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病毒性腦炎所致精神障礙的臨床診治問(wèn)題,1,病例資料,患者黃xx,56歲,已婚，工人，小學(xué)文化，家住南昌縣五星墾殖場(chǎng)五分場(chǎng)場(chǎng)直大隊(duì)3號(hào)。 因急起外跑，亂語(yǔ)，傷人1天。于2014年12月30日21時(shí)05分入院。 患者于2014年12月29日20時(shí)許突然到屋外跑步，回家后看到妻子沒(méi)睡覺(jué)，就對(duì)妻子說(shuō)“你沒(méi)睡著我就再去外面跑”，患者妻子見(jiàn)其異常，遂將其抱住，患者則反復(fù)掙扎，并憑空作出聽(tīng)電話的姿勢(shì)，對(duì)著手掌說(shuō)：“兒子，你吃飯沒(méi)、睡覺(jué)沒(méi)”，反復(fù)叫死去的人的名字，妻子反復(fù)勸說(shuō)下漸入睡。 今晨3時(shí)患者醒后精神癥狀基本緩解，能正常對(duì)答，未出現(xiàn)明顯怪異行為。,2,,今日（2014-12-30）9時(shí)患者與妻子一同騎電動(dòng)車(chē)到醫(yī)院就診，騎車(chē)途中患者突然開(kāi)車(chē)一時(shí)快、一時(shí)慢，妻子見(jiàn)其異常即把車(chē)鑰匙拔下，患者遂將電動(dòng)車(chē)踢倒在地，并反復(fù)打砸電動(dòng)車(chē)，妻子制止時(shí)患者馬上躺在地上打滾，并踢打妻子。 家屬將其帶至南昌市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，頭顱CT示:左側(cè)顳葉軟化灶，右側(cè)顱骨板多次改變（考慮術(shù)后改變），診斷“精神分裂癥”。 在就診途中常大聲喊叫，“我是習(xí)近平、我是皇帝，我的兒子掙了1千萬(wàn)”，有時(shí)咬人，打人，時(shí)哭時(shí)笑。因患者行為紊亂，無(wú)法配合治療，故來(lái)我院門(mén)診就診?？紤]到患者意識(shí)模糊，我院門(mén)診醫(yī)師建議家屬帶他去神經(jīng)內(nèi)科就診，家屬攜患者至南昌大學(xué)二附院就診，因患者興奮躁動(dòng)難以控制，無(wú)法配合診療，故再次來(lái)我院門(mén)診就診，期間出現(xiàn)小便解在身上，門(mén)診擬“器質(zhì)性精神障礙”收治入院。 根據(jù)現(xiàn)有以上表現(xiàn)，要考慮可能診斷有哪些？,3,,入院時(shí)體檢：T37.4°C，P106次/分，R21次/分，BP140/90mmHg。右顳頂區(qū)可見(jiàn)長(zhǎng)約15cm弧形手術(shù)疤痕。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。右側(cè)巴賓斯基征（+-），左側(cè)巴賓斯基征（+）、戈登征（+）、奧本海姆征（+）。 精神檢查：患者意識(shí)模糊，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力不準(zhǔn)確，嘴中不停自語(yǔ)，內(nèi)容難以聽(tīng)清，有時(shí)表現(xiàn)興奮，有時(shí)表現(xiàn)緊張，智能、記憶檢查不配合，無(wú)法進(jìn)行有效的交談。情感反應(yīng)與周?chē)h(huán)境不協(xié)調(diào)，有時(shí)用手亂抓周?chē)鷸|西，亂咬東西，有1次將小便解在床上。 為明確診斷，理論上需要立即完善哪些檢查？,4,,既往史：5年前騎摩托車(chē)摔傷頭部致昏迷在南昌市第二醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療，近5年能正常生活和勞動(dòng)。1年前曾被狗咬傷，當(dāng)時(shí)已全程注射狂犬病疫苗，后未再被動(dòng)物咬傷。 病前個(gè)性：外向，開(kāi)朗，交際好。偶爾飲酒，不吸煙。 兩系三代無(wú)神經(jīng)、精神病家族史。 家屬補(bǔ)充病史：起病前1周患者有頭痛、鼻塞、咳嗽等，是否發(fā)熱不詳，未去醫(yī)院診治，自行到藥店買(mǎi)“感冒藥”（藥名不詳）服用，以上癥狀好轉(zhuǎn)。 根據(jù)目前已提供的資料，需與哪些疾病相鑒別？,5,,入院第二天，測(cè)體溫正常，小便仍解于身上，行急查血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)檢查正常。腰穿、腦電圖檢查不合作，無(wú)法完成。再次體檢：意識(shí)模糊，面色潮紅，多汗，右側(cè)巴賓斯基征（+-），左側(cè)巴賓斯基征（+）、戈登征（+）、奧本海姆征（+），腦膜刺激征陰性。 此時(shí)患者最可能的診斷是什么，針對(duì)該患者如何治療？