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慢阻肺嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)和分級治療原則表 1 COPD 的臨床嚴(yán)重程度分級分 級 臨床特征Ⅰ級（輕度） · FEV1/FVC＜70%· FEV1≥80%預(yù)計值 · 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） Ⅱ級（中度） · FEV1/FVC＜70%· 50%≤FEV1＜80%預(yù)計值· 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難）Ⅲ級（重度） · FEV1/FVC＜70%· 30%≤FEV1＜50%預(yù)計值 · 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難） ，反復(fù)出現(xiàn)急性加重Ⅳ級（極重度） · FEV1/FVC＜70%· FEV1＜30%預(yù)計值或 FEV1＜50%預(yù)計值· 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭慢阻肺分級治療原則老年肺炎常見病原體 革蘭氏陰性桿菌泌尿系統(tǒng)感染常見病原體骨質(zhì)疏松危險因素抗 Hp 方案，還有幾個診斷金標(biāo)準(zhǔn)？1 老年病學(xué)：是研究人壽命延長和人老齡化的一門綜合性學(xué)科2 老年醫(yī)學(xué)：是一門新興的綜合性學(xué)科，研究內(nèi)容廣泛，包括老年流行病學(xué)，老年臨床醫(yī)學(xué)，老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及老年康復(fù)醫(yī)學(xué)四大學(xué)科3 老年人患病特點：1）病理機制復(fù)雜 2）多系統(tǒng)同時患有疾病 3）病程進展快 4）非特異性癥狀多見 5）容易發(fā)生并發(fā)癥 6）需要更多特殊醫(yī)療技術(shù)支持 7）老年人的疾病慢性化較年輕人多見，但發(fā)病誘因與年輕人不同 8）對治療反應(yīng)慢，且多種藥物使用又容易使其出現(xiàn)不良反應(yīng) 9)老年人患病后恢復(fù)慢，病情容易反復(fù) 10)病史采集困難，且一次性資料的參考價值小，需反復(fù)求實4.老年綜合評估的內(nèi)容 1）一般醫(yī)學(xué)評估 2）日常生活活動功能評估 3）步態(tài)與平衡功能評估 4）上肢功能評估 5）感覺功能評估 6）認(rèn)知功能評估 7）抑郁癥評估 8）營養(yǎng)評估 9）尿失禁評估 10 社會功能評估 11 環(huán)境評估 12 心靈層面評估5 姑息醫(yī)學(xué)：是姑息關(guān)系的體現(xiàn)和要素，是姑息關(guān)懷的一系列的臨床原則和方法實踐6 姑息醫(yī)學(xué)的任務(wù)：1）維護和尊重生命，把瀕死看做一個正常的過程 2）既不刻意加速死亡，也不推延死亡 3）提供緩解疼痛及其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療 4）將對患者的精神心理和心靈的關(guān)懷整合一體 5）提供支持系統(tǒng)，幫助患者盡快以積極的態(tài)度活著知道死亡 6）提供支持系統(tǒng)，幫助起家屬正確對待患者的疾病過程和他們的？？7）應(yīng)用團隊的工作方法從滿足患者及其家屬的整體要求，包括必要時的？？服務(wù)咨詢 8）提高生命質(zhì)量，能有效的干預(yù)疾病過程 9）疾病過程的早期可聯(lián)合應(yīng)用其他積極的延長生命的治療7、EEMMA ： E、評估 E、解釋 M、處理 M、動態(tài)監(jiān)護 A、注意細(xì)節(jié)8、衰老：是老化的后期階段老化：是隨著年齡增長而產(chǎn)生的一系列解剖學(xué)與生理學(xué)方面的退行性變重，引起機體內(nèi)外環(huán)境適應(yīng)力下降。9、認(rèn)知：指個體認(rèn)識與理解事物的心理過程，包括從簡單的自己和環(huán)境的確定、感知、注意、學(xué)習(xí)，到復(fù)雜的記憶、思維和語言等。10、認(rèn)知功能障礙臨床表現(xiàn)：記憶障礙、定向障礙、語言障礙、視空間能力受損、計算力下降、判斷和解決問題能力下降11、輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主訴記憶障礙，而且有知情者證實；2）總體認(rèn)知功能正常，但可有某一認(rèn)知方面的變化；3）日常生活能力正常；4）存在記憶損害；5）不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）智力檢測證實癡呆、2）至少有 2 項識辨功能障礙、3）記憶及識別障礙進行性加重、4）無意識障礙、5）40-90 歲起病、 6）無其他軀體或腦部疾病能解釋上述病情。