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非計劃性拔管的預(yù)防,,主要內(nèi)容,是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。,非計劃性拔管的概念,Unplannedextubation,UEX,,UEX發(fā)生率,,有文獻得出，UEX的發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國,有研究顯示，UEX發(fā)生率依次為MICU9.5%,ICU4.2%,SICU2.6%,,國外研究顯示UEX的發(fā)生率在2.8-20.6﹪，也有學(xué)者認(rèn)為在0.7-25%,,,UEX發(fā)生率,,臺灣省一項對成人ICU1.5年的調(diào)查顯示：UEX發(fā)生率高達22.5%，其91.7%屬自行拔管，8.3%屬意外,UEX的再插管率為10.3%,,有研究指出92%的非計劃性拔管屬于自己拔管，剩下的8%是意外拔管,常見的留置導(dǎo)管,●鼻胃管●導(dǎo)尿管●氣管插管●氣管切開導(dǎo)管●引流管：胸腔、腹腔、頭部、切口引流管等●靜脈導(dǎo)管…….,胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管,UEX的發(fā)生順序,我院2015年UEX的情況,我院UEX的情況分析,我院UEX的情況,甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡,增加了院內(nèi)感染的機會,重插管率增加,可能造成患者的損傷,住院天數(shù)延長、患者花費增加,非計劃性拔管的危害,,,,,,,,,,,,,,,打擊護理人員自信心及工作積極性,降低護理人員績效考核及收入,導(dǎo)致醫(yī)護關(guān)系及護患關(guān)系緊張,非計劃性拔管的危害,全面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。TQM五要素人，Man機，Machine料，Material法，Method環(huán)，Environments,人,護士,醫(yī)生,患者或家屬,插管方式,肢體約束無效,護患配比不足,管路固定無效,非計劃性拔管原因分析魚骨圖,舒適改變,環(huán),料,法,意識障礙,依從性差,未適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,延遲拔管,操作疏忽、移動不當(dāng),溝通不到位,評估、觀察不到位,知識、經(jīng)驗不足,,,,ICU特殊環(huán)境,導(dǎo)管材質(zhì)型號,,,躁動譫妄意識障礙,麻醉未醒緊張害怕舒適度差,,年齡依從性差無法與醫(yī)務(wù)人員溝通,,,原因分析—患者方面,?評估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。?知識經(jīng)驗不足、巡視不及時。年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視。護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。?溝通宣教不到位病人對全身各種管道的意義認(rèn)識不足，常因不適自行拔管。,原因分析—醫(yī)護方面,?缺乏有效的導(dǎo)管固定▲胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；▲扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫；▲氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；▲中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動時在較強的外力作用下脫落。,原因分析—醫(yī)護方面,原因分析—醫(yī)護方面,?護理操作不當(dāng)、移動疏忽▲護士在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當(dāng)或用力過猛會致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。▲在轉(zhuǎn)運或送患者做檢查需搬動患者時動作不協(xié)調(diào)，也會使導(dǎo)管牽拉脫出。,原因分析—醫(yī)護方面,?缺乏有效的肢體約束多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。,有研究認(rèn)為：約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。,原因分析—醫(yī)護方面,?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。Shu—HuiYeh等人在文獻中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。,原因分析—醫(yī)護方面,?缺乏拔管的評估意識Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。國內(nèi)的研究也提示撤機過程中發(fā)生非計劃性拔管的患者大多可以更早拔管。因此，在最佳脫機預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機是減少機械通氣時間、降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。,原因分析—時間方面,▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙?！捎诼樽碇饾u清醒，疼痛等不適引起患者躁動，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時段?！?、晚、夜班護士少，工作繁忙巡視不到位（調(diào)查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護士不在床旁時。）,原因分析—導(dǎo)管方面,▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細、軟硬度、導(dǎo)熱性及對組織的化學(xué)刺激性等，不同理化特征的導(dǎo)管材料對患者造成的不適感程度不同。▲導(dǎo)管的置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。,預(yù)則立，不預(yù)則廢----《禮記.中庸》,UEX的防范對策,,,,,,,,,規(guī)范護理操作程序,相關(guān)知識的培訓(xùn),意外脫管危險因素的評估,,,,合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑,及時有效的肢體約束,溝通,,,有效的導(dǎo)管固定,一、評估,?評估內(nèi)容：病人的意識狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，不同部位置管對病人的影響，并采取相應(yīng)的護理措施。?正確掌握評估的時機：入院時；轉(zhuǎn)入時；搬動時；翻身時；改變床頭高度時。