圍截肢– 32.000 USD 門診病人 單個(gè)足部潰瘍治療2年的平均費(fèi)用 28.000 USD,Ramsey SD et al. Diabetes Care 1999,,糖尿病足流行病學(xué)資料,美國每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高.美國平均費(fèi)用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍,糖尿病足流行病學(xué)資料,中國資料 我國城市糖尿病住院患者中約有2％～4％的患者因糖尿病足而入院，約10％糖尿病患者曾發(fā)生過足潰瘍，糖尿病患者的截肢率小于1%,中國14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 糖尿病足平均住院日26天 平均住院費(fèi)1.5萬元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍,糖尿病足流行病學(xué)資料,糖尿病足的病理生理學(xué),1.神經(jīng)病變 感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變 2.血管病變 3.循環(huán)障礙 4.感染,糖尿病,小血管病變,小范圍壞疽,,血栓形成 伴大血管 阻塞,步態(tài)改變,骨骼改變,皮膚萎縮,廣泛 壞疽,新持重點(diǎn),畸型足,感染,潰瘍,血管病變,神經(jīng)病變,大血管 病變,運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變,自主神 經(jīng)病變,皮膚出 汗減少,感染,中等范圍壞疽,無痛性創(chuàng)傷,機(jī)械、化學(xué)損傷 溫度改變,肌肉萎縮,潰瘍,,皮膚干 裂破損,感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足的誘發(fā)因素,趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚 潰破、水泡破裂、燙傷 損傷、碰撞傷、及新鞋磨傷等,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,糖尿病病程超過10年 男性 高血糖未得到控制 合并心血管病變 合并腎臟、眼底病變 合并周圍神經(jīng)病 周圍血管病變 以往有截肢史,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,足底壓力改變,如如爪形趾、 胼胝 、Charcot關(guān)節(jié)病變 年老者，特別是獨(dú)居者 自我保護(hù)不足 對(duì)糖尿病知識(shí)了解較少 足部感覺減退或喪失 鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變,,糖尿病足的臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn) 足潰瘍 足壞疽 A. 干性壞疽 B. 濕性壞疽 C. 混合性壞疽 缺血足,足部潰瘍好發(fā)部位,發(fā)生潰瘍的主要原因,神經(jīng)病變是最重要的原因（78％） 63％的潰瘍發(fā)生存在神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥 缺血也是常見原因（35％） 80％以上的潰瘍是可以預(yù)防的,足部壓力異常導(dǎo)致潰瘍,足部壓力最高的部位最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍 足壓的異常往往伴隨著神經(jīng)病變 較高的足壓可預(yù)測潰瘍發(fā)生 足底胼胝通常壓力較高，預(yù)示著將發(fā)生潰瘍,細(xì)胞因子在創(chuàng)傷不愈中的作用,生長因子活性降低 TGF- b1減少 IGF-1缺乏 蛋白酶活性增高 基質(zhì)金屬蛋白酶MMP1、2、8、9增高 TIMP－2減少,,0級(jí)：皮膚無開放性病灶 1級(jí)：肢端皮膚有開放性病灶 2級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織 3級(jí)：肌腱韌帶組織破壞 4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽 5級(jí)：足的大部或全部壞疽,糖尿病足的分級(jí),糖尿病足病變的有關(guān)檢查,,,,臨床檢查 客觀實(shí)驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)功能 肌萎縮 肌無力 電生理檢查 踝反射 自主功能 出汗減少 胼胝 定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn) 足暖 靜脈膨脹 皮溫圖 血管狀態(tài) 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 多譜勒檢查 蒼白 足涼 水腫 TcPo2,糖尿病足病變的有關(guān)檢查,臨床檢查 客觀實(shí)驗(yàn) 形態(tài)和畸形 足趾的畸形 足部X光檢查 跖骨頭的突起 足部壓力檢查 Charcot畸形 胼胝 感覺功能 音叉振動(dòng)覺 Biothesionmeter 溫度覺 溫度閾值測試 尼龍絲觸覺,,糖尿病足的檢查,1. 