,6,,入院第三天，患者體溫37.5-38°C之間波動(dòng)，急查血常規(guī)示：WBC14.6*10^9/L，NEUT81.61%。查體：意識(shí)稍模糊，定向力部分準(zhǔn)確，頸軟，無(wú)抵抗，咽部稍紅，扁桃體未見(jiàn)腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。右側(cè)巴賓斯基征（-），左側(cè)巴賓斯基征（-）、戈登征（+）、奧本海姆（+），腦膜刺激征陰性。 診斷考慮：病毒性腦炎所致精神障礙 目前已給予抗炎、抗病毒、降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫、鎮(zhèn)靜及抗精神病治療。,7,,入院第四天，經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清晰，定向力準(zhǔn)確，問(wèn)話對(duì)答切題，交談接觸尚合作，生活部分自理，如廁正常。 體檢：體溫37.4°C，頸軟，無(wú)抵抗，咽部稍紅，扁桃體未見(jiàn)腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。右側(cè)巴賓斯基征（-），左側(cè)巴賓斯基征（-）、戈登征（+）、奧本海姆（+），腦膜刺激征陰性。 應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院進(jìn)一步治療。,8,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,,2015-01-12,9,,病原微生物侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥（或非炎癥性）疾病即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 根據(jù)感染的部位可分為： ①腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：主要侵犯腦和(或)脊髓實(shí)質(zhì)； ②腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎：主要侵犯腦和(或)脊髓軟膜； ③腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。 根據(jù)發(fā)病情況及病程可分為急性、亞急性和慢性感染。 根據(jù)特異性致病因子不同，以腦炎和腦膜炎為例，分為：病毒性腦炎、細(xì)菌性腦膜炎、真菌性腦膜炎和腦寄生蟲(chóng)病。,10,CNS感染途徑,血行感染：病原體通過(guò)昆蟲(chóng)叮咬、動(dòng)物咬傷、使用不潔注射器靜脈或肌肉注射、靜脈輸血等進(jìn)入血流，面部感染時(shí)病原體也可經(jīng)靜脈逆行入顱，或孕婦感染的病原體經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒； 直接感染：穿透性顱外傷或鄰近組織感染后病原體蔓延進(jìn)入顱內(nèi)； 神經(jīng)干逆行感染：嗜神經(jīng)病毒如單純皰疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮膚、呼吸道或胃腸道粘膜．然后經(jīng)神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)干。,11,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,病毒感染性疾病,細(xì)菌感染性疾病,化膿性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,12,病毒感染性疾病,病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)組織引起的炎性或非炎性改變即為神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染,13,單純皰疹性病毒性腦炎（HSE）,定義 是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱(chēng)為急性壞死性腦炎,,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,,,,,病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治療,,Herpes simplex virus encephalitis ，HSE,,14,,SHE 是HSV-1引起的腦實(shí)質(zhì)急性感染性病變，常侵犯大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致腦組織出血壞死，故又稱(chēng)急性壞死性腦炎或出血性腦炎。 