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合理應(yīng)用抗菌素的 基本原則,主要內(nèi)容,一、嚴格掌握各種抗菌素的抗菌譜，根據(jù)病人所感染微生物的種類、感染部位、感染程度選擇藥物 二、應(yīng)熟悉各類抗菌素的藥效學(xué)、藥動學(xué)，根據(jù)其特點選擇 三、按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥 四、應(yīng)選用適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程 五、聯(lián)合用藥要有明確的指征 六、預(yù)防或局部應(yīng)用抗菌素要嚴加控制 七、重視抗菌素不良反應(yīng)的防治 八、排除影響抗菌素藥物療效因素,抗菌藥物又稱抗菌素，是微生物代謝過程中所產(chǎn)生的殺菌物質(zhì)，具有抑制他種微生物生長發(fā)育以及阻礙生理機能的作用。簡單講，抗菌素主要是殺滅細菌的，它屬于抗生素范圍。而抗生素是指它在非常低濃度下對所有生命物質(zhì)（如細菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細胞等）有抑制和殺滅作用的藥物。兩者的關(guān)系可稱為小范圍與大范圍的關(guān)系。,前言,目前在我國可供臨床選用的各類抗菌素約有200余種，占全世界品種的90%以上，在防治微生物感染性疾病方面，起著重要的作用。隨著抗菌素的研制開發(fā)和廣泛應(yīng)用，臨床上出現(xiàn)了抗菌素的不合理應(yīng)用——濫用（非理性使用），導(dǎo)致了耐藥性迅速發(fā)展、嚴重藥物不良反應(yīng)、浪費了大量抗菌素，已經(jīng)發(fā)展成為了一個影響全體民眾健康和用藥安全的社會問題，是當前抗感染治療中急待解決的一項重要任務(wù)，用得合理即為“藥”，用得不適當反成“毒”。所以，合理的選用和使用抗菌素，杜絕抗菌素的濫用倍愛關(guān)注，強化醫(yī)藥界需要具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，臨床合理用藥及防范，即在安全的前提下確保有效、經(jīng)濟，以便能充分發(fā)揮抗菌素的優(yōu)勢，達到藥到病除的目的。,前言,一、嚴格掌握各種抗菌素的抗菌譜,各類抗菌素都有不同的作用特點，所選用藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性（G+）桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，對青霉素保持敏感，臨床應(yīng)首選青霉素。鏈球菌對氨基糖苷類抗菌素不敏感，故無效而不宜使用。氨基糖苷類抗菌素主要用于革蘭氏陰性（G-）桿菌感染。再如頭孢菌素類藥物，為廣譜抗菌素，四代的抗菌素作用各有特點，如對G+菌作用（如金黃色葡萄球菌）一代＞二代＞三代，而對G-菌作用三代＞二代＞一代。因此，G+菌感染應(yīng)首選第一代，對G-菌感染首選第三代。第四代抗菌活力高，抗菌作用比較第三代增強。對于難以預(yù)測致病菌所引起感染的治療應(yīng)在條件允許情況下，借助于細菌培養(yǎng)，藥敏試驗結(jié)果來選用抗菌素。,在選擇抗菌素時還應(yīng)注意感染部位，如喹諾酮類，泌尿系感染首選第一代萘啶酸，腸道感染首選第二代吡哌酸，系統(tǒng)性感染首選第三代環(huán)丙沙星等。對感染程度，如深部感染應(yīng)選擇抗菌作用強，而且血濃度、組織濃度較高，膜穿透能力較強藥物。如金葡菌敗血癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，在使用時首選頭孢唑啉;大環(huán)內(nèi)酯類藥，主要用于軍團菌屬、支原體屬、衣原體屬等，僅用于輕、中度感染，不宜作為嚴重感染的主要用藥;氯霉素主要用于傷寒等沙門氏菌感染、腹腔感染，不宜作輕度感染的選用藥;對于重癥感染，如耐藥性G-桿菌所致敗血癥、腹腔感染則應(yīng)選擇頭胞曲松、頭孢哌酮，以期有效控制這類耐藥菌的嚴重感染。上述說明不同致病菌對不同抗菌素敏感性不同，應(yīng)盡早確立病原學(xué)診斷，根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌素。只有診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物,二、各類抗菌素的藥效學(xué)、藥動學(xué)，根據(jù)其特點選擇,每一種抗菌素其藥理學(xué)特點均不一，在選擇時應(yīng)充分考慮。