踝肱指數(shù)測定： 方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（以 高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)） 結(jié)果： 正常比值: 1.0--1.4 輕度供血不足： <0.9 中度供血不足： 0.5--0.7 跛行 重度供血不足： 0.3--0.5 靜息痛 極重度供血不足： <0.3 足壞死,糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查,2.血液流變學(xué)檢查 全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度, 紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑,糖尿病足的檢查,3. 下肢血管彩色多譜勒檢查： 血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變： 25% 1.2--1.4 輕度病變： 1.4--1.6 中度病變： 1.6--1.8 重度病變： 1.8 or 0,,糖尿病足的檢查,4.足部X-線檢查 5.動(dòng)脈造影（下肢） 6.潰瘍表面分泌物的培養(yǎng),足壓檢測,足壓計(jì),足底半定量測壓,糖尿病足的診斷,糖尿病病史 下肢局部癥狀和體征 輔助檢查提示有肢端病變,足部保健 – 工作團(tuán)隊(duì),患者 內(nèi)科醫(yī)生 足療師 護(hù)士 骨外科醫(yī)生 血管外科醫(yī)生 鞋匠 秘書,預(yù)防糖尿病足病變-多學(xué)科的協(xié)作,糖尿病專科護(hù)士—糖尿病知識(shí)的普及教育 足病醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套 專科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制 多學(xué)科合作,糖尿病足的預(yù)防措施,1. 糖尿病人的教育和自我監(jiān)測 2. 戒煙 3. 指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理 A. 如控制洗腳的水溫 B. 選擇合適的鞋和鞋墊 4. 消除已知的危險(xiǎn)因素 5. 嚴(yán)格控制血糖 6. 定期檢查,,仔細(xì)檢查足部,脫下鞋和襪子: 受壓點(diǎn)怎樣 ? 有老繭么, 有裂口么, 有裂紋么 ? 皮膚干燥 ? 有感染么? 足背動(dòng)脈能觸及么 ? 末梢的振動(dòng)感覺怎么樣 ?,糖尿病足的治療,保守治療 1. 糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理 2. 糖尿病周圍血管病變的處理 3. 嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓 4. 嚴(yán)格控制感染 5. 中西醫(yī)結(jié)合治療,,糖尿病足潰瘍與感染,糖尿病足潰瘍的評(píng)估,病因?qū)W－機(jī)械，溫度，化學(xué)的損傷 神經(jīng)病變－monofilaments,VPT,DTR’s 血管病變－足背動(dòng)脈搏動(dòng)、ABI、TBP、TcPO2 結(jié)構(gòu)異常/足壓增高 錘狀趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏關(guān)節(jié)病 分級(jí)分類－程度、深度、位置、面積 感染－采取細(xì)菌標(biāo)本，培養(yǎng) 影像學(xué)檢查、MRI 同位素掃描,Frykberg 2000; Boulton 2004,評(píng)估潰瘍的感染,臨床檢查 A. 神經(jīng)病變vs血管病變（神經(jīng)－缺血病變） B. 全身癥狀（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，不適等） 咽試子培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)竇道，膿腫，骨髓片 Grayson JAMA 1995 深部的細(xì)菌培養(yǎng) A. Sapico 1984, Wheat 1986 B. 