SHE是全球范圍最多見(jiàn)的致死性散發(fā)性腦炎，病死率為0.4-1/10萬(wàn)，占所有病毒性腦炎的20%-68%。HSV-2可引起新生兒腦炎。,15,病因及發(fā)病機(jī)制,2-3周口腔和生殖道原發(fā)感染,三叉神經(jīng)節(jié)（HSV1）或骶神經(jīng)節(jié)（HSV2）,病毒激活,HSV1主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，或HSV2主要潛伏在骶神經(jīng)節(jié) 而HSV-2則大多數(shù)是由原發(fā)感染所致，且HSV-2所引起的HSE主要發(fā)生在新生兒，是新生兒通過(guò)產(chǎn)道是被HSV-2感染所致。,潛伏,機(jī)體免疫力低下,HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，分為I型和Ⅱ型，近90％的人類(lèi)HSE是由I型引起，6％一15％系由Ⅱ型所致。成人約2/3的HSV-1腦炎起因于內(nèi)源性病毒的活化：,16,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),4.頭痛、輕微的意識(shí)和人格改變，有時(shí)以全身性或部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作為首發(fā)癥狀，病情緩慢進(jìn)展，精神癥狀表現(xiàn)突出，如注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)減少、情感淡漠和表情呆滯，或有動(dòng)作增多、行為奇特及沖動(dòng)行為，智能障礙也較明顯,5. 偏盲、偏癱、失語(yǔ)、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)(震顫、舞蹈樣動(dòng)作、肌陣攣)、腦膜刺激征等，多數(shù)病人有意識(shí)障礙，表現(xiàn)意識(shí)模糊或譫妄，隨病情加重可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，約l／3病人可出現(xiàn)全身性或部分性癇性發(fā)作,1.任何年齡均可發(fā)病，約2/3的病例發(fā)生于40歲以上的成人,2. 原發(fā)感染潛伏期2-21天，平均6天,3.可有發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀，多急性起病，約l／4患者可有口唇皰疹史；發(fā)病后患者體溫可高達(dá)38．4～40．0度,病程為數(shù)日至1—2個(gè)月。以往報(bào)道預(yù)后差，死亡率高達(dá)40％-70％，現(xiàn)因特異性抗Hsv藥物的應(yīng)用使多數(shù)患者得到早期有效的治療，死亡率有所下降。,,17,臨床表現(xiàn)（1）,有暴發(fā)性、急性、亞急性和慢性四種起病形式 損害范圍有彌漫性腦損害和局灶性腦損害 ⑴暴發(fā)性 一般為彌漫性腦損害，起病急驟，常突發(fā)頭痛、高熱、譫妄以及局部或全身抽搐，病人在病后數(shù)小時(shí)就進(jìn)入昏迷，或進(jìn)行性失語(yǔ)，伴有單側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓，少見(jiàn) ⑵急性及亞急性 大多數(shù)2周內(nèi)癥狀達(dá)到高峰,18,臨床表現(xiàn)（2）,⑶慢性 起病隱匿，不被人們注意和重視，多被誤診漏診。主要表現(xiàn)為緩慢加重的智能障礙、記憶力障礙、注意力渙散、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)等,19,臨床表現(xiàn)（3）,癥狀多于1～2周內(nèi)達(dá)到高峰。病前常有呼吸道或消化道感染史 1.前驅(qū)癥狀 部分病例在發(fā)病前，有上呼吸道感染或消化道癥狀，如頭痛、微熱或中度發(fā)熱，部分病例體溫正常，還可有惡心、嘔吐、腹瀉等,20,臨床表現(xiàn)（4）,2.精神癥狀 80%的病人在不同病期出現(xiàn)精神癥狀，有的可成為首發(fā)癥狀，有的則成為主要的臨床表現(xiàn)，這種病例常被誤診 精神癥狀可見(jiàn)于疾病各期，表現(xiàn)有： ①意識(shí)障礙 最多見(jiàn)（90%），常呈嗜睡、蒙朧、混濁、譫妄或錯(cuò)亂狀態(tài)。意識(shí)障礙呈波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，甚至呈“晨輕夜重” 表現(xiàn)。病情加重時(shí)，意識(shí)障礙加深并呈持續(xù)性。