,二、有效的導(dǎo)管固定,?妥善固定是預(yù)防UEX的堅實基礎(chǔ)?二次固定選擇合適的膠帶正確的操作流程預(yù)防導(dǎo)管固定導(dǎo)致的壓瘡！,三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,?國內(nèi)外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜。,達到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平,?患者對疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”?對于因鎮(zhèn)靜、機械通氣、昏迷等無法自我表達的危重患者推薦使用非言語疼痛評估工具重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationToolCPOT）,疼痛評估,四、有效的肢體約束,?適當(dāng)約束?肢體約束可以限制肢體的活動，是降低UEX的重要措施。?約束不是目的，是確?；颊甙踩拇胧┲唬颊呒覍僦橥?。,?患者的掙扎、肢體活動都會影響固定效果，至少每小時觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。?已有約束者及時觀察和評估；更換體位改變床頭高度后要檢查約束的可靠性。?因此，應(yīng)明確約束方法、固定和放松指征。保證在放松約束前評估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?有效約束,必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字。,五、溝通,?對于意識清楚的病人，應(yīng)加強宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動的注意事項，提高管道的自我維護能力。?老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。?氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應(yīng)多與病人溝通，加強心理護理。,不可忽視與醫(yī)生的溝通,?每班與醫(yī)生共同評估留置管道的必要性。?及時與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對患者每日的醫(yī)療目標(biāo)，以及每班護士所要達到的目標(biāo)。,六、規(guī)范護理操作程序,?及時修訂各項護理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?嚴(yán)格遵守操作規(guī)程交接班時關(guān)注管道情況變換體位時保持一致氣管插管口護時雙人操作,?加強最易脫管環(huán)節(jié)的防護，制定防范措施▼病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動患者時是非計劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。▼意識障礙病人、小兒高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生非計劃拔管的高危人群。▼清晨、中午、晚夜間等時段容易發(fā)生非計劃性拔管。,七、相關(guān)知識的培訓(xùn),?認(rèn)知培訓(xùn)?評估技巧的培訓(xùn)?護理對策培訓(xùn),降低非計劃性拔管的措施,?充分評估?科學(xué)有效固定?合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物?加強管道護理，提高置管患者舒適度?加強患者心理護理和健康宣教?開展護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強安全意識?加強技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范護理操作，提高防范能力?加強高危時段的防護，重點患者，重點交班。,UEX的處理流程,?首先采取應(yīng)急措施?匯報醫(yī)生、配合處理?嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄?報告護士長?填寫《不良事件上報表》，上報護理部?全科討論分析找出原因，吸取教訓(xùn),立即通知醫(yī)生,氣管插管滑脫,,,,,,脫出管道小于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對稱。,脫出管道大于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，在醫(yī)生指導(dǎo)下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內(nèi)痰液，根據(jù)病情給予簡易呼吸氣囊或有效吸氧。,,,,,觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析。如果呼吸不平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)低，病人煩躁可考慮重新插管。,UEX的處理,,竇道形成后導(dǎo)管脫落，應(yīng)更換導(dǎo)管重新置入，確定氣管切開管位置，預(yù)約床旁胸片。,,切口未形成竇道，立即報告醫(yī)生，給予簡易呼吸囊輔助呼吸，密切觀察病情變化，同時做好再切開用物準(zhǔn)備。,,,,,氣管切開導(dǎo)管滑脫,UEX的處理,深靜脈置管滑脫,一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，立即予多層無菌紗布覆蓋穿刺點并加壓止血,重新建立靜脈通路保證治療按時執(zhí)行,密切觀察病人生命體征的變化,根據(jù)病情需要重新置管,UEX的處理,,,立即按壓傷口，采取半臥位。,觀察病人的生命體征及?？瓢Y狀,報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。,嚴(yán)禁將脫出的腹管重新插入腹腔。做好護理記錄、上報。,,腹腔引流管滑脫,UEX的處理,胸腔閉式引流管滑脫,立即將原胸管插入處皮膚雙層對捏，協(xié)助病人保持半臥位。。,協(xié)助醫(yī)生對傷口進行消毒處理，凡士林紗布覆蓋包扎傷口，終止引流或重新置入引流管。,報告醫(yī)生，監(jiān)測病人的呼吸、心率及氧分壓，并給予吸氧,嚴(yán)禁將滑脫的胸管重新插入胸腔，做好護理記錄及上報。,導(dǎo)致患者意外拔管的原因是多方面的，發(fā)生意外拔管后果嚴(yán)重，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費用，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者的死亡，也給醫(yī)療糾紛留下隱患。護理人員應(yīng)高度加強責(zé)任心，有效地減少導(dǎo)管護理中的盲目性和被動性，告別意外拔管，將非計劃拔管率降到最低限度，提高管路護理質(zhì)量。,小結(jié),謝謝,