從藥效學(xué)講有針對性的選用在感染部位能達到殺菌濃度的抗菌素。如酰脲類青霉素（如哌啦西林等），此類藥具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強，對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等有較好療效;碳青霉烯類（如泰能等）是具有更耐酶、更廣泛、更高效的抗菌作用，特別適用于院內(nèi)感染和重癥監(jiān)護病人，以及多重感染的病人。,從藥動學(xué)講，如氨基糖苷類不易由消化道吸收，口服只用于腸道感染，注射用藥吸收迅速完全，用于各系統(tǒng)和全身感染;林可霉素、磷霉素、喹諾酮類在骨組織中可達較高濃度，治療骨感染時應(yīng)首選;氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素等對血腦屏障穿透性好，在腦膜炎時應(yīng)首選;氨基糖苷類、氨芐青霉素類、頭孢曲松等，在膽汁中濃度高，病情較嚴重的膽系感染時首選。同時應(yīng)掌握時間濃度，如口服頭孢菌素宜在飯前0.5-1小時空服給藥，吸收較好，若在飯后服用，食物會干擾吸收，降低療效;青霉素殺菌療效主要取決于血藥濃度高低，在短時間內(nèi)有較高血藥濃度時對治療有效，靜滴給藥宜將一次劑量的藥物，溶于約100ml液體中于0.5-1小時內(nèi)滴完。青霉素在水溶液中甚不穩(wěn)定，放置時間越長或室溫越高，則分解越多，不僅藥效消失，而且產(chǎn)生致敏物質(zhì)也增多，為保證療效和減少不良反應(yīng)，宜在臨用前進行溶解配制。,三、按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥,在選用抗菌素時,應(yīng)根據(jù)患者的機體狀況而靈活選擇。如系兒童、老年人、孕婦、體弱消瘦、肝腎功能不好者等情況，嚴格掌握抗菌素的適應(yīng)征、劑量和時間。如新生兒體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟，影響某些藥物（如氯霉素）代謝滅活，致血濃度異常增高；腎臟發(fā)育不全,氨基糖苷類經(jīng)腎臟排泄少，毒性反應(yīng)發(fā)生多；細胞外液容量較大，藥物消除相對較慢，半衰期延長；血漿蛋白與藥物結(jié)合能力較成人弱等特點，在用藥時，用藥量宜適當減少，避免應(yīng)用毒性明顯藥物(如氨基糖苷類),盡量避免肌注給藥。老年人血漿蛋白大多減少；腎功能生理性減退；藥物在肝臟代謝、解毒、消除功能降低；組織器官退化；防御免疫功能降低；肌肉萎縮，全身含水量減少等。,在選藥時，宜選用毒性低的殺菌劑，以β—內(nèi)酰胺類抗菌素為常選藥物，盡量避免使用毒性大的藥物。肝腎功能減退，藥物易積蓄，劑量宜用低治療量。藥物不良反應(yīng)多，應(yīng)嚴密觀察，最好進行血藥濃度監(jiān)測以調(diào)整劑量。孕婦血漿容積增大，藥物分布容積增大，給藥劑量宜略增。對某些藥物作用較敏感，如四環(huán)素等有致畸作用，妊娠早期不宜應(yīng)用。如紅霉素酯化物易致肝損害，氨基糖苷類可通過胎盤對胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，可致先天性耳聾，妊娠后期不宜應(yīng)用。乳婦在使用磺胺藥、氯霉素、紅霉素、喹諾酮類等應(yīng)暫停哺乳。,四、應(yīng)選用適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程,正確地給藥方案是合理用藥重要步驟。應(yīng)做到能用窄譜的不用廣譜;能用低級的不用高級的;一種抗菌素能奏效時就不同時使用兩種;對于輕度或中度感染應(yīng)以單一藥物治療;嚴重的多重感染可聯(lián)合用藥。不要錯誤認為廣譜的優(yōu)于窄譜的，使用抗菌素的種類越多越能有效地控制感染。給藥方法有口服、注射等途徑，一般認為口服吸收好的藥物，治療敏感的細菌感染，而多用于輕、中度感染;不易吸收藥物，用于消化道感染及腸道消毒；嚴重感染多采用靜脈給藥。,臨床上也可采取序貫治療法，即急性感染期先靜脈用藥，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后改口服用藥。抗菌素用藥劑量不宜過大或過小，過小起不了治療作用，反而促使細菌產(chǎn)生耐藥性，過大劑量易產(chǎn)生毒副作用。因此，用藥劑量和用藥時間要恰到好處，過與不及都不好。