,21,臨床表現(xiàn)（5）,②精神分裂癥樣癥狀 精神運(yùn)動(dòng)性興奮（幻覺(jué)、聯(lián)想障礙、妄想、自言自語(yǔ)、情緒不穩(wěn)、傷人毀物）常見(jiàn)，部分病人表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性抑制狀態(tài)（情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)及活動(dòng)減少甚至緘默不語(yǔ)、生活懶散、拒食、違拗、木僵），類(lèi)似精神分裂癥緊張型；言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)興奮患者又類(lèi)似精神分裂癥青春型 ③認(rèn)知障礙 輕度記憶障礙、注意力渙散、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)甚至呈癡呆狀態(tài),22,臨床表現(xiàn)（6）,3.軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征 可與前驅(qū)期癥狀同時(shí)發(fā)生或間隔數(shù)天，或緊接前驅(qū)癥狀出現(xiàn) 癲癇發(fā)作較常見(jiàn)，其次為肌張力增高、癱瘓、震顫、不自主動(dòng)作、共濟(jì)失調(diào)、病理征、腦膜刺激征與顱內(nèi)壓增高征 尿失禁同樣常見(jiàn)，且為早期癥狀之一 多汗也是本癥特征之一 其他有唾液分泌增多、顏面潮紅、面部油脂增多。,23,,①檢測(cè)HSV：抗原抗體陰性可作為排除本病的依據(jù)之一；②檢測(cè)HSV特異性IgM、lgG抗體：病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，即具有確定診斷的價(jià)值；③檢測(cè)csF中Hsv—DNA,,EEG,,頭顱CT及MRI,,CSF常規(guī),CSF病原學(xué),,,,CT可正常，也可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)，若低密度病灶中出現(xiàn)點(diǎn)狀高密度影提示顳葉有出血性壞死，更支持HSE的診斷。頭顱MRI有助于發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)的病灶。,壓力正常或輕度增高，細(xì)胞數(shù)明顯增多，以單個(gè)核細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞數(shù)增多，除外腰椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常,出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)聯(lián)、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)颥區(qū)的尖波與棘波,輔助檢查,,,,24,病毒性腦炎MRI成像表現(xiàn),25,,①口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹 ②發(fā)熱、明顯精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征 ③腦脊液紅、白細(xì)胞數(shù)增多(白細(xì)胞≥5／mm3)，糖和氯化物正常 ④腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常 ⑤頭顱cT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶 ⑥特異性抗病毒藥物治療有效可間接支持診斷。,,診斷,臨床診斷依據(jù),,①腦脊液中發(fā)現(xiàn)HSV抗原或抗體；②腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；③腦脊液PcR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；④腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定；⑤PcR檢查腦脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致腦炎,,確診尚需如下檢查,,26,診斷要點(diǎn)（1）,1.急性或亞急性起病，病前1～2周有感染癥狀或明確的病前感染史，如有呼吸道或胃腸道感染（腹瀉）史 2.在運(yùn)動(dòng)興奮或運(yùn)動(dòng)抑制的同時(shí)伴有不同程度的意識(shí)障礙，可隨疾病的進(jìn)展而逐漸加深 3.不同病期的精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征，特別是肌張力增高等錐體外系體征及多汗、小便失禁等，臨床上顯示似病毒感染所致腦炎實(shí)質(zhì)受損征象,27,診斷要點(diǎn)（2）,4.