支持條件：1）進行性加重的失語、失用、失認(rèn)；2）日常生活及行為障礙；3）家族中；4）腦脊液正常，腦電圖無持續(xù)改變，CT 有腦脊液且進行性加重。治療原則：1）積極識別和控制各種危險因素，尤其是可控制的血管性危險因素，以減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；2）早期診斷 MCI，積極干預(yù)，早期治療；3）有效治療部分病因明確且可控制的認(rèn)知功能障礙；4）按照循證醫(yī)學(xué)的要求積極開展改善認(rèn)知功能的對癥治療5)重視對心理行為的干預(yù)；積極開展非轉(zhuǎn)基因治療心理治療認(rèn)知行為治療；注意并發(fā)癥和伴隨疾病的治療；加強康復(fù)訓(xùn)練；注重生活質(zhì)量。12.譫妄：老年人在各種應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生的一過性精神障礙，也可由醫(yī)源性因素引發(fā)。臨表：注意力下降，定向力障礙；睡眠障礙；錯覺與幻覺；情感障礙治療：常規(guī)治療聯(lián)合用藥；小劑量開始；選擇抗膽堿能活性低的藥物；盡可能快停藥糾正引起譫妄的潛在原因；持續(xù)進行非藥物干預(yù)治療。1．抑郁臨表：1.抑郁心境：抑郁的情緒體驗：壓抑沮喪悲傷；抑郁的認(rèn)知：無望無助無價值；抑郁的外在表現(xiàn)：興趣下降或者缺乏，愁眉苦臉，懶惰少言，好發(fā)脾氣：“三自”自卑自責(zé)自殺。 （2）其他癥狀：思想和行為的抑制，焦慮情緒；睡眠障礙；精神病病性癥狀；軀體癥狀2.抑郁診斷：（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：心虛低落；興奮喪失無愉快感；精力減退或者疲乏感精神運動遲滯或者激越；自我評價過低，自責(zé)，內(nèi)疚感；聯(lián)想困難自覺思考能力下降；反復(fù)主線想死念頭或自殺行為；睡眠障礙；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退；（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能嚴(yán)重受損或給本人帶來痛苦或者不良后果；（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)兩周；滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少兩周；（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙3.藥物治療：選擇性 5-羥色胺攝取抑制劑素： 5-羥色胺；腎上腺素攝取抑制劑。9 章：睡眠障礙1.睡眠障礙病因危險因素：老齡化，不良睡眠習(xí)慣，軀體疾病影響，精神疾病影響，不良飲食習(xí)慣，睡眠相關(guān)障礙。1.暈厥：一過性腦供血驟然或者停止導(dǎo)致的突然發(fā)生的短暫性或者瞬時意識喪失導(dǎo)致跌倒的一種常見臨床綜合征。2.暈厥病因：神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的反射性暈厥；直立性低血壓；心律失常；器質(zhì)性心臟或心肺疾病；腦血管疾病。3.眩暈：因多種疾病導(dǎo)致患者空間定位錯覺所引起的自身或周圍物體的運動幻覺，是一種主觀感覺障礙，無意識障礙。4.眩暈分類：眩暈；平衡失調(diào)；昏暈；混合型眩暈；非特異性眩暈5.眩暈的治療：病因治療。 （1）梅尼埃?。簴|莨菪堿--減輕胃腸癥狀；倍他司汀 --改善內(nèi)耳血液循環(huán)，接觸迷路積水作用；美康諾奈--抑制前庭系統(tǒng)，減輕癥狀。 （2）其他類型的眩暈：病因治療臥床休息選用茶苯海明或者氯苯芐嗪 11 章：褥瘡褥瘡：又稱壓瘡或者壓力性潰瘍，是一種因皮膚局部受到壓力而造成的局部皮膚組織的傷害，硬物壓迫骨髂突出部位上面的皮膚使皮膚長期缺血和受刺激而引起損害，導(dǎo)致皮膚及皮下組織缺血壞死和潰瘍，也可影響肌肉和骨骼。第十三章 疼痛1. 治療老年病疼痛的藥物種類：（1）非阿片類藥：適用于輕至中度疼痛，包括對乙酰氨基酚和非類固醇類抗炎藥，如阿司匹林，萘普生，布洛芬等。慢性輕至中度肌肉，骨骼疼痛，首選對乙酰氨基酚。 （2）：阿片類藥：適用于中之重度疼痛，分為 u 受體激動劑和激動劑拮抗劑。u 受體激動劑又稱嗎啡類藥物。哌替啶是臨床應(yīng)用最廣的藥物。（3）鎮(zhèn)痛佐藥：包括三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥藥，局部麻醉藥，皮質(zhì)類固醇。