給藥次數(shù)，如青霉素類、頭孢菌素類和其他β—內(nèi)酰胺類，紅霉素、克林霉素等，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類，氨基糖苷類等可一日給藥一次。（重癥感染者例外）,聯(lián)合用藥的目的是提高療效、縮短病程、擴大抗菌范圍、減少毒副作用、延緩或防止耐藥性的產(chǎn)生。其用藥的指征：1、病因未明且病情險惡的嚴重感染（如敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎）；2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染或混合感染（如燒傷、產(chǎn)后感染）；3、長期用藥或單用一種藥物，細菌易產(chǎn)生抗藥性者（如慢性尿路感染）；4、肌體深部感染或抗菌藥物不易滲入部位的感染（如腦膜炎、骨髓炎）；5、慢性遷延性感染，病程較長，病灶難以消除，長期治療細菌可能產(chǎn)生耐藥者；6、為減少藥物不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥時可將各藥劑量適當減少。,,五、聯(lián)合用藥要有明確的指征,根據(jù)抗菌素對其微生物的作用方式將其分為四類：Ⅰ類—繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類等）；Ⅱ類—靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素、喹諾酮類等）；Ⅲ類—速效抑菌劑（氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等）；Ⅳ類—慢效抑菌劑（磺胺類、TMP等）。根據(jù)藥理學(xué)觀點，抗菌素的聯(lián)合應(yīng)用，可出現(xiàn)增強（效果大于它們單獨使用時的效果之和）、相加（聯(lián)合用藥效果等于單用兩種效果之和）、無關(guān)（聯(lián)用效果僅相當于其中一種具有較強作用藥物的效果）、拮抗（聯(lián)合用藥效果反而小于它們分別使用時的效果之和）四種現(xiàn)象。,在聯(lián)合用藥時必須首先建立在臨床醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)上，才能充分發(fā)揮其療效。一般認為：Ⅰ類和Ⅱ類合用可獲增強作用，如青霉素與氨基糖苷類合用；Ⅰ類和Ⅳ類合用，一般不發(fā)生拮抗，多呈現(xiàn)無關(guān)作用；Ⅱ類和Ⅳ類合用可獲增強或相加作用。如多粘菌素和磺胺藥物合用;Ⅲ類和Ⅳ類合用，呈現(xiàn)相加作用；Ⅰ類和Ⅲ類合用，發(fā)現(xiàn)拮抗作用;Ⅱ類和Ⅲ類合用，可獲增強和相加作用。一般說來，同類抗菌素不宜聯(lián)用，其因毒性反應(yīng)相似，聯(lián)用后毒性反應(yīng)增強。在聯(lián)合用藥時，一般以二聯(lián)為宜，千萬不能把聯(lián)用作為“萬能法寶”而盲目濫用。選擇藥物時必須是增強或相加作用而沒有拮抗作用。,無明確指征的預(yù)防用藥，不僅不會取得預(yù)期效果，還會引發(fā)抗菌素所致的多種嚴重不良反應(yīng)。如二重感染、腎功能受損，所以要嚴格限制預(yù)防性用藥。抗菌素預(yù)防應(yīng)用只限于已知有限或一旦感染后果不堪設(shè)想的情況，如內(nèi)科風(fēng)濕熱活動、感染性細菌性心內(nèi)膜炎，使用青霉素類藥物的預(yù)防。外科手術(shù)預(yù)防用藥，應(yīng)在手術(shù)開始前一小時給藥，主要用于手術(shù)時間長、組織損傷嚴重、具有污染性手術(shù)（如結(jié)腸、泌尿系手術(shù)等）。對于清潔無污染或輕度污染傷口，除非免疫功能低下、高齡外，一般不必預(yù)防性用藥。所以預(yù)防性用藥要有明確指征。,六、預(yù)防或局部應(yīng)用抗菌素要嚴加控制,局部應(yīng)用抗菌素一般不應(yīng)提倡，應(yīng)盡量避免，因局部用藥易產(chǎn)生耐藥性而影響全身療效。在臨床上局部用藥應(yīng)遵循：選擇不經(jīng)常或不作為全身使用的藥物（如多粘菌素、新霉素等）;外用不易致敏的藥物;對局部無刺激作用;結(jié)構(gòu)應(yīng)穩(wěn)定，如不受溫度變化、日光暴露的影響;抗菌活性不易為皮膚組織代謝產(chǎn)物所破壞;有較廣的抗菌譜，且對常見致病菌敏感等原則用藥。局部用藥范圍主要在眼、耳、鼻、臉和面部小面積的局部皮膚，采取短時間使用。