腦脊液壓力及白細(xì)胞和蛋白質(zhì)輕度升高或正常但查不到細(xì)菌(包括結(jié)核桿菌等)感染的證據(jù) 5.EEG有彌漫性異常(有些可出現(xiàn)局灶性高波幅尖波或慢波) 6.血清抗體滴度IgG明顯增高(特別是恢復(fù)期比急性期高4倍以上) 7.腦脊液查到病毒抗原或特異性抗體,28,鑒別診斷（1）,,①青春型精神分裂癥 ②緊張型精神分裂癥或反應(yīng)性精神病 ③精神分裂癥偏執(zhí)型,,①大部分沒(méi)有大小便失禁，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)②腦電圖正常③在刺激因素消失或減輕時(shí)癥狀常隨之好轉(zhuǎn),,①突然而來(lái)且異乎尋常的劇烈的精神刺激 ②多數(shù)病人的發(fā)病時(shí)間與精神刺激有關(guān)，精神癥狀在遭受刺激后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。 ③病狀的表現(xiàn)與精神刺激的內(nèi)容有明顯關(guān)聯(lián)，其病程及預(yù)后也與及早消除精神因素有關(guān)。,精神分裂癥,急性應(yīng)激反應(yīng),分離轉(zhuǎn)換障礙,疾病早期需要與下列疾病相鑒別,29,鑒別診斷（2）,,有明顯的軀體感染在體格檢查和細(xì)菌免疫學(xué)檢查中能發(fā)現(xiàn)感染的各種陽(yáng)性所見(jiàn),,如化膿性、結(jié)核性腦膜炎的腦脊液有明顯的特異性改變可在腦脊液中查到相應(yīng)的細(xì)菌或結(jié)核桿菌,,頭顱CT檢查可以發(fā)現(xiàn)局限性密度增高的陰影,感染中毒性腦病,顱內(nèi)占位性病變,腦膜炎,疾病中期需要與下列疾病相鑒別,30,治療,抗病毒藥物治療,二.免疫治療,一,腎上腺皮質(zhì)激素,三,四.抗菌治療,五、對(duì)癥支持治療,早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，主要包括病因治療，輔以免疫治療和對(duì)癥支持治療。,31,1.抗病毒藥物治療,（1）阿昔洛韋：為核苷類(lèi)抗DNA病毒藥。體外對(duì)單純性皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等具抑制作用。為HSV感染的首選藥。,32,阿昔洛韋-藥理毒理,本品進(jìn)入皰疹病毒感染的細(xì)胞后，與脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)病毒胸苷激酶或細(xì)胞激酶，藥物被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯，然后通過(guò)二種方式抑制病毒復(fù)制： ①干擾病毒DNA多聚酶，抑制病毒的復(fù)制； ②在DNA多聚酶作用下，與增長(zhǎng)的DNA鏈結(jié)合，引起DNA鏈的延伸中斷。 阿昔洛韋與HSV胸苷激酶有高度親和力，因此對(duì)病毒復(fù)制有高度選擇性抑制作用，而對(duì)宿主細(xì)胞影響小。,33,阿昔洛韋-藥代動(dòng)力學(xué),口服吸收差，約15%～30%由胃腸道吸收。能廣泛分布至各組織與體液中，包括腦、腎、肺、肝、小腸、肌肉、脾、乳汁、子宮、陰道粘膜與分泌物、腦脊液及皰疹液。在腎、肝和小腸中濃度高，腦脊液中濃度約為血中濃度的一半。藥物可通過(guò)胎盤(pán)。 本品蛋白結(jié)合率低（9%～33%）。在肝內(nèi)代謝，主要經(jīng)尿排泄。血消除半衰期（Tl/2）約為2.5小時(shí)。本品主要經(jīng)腎由腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管分泌而排泄，約94%的藥物以原形由尿排泄，經(jīng)糞便排泄率低于2%，呼出氣中含微量藥物。,34,阿昔洛韋-用法用量,阿昔洛韋是目前治療單純皰疹病毒腦炎的首選藥物，10～14天為一療程。腎功能損害者劑量應(yīng)當(dāng)調(diào)整。起病4天內(nèi)開(kāi)始治療者療效明顯。 處方： 0.9%氯化鈉注射液250ml+阿昔洛韋針劑0.5g ，q8h，靜脈滴注。,35,1.抗病毒藥物治療,2.更昔洛韋 本藥與阿昔洛韋作用機(jī)制相似，均在細(xì)胞內(nèi)被病毒激酶磷酸化，從而抑制病毒DNA合成。 本藥口服生物利用度為6%-9%，多采用靜脈滴注給藥，給藥5mg/kg后，血藥峰濃度和谷值分別為8-11ug/ml,血消除半衰期（T1/2）為2.5～3.6小時(shí)，90%以上藥物經(jīng)腎排泄。