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骨科病史采集及體格檢查(脊柱方向),,認(rèn)真 全面 系統(tǒng) 準(zhǔn)確,基本要求,骨科診斷有時十分簡單明顯 有時依賴細(xì)致的臨床體檢 骨科體檢和其他專業(yè)體檢大體相同 側(cè)重于運(yùn)動系統(tǒng)的檢查，尤其是脊柱和四肢的檢查 檢查時應(yīng)該結(jié)合功能上和解剖上的特點(diǎn),病 史,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人史 家族史,姓名、性別、年齡、籍貫 民族、職業(yè)、住址 入院時間、病史敘述人 詳細(xì)準(zhǔn)確填寫，方便分析病情和長期隨訪,一般項(xiàng)目,（原因）、主要癥狀、部位、發(fā)病時間 不能用診斷（病名）代替主訴 對進(jìn)一步詢問病史和體檢有指導(dǎo)意義,主訴,按照發(fā)病時間順序進(jìn)行細(xì)致詢問 客觀分析，實(shí)事求是、正確估計 對每一個癥狀進(jìn)行深入了解 對診斷有決定意義的癥狀 有鑒別診斷意義的癥狀（+ 或 --）,現(xiàn)病史,骨科常見的癥狀,疼痛 麻木 畸形 、包塊 跛行 關(guān)節(jié)僵硬 無力 功能障礙,例如：疼痛,疼痛發(fā)生的情況日期、突然起病或緩慢發(fā)生、發(fā)生時有無外傷或者其他誘因、是否伴有其他癥狀 疼痛的部位，開始于何處？是否向其他部位蔓延？有無游走性？ 疼痛的性質(zhì)，是脹痛，酸痛，刺痛，燒灼樣痛，麻痛，放射痛還是跳痛 疼痛發(fā)生的時間，白天還是夜間，持續(xù)性還是間歇性，持續(xù)時間和發(fā)作頻率 影響疼痛的因素，季節(jié)氣候，是否晨起發(fā)病，活動后是加重還是減輕，誘發(fā)動作，休息后是否好轉(zhuǎn) 接受過那些治療及效果,既往身體狀況 有無肝炎、結(jié)核等傳染病史 手術(shù)史和外傷史 原有的內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病（心肺腎、高血壓、糖尿病、胃病等） 有無長期服用藥物（阿司匹林、激素、止痛劑）,既往史,經(jīng)歷、職業(yè)（辦公室？、司機(jī)？搬運(yùn)工？） 工作姿勢（小關(guān)節(jié)紊亂）、飲食習(xí)慣 特殊嗜好 有無難產(chǎn) 有無地方病接觸史 女性患者記錄月經(jīng)生育史,個人史,結(jié)核、腫瘤、血友病、先天畸形應(yīng)該詢問家族中有無同類患者 有助于診斷和總結(jié)是否有遺傳傾向,家族史,全身體格檢查 骨科檢查（專科情況）,體格檢查,全身體格檢查,發(fā)育和體型 營養(yǎng)狀態(tài) 體位 自動體位、被動體位、強(qiáng)迫體位 姿勢 步態(tài),正常步態(tài) 1.右足觸地相，左足跨步相；2.雙足觸地相；3.右足跨步相，左足觸地相,臀大肌癱瘓的步態(tài),股四頭肌癱瘓，屈膝畸形的步態(tài),,肢體長短不等的步態(tài) 1.長肢（左側(cè)）屈膝步態(tài)； 2.短肢（左側(cè)）馬碲步態(tài),剪刀步態(tài),按程序： 視診 觸診 叩診 聽診 動診 測量 特殊試驗(yàn),骨科體格檢查,充分暴露 雙側(cè)對比 動靜結(jié)合 指示引導(dǎo) 系統(tǒng)檢查與局部檢查相結(jié)合 客觀檢查與主觀癥狀相結(jié)合 手法規(guī)范，避免加重?fù)p傷和促進(jìn)擴(kuò)散 外固定時檢查感覺、血運(yùn)及固定情況,骨科體格檢查注意事項(xiàng),準(zhǔn)確的結(jié)果判斷,步態(tài)姿勢、軸線（各方向和體位觀察四肢和軀干） 局部皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、色素沉著、發(fā)亮或靜脈怒張 軟組織有無腫脹和淤血 肌肉有無萎縮或肌纖維顫動 有無包塊，顏色如何 瘢痕、創(chuàng)面、竇道、分泌物及其性質(zhì) 傷口形狀與深度，有無異物殘留及活動性出血 局部包扎和固定情況 有無畸形，如肢體長短、粗細(xì)或者成角畸形,視 診,人體關(guān)節(jié)活動的三個平面,身體直立位的正常姿態(tài)及重心線 1.背面觀；2.側(cè)面觀,正常上肢及下肢的力線 1.正常上肢和線；2.正常下肢力線,壓痛：部位、深度、范圍、程度和性質(zhì) 各骨性標(biāo)志有無異常 有無異常活動及骨擦感 局部溫度和適度，雙側(cè)對比 包塊：部位、硬度、大小、活動度、與鄰近組織關(guān)系、波動感 肌肉有無痙攣或萎縮 與骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運(yùn)動、反射、自主神經(jīng),觸 診,主要檢查有無叩擊痛 軸向叩擊痛（傳導(dǎo)痛） 棘突叩擊痛 脊柱間接叩痛 神經(jīng)干叩擊征（Tinel征？）