應(yīng)根據(jù)感染性質(zhì)、部位、皮損的形態(tài)而選擇相應(yīng)劑型。,七、重視抗菌素不良反應(yīng)的防治,抗菌素是一把雙刃劍，它在殺滅細菌同時也可傷害病者本身，對人體產(chǎn)生大小不等的不良反應(yīng)，特別是使用不當更易發(fā)生。另外細菌耐藥性增加、因菌群失調(diào)引起的二重感染、毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)等問題，也不容忽視。在選用抗菌素時，即考慮對機體的有利方面，也要考慮對機體不利方面，加強不良反應(yīng)的防范。細菌對抗菌素產(chǎn)生了抵抗力，使其藥效降低或無效稱細菌耐藥性。它主要是由于細菌能制造出能滅活抗菌藥物的物質(zhì)，如各種滅活酶或改變本身的代謝規(guī)律使抗菌藥物無法將其它殺滅。二重感染指抗菌素治療一種感染時而誘發(fā)了另一種感染。其認為是發(fā)生于應(yīng)用抗菌素治療過程中，由于體內(nèi)敏感的細菌被殺滅，耐藥菌株得以繁殖引起。,最常見的是口腔和胃腸道的真菌感染。變態(tài)反應(yīng)最為常見或最為嚴重，為抗原和抗體相互作用而致。其發(fā)生與藥物劑量無關(guān)。最常見的表現(xiàn)為過敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）、溶血性貧血（Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)）、血清病反應(yīng)（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）、接觸性皮炎（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)），以及藥物熱。藥物熱的特點：1、應(yīng)用抗菌藥物后，感染得到控制，體溫下降后又再上升；2、原有感染所致發(fā)熱未被控制，應(yīng)用抗菌藥物后，體溫反而比未用前為高；3、發(fā)熱或熱度增高不能用原有感染解釋，而且也無繼發(fā)感染的證據(jù)。患者雖有高熱，但其一般情況良好；4、某些患者常伴有其他變態(tài)反應(yīng)，如皮疹、嗜酸性細胞增多癥；5、停用抗菌藥物后熱度迅速下降或消退。毒性反應(yīng)與藥物用量呈正相關(guān)，導(dǎo)致機體嚴重損害。如氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎臟損害;氯霉素引起再生障礙性貧血和灰嬰綜合征;大環(huán)內(nèi)酯類引起肝臟損害;喹諾酮類的嚴重胃腸道反應(yīng);青霉素腦病等。,抗菌素藥物不良反應(yīng)重在防治：1、嚴格掌握適應(yīng)征，提倡合理應(yīng)用，杜絕濫用；2、每個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉掌握藥物的特性及不良反應(yīng)，以及防治對策；3、對特殊人群如新生兒、老年人、孕婦、體弱及過敏體質(zhì)者，加強藥物選擇及用藥后監(jiān)測；4、注意給藥途徑及給藥濃度，尤其是注射藥物，避免各種體腔內(nèi)用藥；5、慎用損害重要臟器的藥物；6、用藥前了解既往用藥史，對過敏藥物禁用，需做試驗藥物一定做過敏試驗；7、注重藥物的配伍或藥物相互作用引起不良反應(yīng)；8、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)情況停藥、減量、改藥及針對搶救。,在臨床上對于使用抗菌素治療效果不佳的疾患，應(yīng)及時尋找根源，排查影響藥物療效因素，及時修定治療方案，使其藥到病除。影響抗菌素藥物療效的因素：1、診斷錯誤?？咕貎H適用于由細菌和部分其它微生物引起的炎癥，病毒感染非抗菌素適應(yīng)癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、流感等治療有害無益。在臨床工作中不要錯誤認為抗菌素可防治一切感染，如病毒或細菌都可引起感冒，病毒引起感冒是不需要用抗生素的，抗生素只對細菌性感冒有用，所以在診斷上要加以鑒別。臨床醫(yī)生還要注意不要認為一見到發(fā)熱病人就是用抗生素，因為很多發(fā)熱患者并非都是細菌引起的，其它原因引起發(fā)熱（如結(jié)締組織病、血液病、過敏性疾病、寄生蟲感染等）應(yīng)視為抗生素使用禁忌癥，用抗生素是無效的。,八、排除影響抗菌素藥物療效因素,2、細菌對選藥不敏感。