,36,更昔洛韋-用法用量,誘導(dǎo)期：靜脈滴注 按體重一次5mg/kg，每12小時(shí)1次，每次靜滴1小時(shí)以上，療程14～21日 維持期：靜脈滴注 按體重一次5mg/kg，一日1次，靜滴1小時(shí)以上 預(yù)防用藥：靜脈滴注 按體重一次5mg/kg，滴注時(shí)間至少1小時(shí)以上，每12小時(shí)1次，連續(xù)7～14日；繼以5mg/Kg，一日1次，共7日。,37,1.抗病毒藥物治療,3.阿糖腺苷 為抗脫氧核糖核酸（DNA）病毒藥，其藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA合成,38,阿糖腺苷-藥代動(dòng)力學(xué),本品靜脈滴注或肌內(nèi)注射后可被血液和組織中腺苷脫氨酶代謝為阿糖次黃嘌呤（Ara-HX），使血藥濃度很快下降。本品達(dá)到最高血藥濃度的時(shí)間，肌內(nèi)注射為3小時(shí)，靜脈滴注為0.5小時(shí)；半衰期為3.5小時(shí)。 本品在各組織中的分布不同，在肝、腎、脾臟中濃度最高，骨骼肌、腦內(nèi)濃度低，腦脊液內(nèi)的濃度為血漿濃度的35～50%。約60～80%的單磷酸阿糖腺苷以阿糖次黃嘌呤（Ara-HX）的形式從尿中排泄。,39,阿糖腺苷-用法用量,臨用前，每瓶加2ml滅菌生理鹽水溶解后肌內(nèi)注射，緩慢靜脈注射或遵醫(yī)囑。成人按體重一次5～10mg/kg，一日一次。 阿糖腺苷因抗皰疹病毒作用較弱，目前已不用。,40,抗病毒藥物治療-小結(jié),,,,腦脊液中濃度約為血中濃度的一半,,,,腦脊液內(nèi)濃度為同期血藥濃度的24%-70%,,,,腦內(nèi)濃度低，腦脊液內(nèi)的濃度為血漿濃度的35～50%,更昔洛韋,阿糖腺苷,阿昔洛韋,,,,41,2.免疫治療,干擾素：它一般為廣譜病毒抑制劑，對(duì)RNA和DNA病毒都有抑制作用。 α-干擾素治療劑量為60×106IU/d，連續(xù)肌內(nèi)注射 30天； 亦可用β-干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療。 轉(zhuǎn)移因子 處方： 轉(zhuǎn)移因子針劑2ml，肌肉注射，每日1次或每日2次。,42,3.腎上腺皮質(zhì)激素,對(duì)病情危重、頭顱CT見(jiàn)出血性壞死灶、以及腦脊液白細(xì)胞和紅細(xì)胞明顯增多者可酌情使用：地塞米松10—15mg加糖鹽水500ml，每日一次，l0-14天； 對(duì)臨床病情較輕，頭顱MRI見(jiàn)腦室周?chē)踪|(zhì)有散在分布的點(diǎn)狀脫髓鞘病灶，提示存在病毒引起的變態(tài)反應(yīng)性腦損害者，主張大劑量激素沖擊治療，?？色@得滿(mǎn)意療效，甲基強(qiáng)的松龍800-1000mg加入500ml糖鹽水中靜脈滴注，每日一次，連用3—5天；隨后改用強(qiáng)的松口服，每日80mg清晨頓服，以后逐漸減量。,43,4.對(duì)癥支持治療,顱內(nèi)壓升高者，以20%甘露醇降低顱壓，此藥應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 處方：20%甘露醇注射液250ml，q4-6h，靜脈滴注（30分鐘滴完） 或10%甘油果糖注射250ml，每日2次，緩慢靜脈滴注,44,,有癲癇發(fā)作者，可應(yīng)用丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉等 處方：丙戊酸鈉0.2，每日3次，口服或 卡馬西平片0.1g，每日3次，口服;或 苯妥英鈉片0.1g，每日3次，口服 嚴(yán)重者可給予地西泮10-20mg,緩慢靜注；后給予地西泮60-100mg，靜滴.,45,抗精神病藥物治療,對(duì)有精神癥狀者，使用抗精神病藥應(yīng)慎重，因腦器質(zhì)性病患者對(duì)抗精神病藥敏感，以小劑量緩慢加藥為宜。處方： 利培酮片1mg，po,qd；或 奧氮平片2.5mg或5mg，po,qd；或 喹硫平片25mg或50mg, po,qd 口服不合作者，可給予HPD2.5mg,i.m.,st 高壓氧治療，每日一次，連續(xù)10次為一個(gè)療程。每療程間隔3～5天。,46,小結(jié),病毒性腦炎治療：過(guò)“三關(guān)”---高熱、抽搐、昏迷 病毒性腦炎所致精神障礙的治療： “四抗療法”---抗病毒、抗炎（激素）、 抗菌、抗精神病藥物,47,致謝,六病區(qū)冷婷娓醫(yī)師提供病歷及視頻資料 盧主任、熊主任提供并整理部分文獻(xiàn)資料,48,推薦閱讀,49,寄語(yǔ)青年醫(yī)師,上班多看病，下班多看書(shū)（做臨床帶學(xué)生） 簡(jiǎn)單問(wèn)題復(fù)雜化（搞科研） 復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化（寫(xiě)論文） ——與大家共勉,50,請(qǐng)觀看病例視頻,該視頻僅供教學(xué)用，不得轉(zhuǎn)載和對(duì)外傳播！,51,Thank You!,52,