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甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用,惠民縣人民醫(yī)院外一科閆進(jìn)貴,甲狀腺解剖,,甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%，發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)~4.0/10萬(wàn)/年，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升最快的實(shí)體瘤，治療效果最好的腫瘤。,流行病學(xué),病因,,現(xiàn)代生活方式,基因,環(huán)境,病理分型,,濾泡狀癌,約80%,約10%,約3-5%,約2-5%,病理分型,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。2、未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長(zhǎng)明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征，侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。3、有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。,輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,CT,PET-CT,細(xì)針穿刺,B超,,甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療,,甲狀腺癌手術(shù)：甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃,最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除,最大切除范圍：全甲狀腺切除,病例介紹,患者胡某某，女，84歲，因憋喘3天入院，在內(nèi)一科接受治療，完善輔助檢查后診斷為甲狀腺占位，為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。2016-04-13行頸部強(qiáng)化CT示甲狀腺雙側(cè)葉體積增大，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則低密度病灶，最大者位于左側(cè)葉，最大截徑面積約3.8*3.3cm，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則鈣化影，增強(qiáng)掃描后病灶呈不均勻強(qiáng)化，氣管略向右移位伴受壓變窄。擬診斷為甲狀腺癌,,,,,2016-04-20在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù),術(shù)中使用神經(jīng)探測(cè)儀因術(shù)中探查見(jiàn)左側(cè)喉返神經(jīng)與腫瘤長(zhǎng)在一起，決定給予結(jié)扎，右側(cè)喉返神經(jīng)在神經(jīng)探測(cè)儀的幫助下避免了操作中受到損失?；颊咝g(shù)后恢復(fù)正常，于2016-04-28治愈出院。,該技術(shù)使用的必要性和可行性,近年來(lái)，甲狀腺疾病在全球范圍內(nèi)呈高發(fā)趨勢(shì)，尤其是甲狀腺癌發(fā)病率明顯增加，甲狀腺手術(shù)切除范圍亦呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)，相應(yīng)地手術(shù)造成喉返神經(jīng)損傷的病例亦見(jiàn)增多。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可造成患者聲音嘶啞，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷除了造成患者發(fā)聲障礙，還可引起患者呼吸困難。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療事故、產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的常見(jiàn)原因。,,以往防止喉返神經(jīng)損傷完全依賴于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者憑借肉眼觀察解剖喉返神經(jīng)或者采用遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)走行區(qū)域進(jìn)行操作的方法。由于喉返神經(jīng)走行經(jīng)常有變異，并且肉眼辨識(shí)喉返神經(jīng)很容易與血管、淋巴管等相混淆，因而缺乏客觀準(zhǔn)確性，而且遠(yuǎn)離緊貼甲狀腺后方的喉返神經(jīng)走行區(qū)域進(jìn)行操作的方法，很容易導(dǎo)致腫瘤病灶殘留，影響甲狀腺腫瘤的治療效果。,,術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（INOM）是指應(yīng)用各種神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測(cè)手術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性。在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)臨床應(yīng)用近20年，并逐步完善，形成了一個(gè)完整的跨越多學(xué)科的手術(shù)中監(jiān)測(cè)體系。術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)可以減少神經(jīng)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量，已經(jīng)逐漸形成了現(xiàn)代手術(shù)學(xué)中的一個(gè)重要組成部分。IONM在耳鼻喉科，頜面外科，脊柱外科，神經(jīng)科等已經(jīng)較早應(yīng)用。其在甲狀腺外科的開(kāi)展與應(yīng)用對(duì)甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生了革命性的影響，不僅手術(shù)更加合理，安全性提高，而且大大減少了醫(yī)患糾紛。,,一側(cè)喉返神經(jīng),術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)技術(shù)原理,術(shù)中解剖RLN前，應(yīng)用神經(jīng)刺激Prass探針在氣管食管溝定位識(shí)別，快速限定RLN走行范圍；顯露RLN后，應(yīng)用探針直接刺激RLN，RLN傳遞電刺激，支配肌肉—聲帶肌產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過(guò)氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號(hào)，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯示肌電波形并發(fā)出“嘟、嘟”的提示音。RLN受損時(shí)，聲帶肌電信號(hào)明顯減弱，通過(guò)比較肌電信號(hào)變化，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)，分析受損原因，及時(shí)解除損傷，避免RLNi。,術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)技術(shù)原理,盡管此項(xiàng)技術(shù)存在缺陷，如肌電信號(hào)接收電極失靈，肌松狀態(tài)難以控制平穩(wěn)，電刺激“擊暈現(xiàn)象”等多方面影響。