2. 三階梯止痛原則：（1） 第一階梯：非阿片類+_輔助藥物（2） 第二階梯：弱阿片類+非阿片類+_輔助藥物（3） 第三階梯：強阿片類+非阿片類+_輔助藥物第十四章 老年性尿失禁1. 尿失禁：膀胱不能維持其控制排尿功能，使尿液不自主地排出。2. 治療原則：視情況而定。暫時性尿失禁如能及時去除病因，尿失禁癥狀會隨之消失。不能祛除病因，可通過改善患者的一般情況來減輕尿失禁癥狀。而與下泌尿道疾病有關(guān)的尿失禁則需分清原因后分別處理。第十五章 便秘1. 便秘：是指在不用通便劑的情況下，每周排便少于三次，至少有 25%的時間存在排便困難和/或排便不盡的主觀不適感，排出的大便干燥、堅硬，且這種情況至少持續(xù) 2 周以上。2. 藥物治療：（1）促腸動力藥：全胃腸動力藥物的代表藥—莫沙比利（2）通便藥：1.容積性瀉藥：適用于攝食膳食纖維不足的患者，如麥質(zhì)纖維，卵葉車前子，甲基纖維素。2.潤滑性瀉藥：軟化大便，潤滑腸道，使之易于排便。臨床上常用的為液體石蠟。3.刺激性瀉藥:直接作用于結(jié)腸神級末梢，以減少結(jié)腸分節(jié)運動，增加結(jié)腸推動性蠕動；蒽醌類，多酚類，蓖麻油，脫氧膽酸。4）.滲透性瀉藥：具有高滲性，不能被腸道吸收，但軟化磷脂和促進腸蠕動，如甘油3 灌腸治療：臨時治療措施，如 生理鹽水 肥皂水4 行為治療：排便鍛煉5 生物反饋治療6 外科治療十六章 老年營養(yǎng)不良1. 分型 1 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 2 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良 3 混合性營養(yǎng)不良多藥共用和不良反應(yīng)？？？1. 老年人獨特的藥物代謝動力學(xué)特點？1） 藥物的吸收：1.胃粘膜萎縮，主細(xì)胞和壁細(xì)胞數(shù)量減少 2 胃腸肌張力下降，使胃腸蠕動減弱 3 胃腸及肝血流量減少 4 胃腸活動程度和吸收面積減少2.）藥物在體內(nèi)的分布：水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥物分布增加3）肝重量減輕，肝合成蛋白質(zhì)能力下降，導(dǎo)致主要經(jīng)肝代謝滅活或需經(jīng)肝轉(zhuǎn)化有效的藥物影響較大。受吸煙飲酒疾病臨床用藥和飲食等多因素影響4）藥物的排泄：1 組織萎縮，重量減少 2.腎血流量隨年齡增長而下降 3.腎小管的分泌功能同樣隨年齡下降 4）肌酐清除率下降2，老年合理用藥的基本原則：受益原則，個體化原則，優(yōu)先治療原則 ，簡單原則，小劑量原則，擇時原則，暫停用藥原則，飲食調(diào)節(jié)原則，人文關(guān)懷原則十章 老年心血管系統(tǒng)1.高血壓：收縮壓≥140mmHg ，舒張壓大于等于 90mmHg，老年人常見收縮壓≥140mmHg,舒張壓＜90 mmHg2.高血壓危險分層，1 級 2 級 3 級收：140~159收：160~179收：≥180其他危險因素或病史舒：90~99 舒：100~109舒：≥110Ⅰ 無其他危險因素低危 中危 高危Ⅱ 1 或 2 個危險因素中危 中危 高危Ⅲ ≥3 個危險因素或靶器官損害高危 高危 高?；蛱悄虿、?并存臨床情況高危 高危 高危3.治療， 目的：最大限度地降低心血管疾病死亡和病殘的總危險（1）老年高血壓的降壓目標(biāo);收縮壓 140mmhg 以下且舒張壓 90mmhg 以下老年患者的收縮壓某些情況下可以考慮降至 150 以下（2）老年高血壓的降壓策略 全面評估患者的血壓水平，相關(guān)心血管危險因素，亞臨床靶器官損害和并發(fā)癥后制定的相應(yīng)綜合干預(yù)措施，降血壓藥物治療僅是治療策略的一部分。（3）非藥物治療：改變生活方式和行為習(xí)慣（4）藥物治療：1）降壓藥物種類：鈣拮抗劑，利尿劑，β 受體阻滯劑，ACEI,ARB3.老年高血壓降血壓治療的特殊性1.老年高血壓的特點:每搏排出量、心排出量、血藥量及心率較低,血管阻力較高; 常伴左心室肥厚,室性期前收縮增多;冠脈硬化 ,并發(fā)癥較多。2.常用藥物的利弊:1 利尿劑:老年對其反應(yīng)良好,但因減少血容量后易引起電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境代謝紊亂.2β 受體阻滯劑 :對心絞痛、心肌梗死、快速心律失常的老年高血壓患者合并癥較多,需密切觀察.3 鈣拮抗劑:療效確切 ,且不良反應(yīng)很少,但老年人易引起踝部水腫.4ACEI:引起干咳等不良反應(yīng)較常見.5ARB:可替代 ACEI 治療高血壓及合并癥其他心血管疾病,且不良反應(yīng)較少.6α 受體阻滯劑:對合并前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難者有益,易引起老年復(fù)發(fā)性低血壓.3.