如膽系感染使用氯霉素、多粘菌素等治療，療效不佳，是因為此類藥物在膽汁濃度低，不宜作膽系感染的首選藥物；紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，而選用苯唑西林藥物。3、給藥不當、劑量不足、配伍錯誤。如青霉素和慶大霉素在聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)分別肌注和靜滴，不易將兩者在同一輸液瓶中配伍，因青霉素中β—內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失去活性；氨基糖苷類藥物不能直接靜注；四環(huán)素與制酸藥如碳酸氫鈉合用，由于胃內(nèi)PH值增高，可使四環(huán)素類吸收減少，活性降低；大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)避免與β—內(nèi)酰胺類藥合用，也不宜與作用部位相近的氫霉素或林可霉素類合用，以免產(chǎn)生拮抗。,4、選藥不當。近年來有兩種錯誤的觀點，認為“新的抗菌素比老的好，貴的抗生素比便宜的好”，其實抗菌素的療效并不取決于藥物新老，價格貴賤。對于新藥要正確對待，不可盲目的迷信和濫用，因新藥未經(jīng)過長時間的臨床實踐、往往推廣使用一個相當長的時間內(nèi)才能逐步地認識其治療效果和不良反應(yīng)。不要認為新藥優(yōu)于老藥。價格高的藥物也不一定對各種疾病都有較好的療效，如不對癥，不僅沒有效果、浪費藥物、也可由于不良反應(yīng)給機體產(chǎn)生不必要的損害，所以不要認為價格貴的藥物比便宜的好。,5、致病菌耐藥。如葡萄球菌能產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G，而對青霉素G產(chǎn)生耐藥性，現(xiàn)統(tǒng)計對青霉素耐藥性多達80%以上，遇見耐藥情況應(yīng)更換藥物。6、化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理。如膿腫未及時切開，污染創(chuàng)面未徹底清創(chuàng)等。7、加雜感染未被發(fā)現(xiàn)和處理。如傷寒合并血吸蟲病時，只使用氯霉素治療傷寒，而未用吡喹酮藥物治療血吸蟲病。8、全身綜合性治療措施不力。如患者存在有失水、貧血、酸堿平衡失調(diào)、全身免疫功能差等情況，如與此有關(guān)，只要對這些原因予以調(diào)整和改善，療效就會提高。,病案討論,發(fā)熱—亞急性、細菌性心內(nèi)膜炎？ 男性，46歲，因發(fā)熱、咳嗽、氣短3月余于2012年6月11日入院。患者入院前3個月，感冒后咳嗽、心慌、氣短。T38-40℃，胸透“左側(cè)胸水”，治療上抽水5次，同時給予鏈霉素1.0g/a和雷米封300mg/d,2個月后病情好轉(zhuǎn)，胸水完全吸收，以后未按結(jié)核繼續(xù)治療。入院前1個月經(jīng)常低熱，服中藥無效。,既往1996年發(fā)現(xiàn)“心臟增大”，1999年診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，未治療。查體T37.4℃、P72次/分、BP90/60mmHg，慢性病容，頸無抵抗。心界向兩側(cè)擴大，HR124次/分，心律不齊，二尖辨區(qū)2/6收縮期吹風(fēng)樣和3/6舒張期隆隆樣雜音，兩肺底少許濕啰音，肝肋下4.5厘米，脾肋下3厘米。 室驗室：Hb.11.2g/L.WBC 11.4 109/L.血沉18毫米/h，尿內(nèi)有大量紅細胞，痰找抗酸桿菌一次（一）。心電圖示心房纖顫，左心室肥厚。入院后經(jīng)強心治療，心衰好轉(zhuǎn);5天后，診斷考慮亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，使用青霉素、慶大霉素治療3周，病情無好轉(zhuǎn)。住院一個月后出現(xiàn)尿頻、尿急以致尿失禁，并有頭痛，神志逐漸朦朧，時有譫語，頸有抵抗，眼底檢查不能除外脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。腦脊液，WBC.9x106/L,糖2mm01/L,蛋白0.4g/L,氯化物84mg01/L,即給予異煙肼600mg/d,利福平600mg/d,對氨水楊敏納12g/d靜滴，同時給予皮質(zhì)激素和甘露醇治療，病情一度好轉(zhuǎn)，2周后出現(xiàn)黃疸，病情逐日惡化，于2012年8月23日死亡,討論： 診斷為何疾病、診斷依據(jù) 誤診原因分析 亞急性的藥性心內(nèi)膜炎與本病鑒別 死亡原因分析,謝謝！,