,叩 診,彈響和摩擦音 骨傳導(dǎo)音 肢體血流雜音,聽 診,主動運(yùn)動 肌力測定 關(guān)節(jié)主動運(yùn)動功能 角度測量（中立位0度法） 被動運(yùn)動 與主動運(yùn)動方向相同的被動運(yùn)動 與主動運(yùn)動方向不同的被動運(yùn)功，如牽拉擠壓、側(cè)方擠壓等 異?；顒?關(guān)節(jié)強(qiáng)直 關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍減小 關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍超常 假關(guān)節(jié)活動,動 診,肢體長度測量，骨性標(biāo)志點(diǎn) 肢體和關(guān)節(jié)周徑測量 肢體軸線測定 關(guān)節(jié)運(yùn)動角度測量 畸形疾患的測量,量 診,脊 柱一般檢查,一、脊柱彎曲度 脊柱是維持正常立位姿勢的主要支柱,※正常人 四個彎曲，s型 ※檢查方法,一、脊柱彎曲度,（一）脊柱后凸：胸椎多發(fā)（駝背） 小兒 —— 佝僂病 兒童、青年——胸椎結(jié)核（成角畸形） 胸椎弧形后凸,脊柱強(qiáng)直固定——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 老年人——骨質(zhì)退行性變 （二）脊柱前凸：腰椎多見 （三）脊柱側(cè)凸：佝僂病，慢性胸膜肥厚,（二）、脊柱活動度,頸椎腰椎活動度大，胸椎活動度小 骶椎幾乎不活動 檢查方法 活動受限：軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、椎間盤脫出,三、脊柱壓痛、叩擊痛,叩擊痛： 直接叩擊法（要描述有無放射痛） 間接叩擊法-如扣頂實(shí)驗(yàn) 壓痛 脊柱壓痛 椎旁壓痛,四 肢,一、形態(tài)異常 （一）腕關(guān)結(jié)變形 圓形軟質(zhì)包塊——腱鞘纖維脂肪瘤 結(jié)節(jié)狀隆起——滑膜炎 囊狀突起——腱鞘囊腫 （二）指關(guān)節(jié)變形 梭狀變形——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 爪形手——尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮,四 肢,（三）膝關(guān)節(jié)變形 紅腫熱痛，運(yùn)動受限——風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫脹，浮髕現(xiàn)象——關(guān)節(jié)腔積液 （四）膝內(nèi)外翻——佝僂病、大骨節(jié)病 內(nèi)翻——o形 外翻——X形 （五）足內(nèi)外翻 先天畸形指端肥大——垂體瘤、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥,四 肢,（七）杵狀指（趾） 遠(yuǎn)端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。與指端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān) 支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸 發(fā)紺型先心病 吸收不良綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化,四 肢,（八）匙狀指 指甲中部凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙 常見病： 缺鐵貧 （九）平板腳 （十）下肢靜脈曲張,關(guān)節(jié)測量方法-中立位零度法,脊柱?？葡嚓P(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺檢查,淺感覺 觸覺 痛覺 溫度覺 深感覺 關(guān)節(jié)覺 位置覺,復(fù)合感覺 皮膚定位覺 兩點(diǎn)分辨覺 實(shí)體辨別覺 體表圖形覺,,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,主要包括深淺感覺及運(yùn)動功能、神經(jīng)反射，括約肌功能。并要反復(fù)多次，判斷損傷有無恢復(fù)或加重,感覺檢查,骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動檢查,肌容積、肌張力、肌力、共濟(jì)運(yùn)動檢查 肌力評級標(biāo)準(zhǔn) 0級：肌力完全消失，無活動 I級：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活動 II級：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍活動，但不能對抗肢體重力 III級：能對抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗阻力 IV級：能抵抗外來阻力，但肌力較弱 V級：肌力正常,,肌張力檢查,判斷癱瘓肢體是痙孿性還是松馳性癱瘓。