IONM肌電信號(hào)良好預(yù)測(cè)RLN無(wú)損傷準(zhǔn)確率較高（92％-100％），但術(shù)中肌電信號(hào)丟失預(yù)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹準(zhǔn)確率變異較大（10％-90％）。,術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)技術(shù)原理,在總結(jié)術(shù)前預(yù)測(cè)甲狀腺腫瘤可能侵犯、壓迫或與RLN粘連、以及不排除神經(jīng)變異存在NRLN的復(fù)雜甲狀腺手術(shù)IONM經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,添加術(shù)中喉鏡監(jiān)視肌電信號(hào)接收電極這一關(guān)鍵步驟,并進(jìn)一步規(guī)范指標(biāo)參數(shù),建立了標(biāo)準(zhǔn)化IONM方法，包括：手術(shù)前后纖維喉鏡記錄聲帶運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)中喉鏡監(jiān)視保證氣管導(dǎo)管電極與聲帶接觸良好，解剖RLN前后記錄VN肌電信號(hào)，照相記錄暴露后RLN,大大減少了錯(cuò)誤的監(jiān)測(cè)信息，顯著提高了此項(xiàng)技術(shù)的敏感性、特異性。術(shù)中肉眼識(shí)別聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)測(cè)保證RLN連續(xù)性與功能完整性。,標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺RLN監(jiān)測(cè)的方法及步驟,2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2.1.2術(shù)中麻醉管理及設(shè)備連接手術(shù)采用氣管插管+靜脈吸入復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予中效非去極化肌松劑0.05mg/kg體重，術(shù)中不再追加肌松劑，比0.1mg/kg體重肌松誘導(dǎo)更易保持患者肌松狀態(tài)平穩(wěn)。氣管插管采用NIM標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)型TM氣管內(nèi)導(dǎo)管（女式導(dǎo)管內(nèi)徑6.0mm，男式導(dǎo)管內(nèi)徑7.0mm）。選擇雙肩皮下留置回路電極及接地電極，距離RLN及聲帶較近，減少肌電信號(hào)傳遞干擾。在監(jiān)測(cè)儀電極界面常規(guī)檢查電極阻抗，單電極阻抗＜5.0k，阻抗差值＜1.0k，回到監(jiān)測(cè)界面，肌電信號(hào)基線波動(dòng)在10μV左右，監(jiān)測(cè)儀準(zhǔn)備就緒。,,2.1.3術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)四步法刺激神經(jīng)的電流均1.0mA，刺激電流閾值100μV。第一步：V1信號(hào)，RLN顯露前在甲狀腺下極水平刺激同側(cè)VN獲得肌電信號(hào)。既可排查監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是否運(yùn)行良好，通過(guò)VN肌電信號(hào)間接驗(yàn)證RLN操作前功能完整，又能輔助預(yù)警NRLN。應(yīng)用2.0mA刺激電流在RLN走行區(qū)(氣管食管溝)進(jìn)行探測(cè),當(dāng)探針位于RLN表面結(jié)締組織時(shí),監(jiān)測(cè)儀屏幕即可出現(xiàn)明顯肌電信號(hào)波形,同時(shí)發(fā)出規(guī)律的“嘟、嘟”提示音;當(dāng)探針位于RLN周圍組織時(shí),肌電信號(hào)較弱;遠(yuǎn)離RLN時(shí)(約1cm以外),肌電信號(hào)小于信號(hào)閾值,無(wú)提示音發(fā)出?？焖傧薅≧LN走行區(qū),沿肌電信號(hào)最強(qiáng)處解剖,即可顯露RLN。第二步：R1信號(hào)，解剖游離RLN前，刺激顯露處獲得肌電信號(hào)。第三步：R2信號(hào)，RLN從Berry韌帶解剖游離后，刺激暴露RLN近端獲得肌電信號(hào)。第四步：V2信號(hào)，在術(shù)野徹底止血后再次測(cè)試VN獲得肌電信號(hào)。2.1.4術(shù)后判斷神經(jīng)功能術(shù)后復(fù)查喉鏡。,該技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控喉返神經(jīng)不能代替術(shù)者的神經(jīng)解剖知識(shí)以及熟練的操作技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)，在危險(xiǎn)區(qū)域手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格遵守“先探測(cè)―再操作”的原則，更不能依賴監(jiān)控技術(shù)而盲目操作，否則同樣也會(huì)造成不可挽回的后果。盡管術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可受到麻醉、電干擾，機(jī)器故障等的干擾，還不能做到100%準(zhǔn)確預(yù)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)，有假陰性及假陽(yáng)性的報(bào)告，但是隨著技術(shù)進(jìn)步及方法的改進(jìn)，監(jiān)測(cè)水平會(huì)進(jìn)一步完善。另外該技術(shù)的開(kāi)展與應(yīng)用需要一定的學(xué)習(xí)曲線，并需要與麻醉科協(xié)同合作完成。,甲狀腺RLN監(jiān)測(cè)的應(yīng)用前景,盡管應(yīng)用IONM，無(wú)法降低手術(shù)難度，也不能使解剖結(jié)構(gòu)更加明朗，然而并未影響這項(xiàng)新技術(shù)被廣泛使用。以術(shù)中肉眼識(shí)別神經(jīng)連續(xù)性為基礎(chǔ)，同時(shí)使用此輔助工具；或是拒絕接受，堅(jiān)持獨(dú)自挑戰(zhàn)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)只有仁者見(jiàn)仁,智者見(jiàn)智。事實(shí)上，外科醫(yī)生不僅可應(yīng)用此技術(shù)提高對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及變異RLN的辨別能力，快速限定RLN解剖范圍；關(guān)閉創(chuàng)口前測(cè)得明顯神經(jīng)信號(hào)，術(shù)中而不是術(shù)后判斷RLN功能，明確術(shù)后聲音嘶啞與RLNi是否相關(guān)；再次手術(shù)術(shù)前聲帶麻痹患者,確保對(duì)側(cè)RLN功能完整等；同時(shí)也可為患者提供更加安全可靠的手術(shù)選擇。IONM為外科醫(yī)生在電生理學(xué)開(kāi)辟了新的領(lǐng)域。通過(guò)肌電信號(hào)變化分析RLNi程度及功能狀態(tài)，深深地吸引著科學(xué)家與外科醫(yī)生，這種結(jié)合必將推進(jìn)RLNi及聲帶麻痹的診斷與預(yù)防，開(kāi)創(chuàng)IONM引導(dǎo)下的甲狀腺外科。,,,,,術(shù)后后續(xù)臨床治療,分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療,分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療,甲狀腺癌術(shù)后靶向藥物治療,甲狀腺癌術(shù)后外放療或化療,甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療,,,