選藥原則:需充分考慮到老年高血壓的病理生理特點和常見并存臨床情況.4.心絞痛產(chǎn)生程度分級Ⅰ級:一般體力活動不引起心絞痛 ,如行走和上樓,但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛始發(fā)作Ⅱ級:日常體力活動稍受限制 ,快速行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作，以一般速度在一般條件下平地步行200~400 米以上距離或上一層以上的樓梯時受限。Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，以一般速度在一般條件下平地步行 100~400 米或上一層樓梯時受限。Ⅳ級：輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛。5.心絞痛治療藥物治療:一、改善預(yù)后的藥物治療 :1.抗栓治療 2 降血糖治療 3ARB 4ACEI 5β 受體阻滯劑二、緩解癥狀,減輕缺血的藥物:1β 受體阻滯劑 2 硝酸酯類 3 鈣拮抗劑 三、其他藥物治療:1 代謝類藥物 2 竇房結(jié)抑制劑 3.血管重建治療，經(jīng)皮冠狀動脈介入，冠狀動脈旁路移植。慢阻肺1.定義:是一種具有氣流受限特征 ,可防可治的疾,氣流受限不完全可逆,呈進行性發(fā)展,與肺部對香煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān),不少患者最終發(fā)展為慢性呼吸衰竭及慢性肺源性心臟病2.治療:1 控制性治療 2 抗生素 3 支氣管擴張劑 4 糖皮質(zhì)激素 5 無創(chuàng)正壓通氣 6 有創(chuàng)機械通氣 7 呼吸興奮劑 8 其他措施老年肺炎1 胸部 X 線檢查—肺炎診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”2 治療原則:呼吸治療、抗菌治療、痰液引流、免疫治療、支持治療二十章 老年消化系統(tǒng)一.老年消化系統(tǒng)的變化1 食管:食管收縮力減弱,蠕動幅度變小或停止 ,下食管括約肌萎縮,壓力降低,關(guān)閉不全,易形成反流性氣管炎2 胃:胃黏膜萎縮,腸上皮化生 ,黏液、胃酸及胃蛋白酶分泌減少3 小腸:小腸黏膜上皮細(xì)胞減少 ,腸絨毛變粗變短,小腸吸收能力降低,消化功能減弱4 大腸:吸收水份下降,且大腸分泌黏液減少 ,肛門、直腸擴張的感知能力減退,肛門括約肌張力降低5 胰腺:胰腺總重量下降,胰管增生 ,小葉纖維化,已發(fā)生Ⅱ型糖尿病6 肝:肝重量逐漸降低,肝細(xì)胞數(shù)量減少 ,纖維組織增多,血流量減少,合成能力下降7 膽囊:囊腔變窄,膽汁分泌減少膽汁積留而發(fā)生膽結(jié)石胃食管反流病1， 臨床表現(xiàn)：1）食管癥狀：燒心，反流，胸痛，上腹痛，睡眠障礙 2）食管外癥狀：慢性咳嗽，慢性喉炎及哮喘 3）食管并發(fā)癥：反流性食管炎，出血，狹窄，Barrett 食管和腺癌2，診斷：24h 食管 ph 值測定是診斷食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)3.治療原則：（1）改變生活方式：抬高床頭，減少脂肪攝入，戒煙，餐后 3h 避免臥床（ 2）藥物治療：抑制胃酸分泌，緩解癥狀，使癥狀持續(xù)消退，促進破損黏膜盡快修復(fù) 1）抑酸藥：pp2，H2—R 拮抗劑 2）促動力藥：胃復(fù)康，嗎丁啉（3）手術(shù)治療（4）內(nèi)鏡治療上消化道出血1， 定義：指 Traits 韌帶以上的消化道包括食管，胃，十二指腸，胰腺和膽管等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血亦屬此范疇2， 病因：1）消化性潰瘍 2）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病3）急性胃黏膜病變 4）胃 5）藥物 6）食管—賁門黏膜撕裂綜合征3.臨床表現(xiàn)：嘔血黑便；失血性周圍循環(huán)衰竭；氮質(zhì)血癥：腸源性，腎前性，腎性；貧血。4.骨質(zhì)疏松癥：一種以骨含量低下骨結(jié)構(gòu)破壞骨脆性增加易發(fā)生骨質(zhì)為特征的一種全身性骨病。 臨表：疼痛，脊柱變形，脆性骨折， 。 。 。和身高縮短 5.骨關(guān)節(jié)炎：又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，一種慢性非炎癥性關(guān)節(jié)疾病由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維壞死、皸裂、潰瘍、脫落而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。