肌張力低說明相應(yīng)髓節(jié)或神經(jīng)根損傷引起的下神經(jīng)元癱瘓，肌張力高說明是上神經(jīng)元損傷，但在脊休克期，都表現(xiàn)為松弛性癱瘓。,關(guān)鍵肌,頸4：膈肌 頸5：三角肌、崗上肌 頸6：肱二頭肌、橈腕伸肌、旋前肌 頸7：肱三頭肌、指伸橈屈肌、指伸肌 頸8：指長屈肌 胸1：手內(nèi)在肌（臨床多以測小指外展?。?腰2：屈髖肌群（髂腰肌） 腰3：伸膝肌群（股四頭?。?腰4：踝背伸肌群（脛前肌） 腰5：趾長伸肌、腓骨肌 骶1：屈踝屈趾 骶4~5：肛門括約肌,,,俯臥位，抗阻力伸直上身，檢查骶棘肌肌力,立位，腰部側(cè)彎運(yùn)動，在肋條骨與髂翼間可摸到腰方肌收縮,頸后伸，頭轉(zhuǎn)向檢查側(cè)，面部轉(zhuǎn)至對側(cè)，抗阻力抬肩運(yùn)動，查檢斜方肌上部纖維之肌力,肩關(guān)節(jié)外展90度，使肩鉀骨內(nèi)收運(yùn)動，抗阻力檢查斜方肌中部纖維之肌力,肩關(guān)節(jié)外展、外旋時，內(nèi)收肩鉀骨運(yùn)動，檢查斜方肌全部纖維肌力,頭向一側(cè)屈曲，面向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時抬肩，檢查者在其頭部及肩部給于抵抗，檢查提肩胛肌肌力,上肢下垂，從中立位（手撐面向內(nèi)）內(nèi)放肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查肩鉀下肌肌力 圖示：左上肢中立位（掌面向內(nèi)），右上肢內(nèi)旋位（掌面向外）,上肢伸直，抗阻力外展肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查三角肌肌力,上肢下垂，抗阻力肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動，檢查崗上肌肌力7,肩關(guān)節(jié)外展和屈肘位，抗阻力屈曲、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，檢查喙肱肌肌力,肩關(guān)節(jié)從外展、外旋位抗阻力內(nèi)收、內(nèi)旋運(yùn)動，檢查胸大肌肌力,前臂旋后位，抗阻力屈肘運(yùn)動，檢查肱二頭肌肌力,從屈肘位抗阻力伸直肘關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查肱三頭肌肌力,前臂中立位，抗阻力屈曲肘關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查肱橈肌肌力,抗阻力屈曲腕關(guān)節(jié)，檢查三條屈腕肌 肌力,橈側(cè)偏屈腕，檢查橈側(cè)屈腕肌肌力，尺側(cè)偏屈腕，檢查尺側(cè)屈腕肌肌力,握拳，橈側(cè)偏抗阻力伸腕運(yùn)動，檢查橈側(cè)伸腕肌肌力,握拳，尺側(cè)偏抗阻力伸腕運(yùn)動，檢查尺側(cè)伸腕肌肌力,抗阻力外展第一掌骨運(yùn)動，檢查外展拇長肌肌力,抗阻力外展拇指第一節(jié)運(yùn)動，檢查外展拇短肌肌力,抗阻力內(nèi)收拇指運(yùn)動，檢查內(nèi)收拇肌肌力,抗阻力拇指對掌運(yùn)動，檢查對掌拇指肌肌力,抗阻力小指對掌運(yùn)動，檢查對掌小指肌肌力,屈曲拇指末節(jié)運(yùn)動，檢查屈拇長肌肌力,抗阻力屈曲拇指第一節(jié)運(yùn)動，檢查屈拇短肌肌力,抗阻力伸直拇指末節(jié)運(yùn)動，檢查伸拇長肌肌力,以中指為中心，外展食、環(huán)、小指運(yùn)動，檢查骨間背側(cè)肌肌力,以中指為中心，內(nèi)收食、環(huán)、小指運(yùn)動，檢查骨間掌側(cè)肌肌力,指間關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動，檢查蚓狀肌、骨間肌肌力,,抗阻力伸直食、中、環(huán)、小指運(yùn)動，檢查伸指總肌、固有伸食、小指肌肌力,食、環(huán)、小指伸直位，屈曲中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查中指屈指淺肌肌力（環(huán)、小指屈指淺肌的檢查類同此法）,固定小指第一、二節(jié)于伸直位，屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查小指屈指深肌肌力（食、中、環(huán)、小指的屈指深肌檢查類同此法）,抗阻力外展小指運(yùn)動，檢查外展小指肌肌力,坐位，抗阻力屈曲髖關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