咽試子培養(yǎng)vs組織培養(yǎng) C. 半定量vs定量 Ratliff, Rodenheaver 2002,,感染的分類糖尿病足病的國際共識(shí),Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 無感染征象 輕度皮膚和皮下 中－重度感染 組織感染的證據(jù),全身感染反應(yīng) 綜合征,,至少2項(xiàng)異常： 局部水中， induration 潰瘍周圍≤2cm的 炎癥浸潤 局部緊張或疼痛 局部發(fā)熱 膿性分泌物,炎癥浸潤> 2cm加2度 病變的表現(xiàn)之一或深 部軟組織受累，如筋 膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎， 但無全身系統(tǒng)性炎癥 表現(xiàn),感染征象： T > 38 或 90 分鐘 呼吸> 20次/分鐘 PaCO2 12000 <4000 10%桿狀核細(xì)胞,PEDIS 傷口分級(jí)系統(tǒng),Lipsky BA: Diab Metab Res Rev 2004,潰瘍處理原則,基本原則 去除或矯正誘因 減壓治療是標(biāo)準(zhǔn)治療！ 藥物治療 血管病變－血管成形術(shù)，恢復(fù)血流，血管 內(nèi)消栓，高壓氧 感染－膿腫切開引流，清創(chuàng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇 抗菌素 傷口處理 手術(shù),ADA Consensus Dvelopment 1999 International Consensus 1999 Frykberg 2003,感染的治療,糖尿病足感染中使用抗生素原則：（空軍總院）,1. 治療開始，在未知病原菌的情況下應(yīng)使用廣譜抗生素 a. 需住院治療的病人可用靜點(diǎn)青霉素，頭狍＋舒巴坦 類，甲硝唑，蝰諾酮類治療 b.對(duì)于威脅肢體的感染可用泰能，氨芐西林＋氯林可霉 素 c.也可據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用不同抗菌譜的藥物對(duì)抗所有可能致 病菌,感染的治療,2. 在病原菌明確之后，抗生素應(yīng)實(shí)現(xiàn)從廣譜到窄譜、從聯(lián)合用藥至單個(gè)用藥的轉(zhuǎn)變 a. 對(duì)于不累及骨的感染治療約需14天或更長 b.對(duì)于嚴(yán)重感染主張抗菌素聯(lián)合靜脈用藥，這種聯(lián)合用藥 通常需要10~14天，如有骨髓炎則需要4~6周，并口服用 藥10周 c.已有PVD局部組織缺血，抗菌素劑量應(yīng)加大，以保證病 灶處血藥濃度，對(duì)深部感染或厭氧菌感染可進(jìn)行高壓氧 療,局部處理,局部處理 1.水泡的處理 2.潰瘍的處理 表淺的感染—金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致 骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+性菌，G-桿菌和大腸桿菌，變異桿菌，克雷白氏桿菌屬以及厭氧菌如類桿菌屬，鏈球菌并存所致。,促進(jìn)傷口愈合的措施,主要措施 控制感染 嚴(yán)重血供障礙者需血管重建 嚴(yán)格的血糖控制 減壓 維持傷口愈合所需的濕潤環(huán)境,輔助措施 人工組織 生長因子 高壓氧 真空輔助治療 幼蟲治療 抗菌素串珠,神經(jīng)性足潰瘍的處理,適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合 處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫?可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力,如果減壓失敗會(huì)發(fā)生什 么？,胼胝 水泡 潰瘍 感染 壞疽 截肢,,不同類型的減壓技術(shù),鞋墊 鞋和靴子(Scotchcast) 石膏托（全接觸、充氣） 吊帶 拐杖/助行器戒 輪椅 休息,Aircast氣囊鞋,減輕局部壓力,全接觸石膏固定,減壓治療,壓力可使?jié)冏優(yōu)槁匝装Y，不易愈合；長期反復(fù)的壓力造成糖尿病神經(jīng)性潰瘍 減壓治療使?jié)儾±砀淖兏咏咏毙云?管型石膏是標(biāo)準(zhǔn)治療 特制固定鞋療效欠佳的原因在于患者沒有很好的依從，沒有達(dá)到減壓的目的,管型石膏,減壓鞋,減壓治療措施,矯形 適合的鞋襪 去除胼胝 外科手術(shù) 高壓部位注射液體硅油，可增加足底厚度，降低壓力（２年隨訪經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為需要定期注射，否則療效降低）,糖尿病足的治療,多學(xué)科協(xié)作治療糖尿病足,處理高危糖尿病足病人是,最有效的,