查髂腰肌肌力,俯臥位，抗阻力后伸髂關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查臀大肌肌力,側(cè)臥位，抗阻力外展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查臀中、小肌、闊筋膜張肌肌力,仰臥位，抗阻力內(nèi)收髖關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查內(nèi)收大、長、短肌及恥骨肌肌力,平臥位，屈髖屈膝90度，抗阻力外旋髖關(guān)節(jié)，檢查外旋肌肌力，檢查時骨盆需固定,平臥位，在膝關(guān)節(jié)半屈及髖關(guān)節(jié)外旋位抗阻力屈曲膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查縫匠肌肌力,平臥位，從髖膝關(guān)節(jié)屈曲位抗阻力伸直膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查股四頭肌肌力,,俯臥位，抗阻力屈曲膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，檢查腘繩肌肌力,平臥位，屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，抗阻力跖屈運(yùn)動，檢查腓腸肌、比目魚肌肌力,抗阻力足內(nèi)翻運(yùn)動，檢查脛前肌、脛后肌肌力,抗阻力足外翻運(yùn)動，檢查腓骨長、短肌肌力,抗阻力屈曲拇趾（或其他足趾）運(yùn)動，檢查屈拇長?。ɑ蚯洪L肌）肌力,抗阻力背伸指趾（或其他足趾）運(yùn)動，檢查伸拇長肌（或伸趾長?。┘×?骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查反 射,淺反射 深反射 病理反射 逆轉(zhuǎn)反射 脊髓自動反射,,主要淺反射,重要的深反射,深反射,肱二頭肌腱反射 肱三頭肌腱反射 橈骨膜反射 膝腱反射 跟腱反射,肱二頭肌腱反射,肱三頭肌腱反射,膝腱反射,跟腱反射,病理反射,,Hoffmann征陽性,Babinski征 A 陰性 B陽性,骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)檢查,皮膚情況 括約肌功能 性功能 皮膚劃痕征 總體反射,,脊柱科專科交班內(nèi)容,床位，性別，年齡，因“主訴”入院 外傷史，手術(shù)史，或誘因 病情發(fā)展情況：時間為主軸，出現(xiàn)臨床癥狀先后 簡單治療經(jīng)過：保守？手術(shù)？ 特殊病史 院前檢查、入院后檢查（影像學(xué)分析？提示？特殊生化檢查） 診斷方面考慮（明確嗎？是否需要討論？） 治療方面考慮（明確嗎？是否需要討論？） ：先保守，需進(jìn)一步完善什么檢查？手術(shù)？初步手術(shù)方案？,脊柱?？茩z查內(nèi)容,脊柱一般情況：生理曲度； 肌萎縮？痛覺？肌張力？活動度？壓痛點(diǎn)？ 肌力：上肢關(guān)鍵肌，下肢關(guān)鍵肌？左？右？ 淺反射？腹壁、提睪、肛門 深反射；上肢，下肢 特殊檢查：臂叢牽拉、扣頂，直腿抬高？加強(qiáng)？股神經(jīng)牽拉？屈髖屈膝？４字試驗(yàn)？ 病理反射,脊柱?？剖中g(shù)病患臨床檢查要求,手術(shù)患者要求：1.X－ｒａｙ正側(cè)屈伸位，滑脫加雙斜位 CT、造影和或MRI（三個月內(nèi)）超過三個月必須復(fù)查 生化：風(fēng)濕三項(xiàng)、血沉 建議：雙下肢靜脈彩超、脊柱骨密度檢查,脊柱?？婆R床思考,臨床病史、癥狀、體查、影像學(xué)是否一致。如果不一致，以臨床癥狀、體征為選擇，進(jìn)一步檢查；神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，以防漏診 神經(jīng)節(jié)段定位 責(zé)任節(jié)段 治療策略 手術(shù)包含技術(shù)內(nèi)容：椎弓根技術(shù)、減壓技術(shù),脊柱?？粕窠?jīng)系統(tǒng)疾患思考,神經(jīng)根癥狀？脊髓癥狀？交感神經(jīng)癥狀？ 上運(yùn)動神經(jīng)元癥狀？下運(yùn)動神經(jīng)元癥狀？ 馬尾綜合征？ 圓錐損傷？ 脊髓損傷分類？評分？ 缺血性（間歇性跛行）？壓迫性（動態(tài)還是靜態(tài)）？炎性？ 與肌源性、血源性鑒別？ 與神經(jīng)內(nèi)科疾病鑒別？,感動老師的,神經(jīng)根癥狀？脊髓癥狀？交感神經(jīng)癥狀？ 上運(yùn)動神經(jīng)元癥狀？下運(yùn)動神經(jīng)元癥狀？ 馬尾綜合征？ 圓錐損傷？ 脊髓損傷分類？評分？ 缺血性（間歇性跛行）？壓迫性（動態(tài)還是靜態(tài)）？炎性？ 與肌源性、血源性鑒別？ 與神經(jīng)內(nèi)科疾病鑒別？,